Allegat 2 Dmanda per la partecipazine al band per l assegnazine in cncessine decennale di n 12 psteggi nel mercat di Pracchia nei girni di givedì e nel mercat staginale di Sammmmè nei girni di givedì e dmenica dal 1 giugn al 30 settembre previsti dal pian del Cmmerci Bll da 16,00 Al Cmune di Pistia U.O. Svilupp Ecnmic Piazza del Dum, 1 51100 PISTOIA (PT) Cgnme Nme data di nascita../../.. Lug di nascita (prv ) residente in via n. Cmune di prv c.f cittadinanza... Permess di sggirn n del / / valid fin al /../ Sess M. ı F. ı titlare dell impresa individuale. cn sede legale in via nc. Cmune di prv Cdice fiscale/partita I.V.A. Matricla INPS. Sede INPS Cdice Ditta INAIL.* Sede INAIL. Altr Num. dipendenti e/ cllabratri familiari Recapit telefnic Fax n.. Indirizz e-mail. PEC ppure: legale rappresentante della scietà cn sede legale in via nc... Cmune di prv.. Cdice fiscale/partita I.V.A. Matricla INPS.Sede INPS. Cdice Ditta INAIL. Sede INAIL.. 1
Altr Num. dipendenti e/ cllabratri familiari Recapit telefnic Fax n.. Indirizz e-mail PEC CHIEDE che gli/le venga assegnat in cncessine decennale n : 1 psteggi 2 psteggi nel: MERCATO DI PRACCHIA NEL GIORNO DI GIOVEDI MERCATO STAGIONALE DI SAMMOMME NEI GIORNI DI GIOVEDI E DOMENICA DAL 1 GIUGNO AL 30 SETTEMBRE per la seguente categria (indicarne sl una): SETTORE ALIMENTARE SETTORE NON ALIMENTARE RISERVATO AI PRODUTTORI AGRICOLI RISERVATO AI PORTATORI DI HANDICAP CHIEDE, INOLTRE che gli/le venga rilasciata l autrizzazine/cncessine di cui alla L.R. 28/2005 e successive mdificazini; Il sttscritt essend cnsapevle che le dichiarazini false, le falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine delle sanzini penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445/2000 nnché la prnuncia di decadenza della cncessine rilasciata sulla base della dichiarazine nn veritiera, dichiara di rispettare quant previst al punt 7 del presente band e relativ all impegn, da parte di tutte le tiplgie degli peratri, a nn cambiare i generi venduti e a nn cedere l attività almen per un ann; (per il settre alimentare e nn alimentare) di prre in vendita i seguenti articli (specificare quali, cmpilazine bbligatria): 2
... (per il settre alimentare) di rispettare le nrme previste dall Ordinanza del Minister della Salute 03.04.2002, che disciplina i requisiti igienic-sanitari per il cmmerci dei prdtti alimentari sulle aree pubbliche. - sezine cmmercianti su aree pubbliche di essere in pssess dell autrizzazine n. del rilasciata dal cmune di.. ; di essere iscritt al Registr delle Imprese della C.C.I.A.A. di. al n. in data (indicare girn/mese/ann)....; di essere in pssess dei requisiti mrali ai sensi dell art. 13 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazine dvrà essere fatta anche da eventuali altri sggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 cmpiland l allegat 4) sl per settre alimentare: di essere in pssess di autrizzazine sanitaria n. rilasciata dal Cmune di in data.; ppure di essere in pssess di cmunicazine ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/2004 presentata al Cmune di.. in data.; di essere in pssess dei requisiti prfessinali ai sensi dell art. 14 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazine dvrà essere fatta anche da eventuali altri sggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. n 252/1998 cmpiland l allegat 5, per le ditte individuali tali requisiti devn essere psseduti dal titlare); ppure che i requisiti prfessinali di cui all art. 14 della L.R.T. 28/2005 sn psseduti dal Sig..che presenta appsita dichiarazine di cui all allegat 5 (per le scietà) sl per sggetti prtatri di handicap: di essere prtatre di handicap accertat ai sensi della L. 104/92 da appsita Cmmissine n della A.S.L. n.. di 3
