Regione Emilia Romagna AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA Policlinico S. Orsola-Malpighi DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO, TECNICO E RIABILITATIVO Centro Studi EBN Area Governo Clinico Evidence Based Phisyotherapy La presa in carico del paziente con frattura di femore e/o protesi d anca. Ricercatore EBN Simona Brini Gruppo di lavoro Laura Balbi Moreno Balboni Brunella Brighi Franca Capatti Carlo Capponcelli Manuela Mezzetti Laura Montali Cinzia Russillo 2007
La presa in carico del paziente con frattura di femore e/o protesi d anca ** Brini S.; * Balbi L.; * Balboni M.; * Brighi B.; * Capatti F.; * Capponcelli C.; * Mezzetti M.; * Montali L.; * Russillo C. ** Fisioterapista-Ricercatore EBN, * Fisioterapista Introduzione Il programma riabilitativo coinvolge il paziente dall immediato postoperatorio alla dimissione. A questo proposito la letteratura raccomanda che la presa in carico avvenga il più precocemente possibile, entro 24 48 ore dal giorno dell intervento 1 2 che è definito giorno 0. E dimostrato che una precoce valutazione da parte del Team interprofessionale, di cui il fisioterapista è parte integrante, consente la formulazione di una baseline del progetto preliminare di riabilitazione e di facilitare la riabilitazione e la dimissione del paziente 3 4 5. (SIGN - Livello di evidenza 2+) Elementi predittivi dell esito della riabilitazione sono lo stato mentale, la mobilità e la funzionalità del paziente prima dell infortunio che possono essere utilizzati come parametri per valutare il tipo di programma riabilitativo da impostare e individuare le potenzialità da sfruttare 6 7 8 9. (SIGN - Livello di evidenza 2++) Attualmente non è stata ancora identificata una scala di valutazione da utilizzare durante la degenza postoperatoria ma l Index of Independence in Activities of Daily Living di Katz (Index of ADL o Katz Index) 10 fornisce uno strumento di misura dell indipendenza funzionale nelle attività di base della vita quotidiana ideato per valutare la prognosi e l efficacia del trattamento nei soggetti anziani e nei malati cronici (in origine quelli affetti da stroke, frattura femore o artrite reumatoide) ospedalizzati e ambulatoriali. L indice di Katz valuta la capacità di compiere sei attività, che consentono il soddisfacimento di bisogni fisiologici e di sicurezza fondamentali per la persona e la cui compromissione determina uno stato di dipendenza funzionale. Il risultato ha valore predittivo per l ospedalizzazione, la durata della degenza ospedaliera, la necessità di assistenza domiciliare, di ammissione in RSA e la mortalità. 1 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN-2002 n 56): Prevention and Management of hip fracture in older People. A national clinical guideline. 2 Best Practice Evidence Based Guideline. (2003) Acute management and immediate Rehabilitation after Hip Fracture amongst people aged 65 years and over. New Zealand Guidelines Group. 3 Parker MJ, Pryor GA, Myles JW. (1991): Early discharge after hip fracture. Prospective 3-year study of 645 patients. Acta Orthop Scand; 62: 563-6 4 O'Cathain A. (1994): Evaluation of a Hospital at Home scheme for the early discharge of patients with fractured neck of femur. J Pub Health Med; 16: 205-10 5 Scottish Intercollegiate Guideline Network. (SIGN-2002 n 56): Op.Cit. Section 9: Rehabilitation and discharge 6 Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993): Identifying elderly patients for early discharge after hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 48: 187-95 7 Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. (1997): Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patients on a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc; 45: 35-42 8 Pryor GA, Williams DR. (1989): Rehabilitation after hip fractures. Home and hospital management compared. J Bone Joint Surg Br; 71: 471-4 9 Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. (1999): Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil; 80: 432-6. 10 Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. (1963): Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA; 185:914-919
Il programma riabilitativo, rivolto al paziente operato per frattura di femore, deve svilupparsi tenendo in debito conto la molteplicità di problemi che spesso contraddistinguono la persona anziana che subisce questo tipo di trauma. Inizialmente l enfasi maggiore va posta sul ripristino della deambulazione e dell attività della vita quotidiana (ADL) come ad esempio i trasferimenti, la possibilità di vestirsi e di occuparsi della propria igiene personale. L equilibrio e le abilità deambulatorie sono elementi predittivi per la valutazione dell indipendenza funzionale alla quale il programma riabilitativo tende 11 12. (SIGN - Livello d evidenza 2++). L obiettivo è quello di permettere al paziente il rientro al proprio domicilio nelle migliori condizioni di sicurezza e d indipendenza compatibilmente con le limitazioni temporanee legate al tipo d intervento chirurgico subito, alle indicazioni di carico e all utilizzo d ausili. Il programma riabilitativo che preveda esercizi che aumentano la resistenza fisica ed amplificano la funzionalità è sufficientemente efficace per migliorare la forma fisica e le prestazioni dell anziano che ha subito la frattura del femore. Inoltre un addestramento con