Spett.le Consiglio Direttivo A.V.C.P.C ROZZANO Viale Liguria 1 Rozzano Modulo di iscrizione come volontario all Associazione Volontari Civici di Protezione Civile di Rozzano Il sottoscritto nato a (...) il..residente a (.) in Via CHIEDE ai sensi dell art. 4 dello Statuto e dell art. 6 del Regolamento, di essere ammesso in qualità di socio all Associazione Volontari Civici di Protezione Civile di Rozzano Bonus DICHIARA di essere disponibile a svolgere compiti operativi; di non essere disponibile a svolgere compiti operativi; - di aver letto lo Statuto e il Regolamento e di impegnarsi a rispettare le norme in essi contenute; - di non praticare nessuna forma di razzismo e intolleranza; - di mantenere un comportamento di amicizia e di altruismo verso il prossimo; - di aiutare quanti richiedano assistenza; - di non coinvolgere l Associazione in problemi o interessi personali; - in caso di smarrimento del tesserino di riconoscimento di impegnarsi a farne denuncia scritta alle autorità competenti; - di svolgere attività in modo spontaneo, gratuito e senza alcuna costrizione; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; - di essere consapevole che il tesserino di riconoscimento e qualsiasi materiale in dotazione resterà di esclusiva proprietà dell Associazione, la quale potrà rientrarne in possesso in caso di dimissioni o espulsione; Da allegare alla presente richiesta: o 1 copia di un documento di identità valido o 1 copia del codice fiscale o tessera sanitaria o 1 foto formato tessera a colori Consapevole che l articolo 75 del DPR n. 445 del 28/12/2000, punisce la non veridicità delle dichiarazioni rese con la decadenza dai benefici goduti e che in base all articolo 76 del medesimo decreto le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Letto, approvato, sottoscritto In fede Rozzano, il 1
Parte riservata alla segreteria Il Consiglio Direttivo, vista la domanda di iscrizione di cui sopra, esprime parere : FAVOREVOLE CONTRARIO all ammissione dello stesso all Associazione quale socio effettivo alle condizioni di cui lo stesso si è impegnato. Rozzano lì 2
SCHEDA SOCIO Cognome Nome Nato il a ( ) Residente in Via Comune ( ) Cittadinanza Titolo di studio Professione Patente (categoria) Tel Fax Cell E-mail Codice Fiscale Carta d identità n SEZIONE DEDICATA A COLORO CHE HANNO DICHIATO DI ESSERE DISPONIBILI A SVOLGERE COMPITI OPERATIVI Abilitazioni operative in possesso Corso base volontario Protezione Civile Radioamatore SI NO licenza Soccorritore corso 40 ore altro Sommozzatore Paracadutista Altro nessuna Per quale motivo vuoi diventare volontario di Protezione Civile? Quanto tempo sei disposto a dedicare alle attività organizzate dall Associazione? un giorno alla settimana più di un giorno alla settimana Quale attività in particolare ti piacerebbe svolgere all interno dell Organizzazione? SEZIONE DEDICATA A COLORO CHE HANNO DICHIATO DI SVOLGERE COMPITI OPERATIVI Il sottoscritto. è consapevole che qualora venga accettata la domanda di iscrizione all Associazione, riceverà in comodato d uso i dispositivi di protezione individuale e il materiale necessario per svolgere attività di Protezione Civile. Tra i dispositivi di sicurezza individuali, alcuni necessitano dell indicazione della taglia: Taglia Giacca S - M - L - XL - XXL Taglia Pantalone S - M - L - XL - XXL Misura scarpe. In fede 3
Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 Il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 La informiamo che, da oggi, i Suoi dati verranno utilizzati per la partecipazione a questa Organizzazione di volontariato nelle attività di previsione, prevenzione, nelle esercitazioni, per il soccorso alla popolazione e per il superamento delle emergenze, ai soli fini di Protezione Civile. Le modalità del trattamento saranno cartacee e informatizzate. Il conferimento dei dati è richiesto esclusivamente per poter perfezionare la sua iscrizione a questa Organizzazione. In mancanza, la sua richiesta di adesione non potrà essere accolta. I suoi dati potranno essere comunicati agli Enti istituzionalmente competenti per la protezione civile (i Comuni, le Province, il Dipartimento della Protezione civile, le Prefetture), e alla Regione Lombardia, anche per l iscrizione nell albo regionale del volontariato di protezione civile di cui alla legge regionale n. 16/2004. I suoi dati potranno essere diffusi attraverso il database regionale del volontariato di protezione civile e, in caso di operatività nell ambito della colonna mobile regionale / provinciale, anche mediante esposizione del tesserino di identificazione personale che le sarà assegnato dalla Regione. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Codice della privacy. In particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Il Titolare del trattamento dei dati è l Organizzazione Associazione Volontari Civici di Protezione Civile di Rozzano nella persona del Legale Rappresentante pro-tempore, con sede legale in Viale Liguria, 1 20080 Rozzano ******************************************************************************** Il/La sottoscritto/a... AUTORIZZA il trattamento dei dati personali, ai sensi dell articolo 23 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), come da informativa sopra riportata. (luogo).. (data).. Firma... 4
Autorizzazione alla pubblicazione di immagini e foto Il/La sottoscritto/a. AUTORIZZA a norma dell art. 13 D.lgs. n. 196/2003 e del D.M. 7.12.2006 n. 305 la pubblicazione di foto e filmati in cui compare la sua immagine sul Sito Web e in altre pubblicazioni dell Associazione. (luogo)..... (data).. Firma... N.B. Si ricorda che foto e filmati saranno utilizzati esclusivamente per scopi e finalità proprie dell Associazione Volontari Civici di Protezione Civile di Rozzano Onlus, volte a dare visibilità all Associazione 5