- sggetti iscritti al Registr Imprese di essere iscritt al Registr delle Imprese della C.C.I.A.A. di al n. in data (indicare girn/mese/ann)....; di essere in pssess dei requisiti mrali ai sensi dell art. 13 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazine dvrà essere fatta anche da eventuali altri sggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 cmpiland l allegat 4) sl per settre alimentare: di essere in pssess di autrizzazine sanitaria n. rilasciata dal Cmune di in data.; ppure di essere in pssess di cmunicazine ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/2004 presentata al Cmune di.. in data.; di essere in pssess dei requisiti prfessinali ai sensi dell art. 14 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazine dvrà essere fatta anche da eventuali altri sggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 cmpiland l allegat 5, per le ditte individuali tali requisiti devn essere psseduti dal titlare); ppure che i requisiti prfessinali di cui all art. 14 della L.R.T. 28/2005 sn psseduti dal Sig..che presenta appsita dichiarazine di cui all allegat 5 (per le scietà). sl per sggetti prtatri di handicap: di essere prtatre di handicap accertat ai sensi della L. 104/92 da appsita Cmmissine n della A.S.L. n.. di di rispettare le nrme previste dall Ordinanza del Minister della Salute 03.04.2002, che disciplina i requisiti igienic-sanitari per il cmmerci dei prdtti alimentari sulle aree pubbliche; di essere iscritt al Registr delle Imprese della C.C.I.A.A. di. al n. in data (indicare girn/mese/ann)....; di essere in pssess dei requisiti di cui all art. 4 cmma 6 del D.L.v 228/2201; di essere in pssess di autrizzazine sanitaria n. rilasciata dal Cmune di in data.; sl per gli imprenditri agricli: di essere iscritt al registr degli imprenditri agricli (IAP); 4
di essere givane imprenditre agricl (in pssess dei requisiti ai sensi della L.R. 27/1933 Agevlazini per la creazine di nuve imprese e sstegn all imprenditria givanile ) Allegati bbligatri: - cpia del dcument d identità valid (del titlare di tutti clr che hann la rappresentanza legale, se trattasi di scietà); - cpia del permess della carta di sggirn nn scaduti cpia del permess di sggirn scadut crredat da cpia della dcumentazine relativa alla richiesta di rinnv (per i cittadini extracmunitari); - prcura rilasciata per la sttscrizine digitale della presente istanza (da allegare sl in cas di sttscrizine digitale della dmanda da parte di sggett divers dal titlare). Firma 5
TRATTAMENTO DATI PERSONALI Infrmativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugn 2003, n. 196 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali La infrmiam che: i dati da Lei frniti sarann trattati dal Cmune di Pistia, esclusivamente per le finalità previste dal presente Avvis Pubblic; il trattament dei dati sarà effettuat cn mdalità infrmatizzate e manuali; il cnferiment dei dati è bbligatri e l eventuale rifiut di frnire i dati richiesti ptrebbe cmprtare l esclusine dalle dmanda dalla selezine; i dati ptrann essere diffusi sul sit internet dell Amministrazine cmunale per ragini di pubblicità circa gli esiti finali delle prcedure di selezine; tali dati ptrann inltre essere cmunicati ad gni sggett che abbia interesse e che ne faccia richiesta ai sensi della legge n. 241/90 e s.m.i; il titlare del trattament è il Cmune di Pistia al quale è presentata richiesta di partecipazine; il respnsabile del trattament è la Dtt.ssa Chiara Piertti, dirigente del Servizi Svilupp Ecnmic e Plitiche Sciali; in gni mment l'interessat ptrà esercitare i sui diritti nei cnfrnti del titlare del trattament, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003., lì Firma (per presa visine) Dichiarazine di cnsens ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugn 2003, n. 196 l sttscritt acquisite le infrmazini frnite dal titlare del trattament ai sensi dell'articl 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il su cnsens al trattament e alla diffusine dei dati persnali per le finalità e nell ambit indicati nella suddetta infrmativa, lì Firma (per accettazine) 6