queste caratteristiche permette di prevenire ulteriori cadute e relative conseguenze negative 13. La precocità dell intervento riabilitativo, trova indicazione 14 per contrastare i rischi correlati all intervento chirurgico e all immobilizzazione di pazienti anziani, come le piaghe da decubito e la Trombosi Venosa Profonda 15, ed inoltre per contenere le complicazioni polmonari 16. In questa fase è importante considerare tutti quegli elementi preesistenti che possono influenzare lo sviluppo e l esito del programma riabilitativo 17 come ad esempio le patologie concomitanti, i deficit della deambulazione e dell equilibrio, le diminuite capacità visive e motorie, il deterioramento cognitivo 18. Va sottolineato che le capacità cognitive e collaborative del paziente possono influire in modo determinate sul programma riabilitativo 19. A questi elementi se ne aggiungono altri che sono legati alla fase postchirurgica e sono le condizioni di salute generali, il tipo di frattura subita e conseguentemente il tipo di intervento a cui a stato sottoposto. La collaborazione tra tutti i membri del team mulidisciplinare è un valido aiuto sia per la gestione clinica del paziente anziano, che per una facilitazione del processo riabilitativo. L unione di intenti tende ad ottenere una precoce indipendenza funzionale, la riduzione dell allettamento, la formulazione di un intervento personalizzato e una riduzione di future ospedalizzazioni, 20 21 22 23 24 25 26 considerando anche la possibilità di organizzare un adeguata assistenza domiciliare 11 Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993): Identifying elderly patients for early discharge after hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 48: 187-95. 12 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998): Mobility after hip fracture predicts health outcomes. J Am Geriatr Soc; 46: 169-73 13 Hauer K, Rost B, Rutschle K et al. (2001): Exercise training for rehabilitation and secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. J Am Geriatric Soc; 49: 10-20 14 Scottish Intercollegiate Guideline Network. (SIGN-2002 n 56): Op.Cit. Section 8 Early postoperative management. 8.4 Early mobilisation 24 15 Antonelli Incalzi R, Gemma A, Capparella O, Terranova L, Sanguinetti C, Carbonin PU. (1993): Post-operative electrolyte imbalance: its incidence and prognostic implications for elderly orthopaedic patients. Age Ageing; 22: 325-31 16 McKenzie PJ. In: Loach AB (Editor). Orthopaedic Anaesthesia. London: Edward Arnold, 1994: 159-67. 17 Scottish Intercollegiate Guideline Network. (SIGN-2002 n 56): Op.Cit. Section 9.1 Early assessment 18 Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 432-6. 19 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998): Mobility after hip fracture predicts health outcomes. J Am Geriatr Soc; 46: 169-73. 20 Cameron ID, Lyle DM, Quine S. (1993): Accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture: a randomised controlled trial. Disabil Rehabil; 15: 29-34 21 Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. (1994): The costs and effects of early discharge in the management of fractured hip. Age and Ageing; 23: 190-4. 22 Tierney AJ, Vallis J. (1999): Multidisciplinary teamworking in the care of elderly patients with hip fracture. J Interprofessional Care; 13: 41-52
Per il fisioterapista la collaborazione con il Team interprofessionale è importante per determinare quanto sia il carico corporeo che può sopportare l arto operato e per effettuare una scelta più mirata dell ausilio appropriato per la deambulazione. I pazienti che prolungano la loro ospedalizzazione presso le unità geriatriche possono continuare l iter riabilitativo al fine di ottimizzare le loro performance in tempi che sono più consoni alla complessità di questo tipo di paziente 27. Obiettivi della riabilitazione sono quelli di contrastare tutti i rischi legati all allettamento; mirare ad una rapida verticalizzazione e al recupero dell autonomia nei passaggi posturali rispettando una logica successione. Attraverso la mobilizzazione ed esercizi semplici e mirati si deve tendere a mantenere e ripristinare l articolarità e il trofismo preesistente. Gli spostamenti e la deambulazione devono avvenire in sicurezza e con gli ausili adeguati. Il tutto deve essere finalizzato a ripristinare al più presto le ADL del paziente 23 Hempsall VJ, Robertson DR, Campbell MJ, Briggs RS. (1990): Orthopaedic geriatric care: is it effective? A prospective population-based comparison of outcome in fractured neck of femur. J R Coll Physicians Lond; 24: 47-50. 24 Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. (1988): Prospective randomised study of an orthopaedic geriatric inpatient service. BMJ; 297: 1116-8 25 Galvard H, Samuelsson SM. (1995): Orthopaedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective, randomised, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging; 7: 11-6. 26 Currie CT. Resource implication of a pilot scheme of early supported discharge for elderly trauma patients. Final Report to the Health Services and Public Health Research Committee, SOHHD 1994. 27 Klaus Hauer, Norbert Specht, Matthias Schuler, Peter Bartsch, Peter Oster. (2002): Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. British Geriatrics Society. 31: 49-57
POPOLAZIONE PERIODO DI TRATTAMENTO DURATA MEDIA DELLA SESSIONE FREQUENZA DELLE SESSIONI SCALA DI VALUTAZIONE UTILIZZATA Pianificazione dell intervento riabilitativo fisioterapico Paziente anziano che abbia subito un intervento chirurgico a seguito della frattura del femore Dall immediato postoperatorio alla dimissione 30 minuti Una o due sessioni al giorno Sei giorni la settimana Katz Index (o Index of ADL - Index of Independence in Activities of Daily Living di Katz) 28 INDICATORI - DI PROCESSO: adesione ai profilo di intervento (in tutte le sue parti)>80% - DI ESITO: miglioramento significativa del grado di indipendenza raggiunta dal paziente nello spostamento dal letto e dalla sedia (con o senza strumenti di sostegno) come indicato dall item del Katz Index 28 Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. (1963): Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA; 185:914-919
1 GIORNO - Apertura della cartella riabilitativa - Presa in carico valutativa (raccolta dati dalla cartella clinica; valutazione del paziente) - Presa in carico riabilitativa: impostazione del programma di trattamento; cura della postura al letto; mobilizzazione passiva, attiva assistita; postura seduta a letto 2 GIORNO E GIORNI SUCCESSIVI - Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non permettano il proseguimento graduale del programma pianificato) - Attività riabilitative per ripristinare 29,30 la deambulazione, e le l attività della vita quotidiana (ADL), relative a resistenza fisica, trofismo muscolare 31, verticalizzazione, recupero dell autonomia nei passaggi posturali DIMISSIONE - Valutazione dei risultati finali - Verifica degli obiettivi raggiunti - Chiusura cartella riabilitativa 29 Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993). Op.Cit. 30 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998).Op.Cit 31 Hauer K, Rost B, Rutschle K et al. (2001). Op.Cit
Bibliografia 1. Antonelli Incalzi R, Gemma A, Capparella O, Terranova L, Sanguinetti C, Carbonin PU. (1993): Post-operative electrolyte imbalance: its incidence and prognostic implications for elderly orthopaedic patients. Age Ageing; 22: 325-31 2. Best Practice Evidence Based Guideline. 2003 Acute management and immediate Rehabilitation after Hip Fracture amongst people aged 65 years and over. New Zealand Guidelines Group. 3. Cameron ID, Lyle DM, Quine S. (1993): Accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture: a randomised controlled trial. Disabil Rehabil; 15: 29-34 4. Currie CT. Resource implication of a pilot scheme of early supported discharge for elderly trauma patients. Final Report to the Health Services and Public Health Research Committee, SOHHD 1994. 5. Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. (1993): Identifying elderly patients for early discharge after hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 48: 187-95 6. Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. (1994): The costs and effects of early discharge in the management of fractured hip. Age and Ageing; 23: 190-4. 7. Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al. (1998): Mobility after hip fracture predicts health outcomes. J Am Geriatr Soc; 46: 169-73 8. Galvard H, Samuelsson SM. (1995): Orthopaedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective, randomised, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging; 7: 11-6. 9. Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. (1988): Prospective randomised study of an orthopaedic geriatric inpatient service. BMJ; 297: 1116-8 10. Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. (1997): Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patients on a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc; 45: 35-42 11. Hauer K, Rost B, Rutschle K et al. (2001): Exercise training for rehabilitation and secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. J Am Geriatric Soc; 49: 10-20 12. Hempsall VJ, Robertson DR, Campbell MJ, Briggs RS. (1990): Orthopaedic geriatric care: is it effective? A prospective population-based comparison of outcome in fractured neck of femur. J R Coll Physicians Lond; 24: 47-50. 13. Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. (1999): Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil; 80: 432-6. 14. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. (1963): Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA; 185:914-919 15. Klaus Hauer, Norbert Specht, Matthias Schuler, Peter Bartsch, Peter Oster. (2002): Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. British Geriatrics Society. 31: 49-57 16. McKenzie PJ. In: Loach AB (Editor). Orthopaedic Anaesthesia. London: Edward Arnold, 1994: 159-67. 17. O'Cathain A. (1994): Evaluation of a Hospital at Home scheme for the early discharge of patients with fractured neck of femur. J Pub Health Med; 16: 205-10 18. Parker MJ, Pryor GA, Myles JW. (1991): Early discharge after hip fracture. Prospective 3-year study of 645 patients. Acta Orthop Scand; 62: 563-6 19. Pryor GA, Williams DR. (1989): Rehabilitation after hip fractures. Home and hospital management compared. J Bone Joint Surg Br; 71: 471-4 20. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN-2002 n 56): Prevention and Management of hip fracture in older People. A national clinical guideline. 21. Tierney AJ, Vallis J. (1999): Multidisciplinary teamworking in the care of elderly patients with hip fracture. J Interprofessional Care; 13: 41-52