Informazioni per il partecipante

Documenti analoghi
Studio su TC a basso dosaggio e bio-marcatori per lo sviluppo di un programma integrato di screening del tumore polmonare in soggetti ad alto rischio

Informazioni per il partecipante

COMITATO ETICO PROVINCIALE DI BRESCIA ISTRUZIONI PER LA REDAZIONE DEI CONSENSI E DELLE INFORMATIVE OLTRE ALLE INDICAZIONI CONTENUTE NELLE GCP

e p.c. Al Coordinamento Presidi Ospedalieri Ufficio Sperimentazioni Il sottoscritto Responsabile della Struttura

CONTENUTO DELLE INFORMAZIONI AI SOGGETTI ai sensi del D.M. 21 dicembre 2007 (G.U. n. 53 del 3 marzo 2008)

Che cosa si propone lo studio

SOMMARIO DOCUMENTI CAP 1 CAP 2 CAP 3. Consenso informato Studio Principale 5 Consenso informato Sottostudio 18

FOGLIO INFORMATIVO E DICHIARAZIONE DI CONSENSO per un paziente adulto capace di dare personalmente il consenso

Informazione per il paziente. Raccolta di dati clinici di pazienti con tumore cerebrale per il gruppo cooperativo svizzero per lo studio del glioma

QUANDO PRESCIVERE IL PSA E QUANDO FERMARSI? ESTRATTO DAL DECALOGO DEL PSA AssUAM Dott.T.Pierangeli

MODULO DI CONSENSO INFORMATO ARMONIZZATO PER LE FORME AUTOSOMICHE DOMINANTI DI MALATTIA DI ALZHEIMER

MATERIALE INFORMATIVO

Istituto Scientifico di Pavia Sede di Via Salvatore Maugeri 10. La MAMMOGRAFIA

LA RETE TERRITORIALE: INNOVAZIONE NELL ASSISTENZA AI PAZIENTI CON PATOLOGIE RESPIRATORIE E NELLA PRESA IN CARICO DEGLI STESSI

MODULO DI CONSENSO INFORMATO ARMONIZZATO PER LE FORME AUTOSOMICHE DOMINANTI DI DEGENERAZIONE LOBARE FRONTOTEMPORALE

INFORMATIVA PER IL PARTECIPANTE

INFORMATIVA PER IL PAZIENTE

CHI PUO PARTECIPARE A QUESTO STUDIO?

MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER IL PAZIENTE

INFORMAZIONE SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEL FORNITORE AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 196/2003 E DELL ART. 13 REG.

E1. STUDIO OSSERVAZIONALE NON FARMACOLOGICO - PROFIT Comitato Etico per la Ricerca Biomedica delle Province di Chieti e di Pescara

CONSENSO INFORMATO. Rev Decreto 2 novembre 2015 n 69

II. Altre categorie di dati raccolti nel corso di eventi, convegni e attivtà dell associazione sono: immagini, foto e video.

NOTA INFORMATIVA E MODULO DI CONSENSO DEL PARTECIPANTE

Informativa sul trattamento dei dati personali dei Clienti

INDICAZIONI CENTRO SPECIFICHE relative al CONSENSO INFORMATO in STUDI CLINICI

10026 SANTENA (TO) Tel Informativa sul trattamento dei dati personali

Foglio di Informazioni per il Paziente e Richiesta di Consenso Informato

PRIMA DELL INCIDENTE:

ALLO IEO UN NUOVO PIANO D AZIONE CONTRO IL TUMORE DEL POLMONE

1. Finalità e base giuridica del trattamento

CHE COSA SI PROPONE L INDAGINE

Informativa sul trattamento dei dati personali dei Clienti

Good Clinical Practice (ICH- GCP): principi generali. Alessandra Foietta GMO Training & Compliance Manager Negrar 21 Ottobre 2016

Dichiaro di aver preso visione dell informativa privacy riportata e accettare i trattamenti per la finalità di marketing come riportate.

INFORMATIVA PARTECIPAZIONE EVENTI

Le malattie ostruttive delle vie aeree

NOTIZIE DALLA RETE ONCOLOGICA PER I MMG

Le Misure di Associazione Esercizio 3. Paolo Villari

Fattori clinici e parametri funzionali associati allo status di frequente riacutizzatore nei pazienti con BPCO di grado severo

IMAGING POLMONARE Prof. Mario Maffessanti. Radiogramma Standard: anatomia, semeiotica, indicazioni e limiti

B1. SPERIMENTAZIONE CLINICA NON FARMACOLOGICA - PROFIT Comitato Etico per la Ricerca Biomedica delle Province di Chieti e di Pescara

Dott. Francesco CONI. Responsabile servizio di Broncoscopia. S.C. Pneumologia

Fondazione per la Qualità di Vita

Bando Brains to South - Capitale Umano ad Alta Qualificazione 2018 Modello Anagrafica

INFORMATIVA PRIVACY In base al Regolamento Europeo 679/2016 Artt 13-14

Il Titolare del trattamento dei dati personali raccolti è OFNetwork srl agli indirizzi sottoriportati.

Prima Giornata Nazionale sulla Macrodattilia. La ricerca clinica e le malattie rare

I Dati Personali da Lei messi a disposizione della FONDAZIONE ADASTRA potranno essere utilizzati per le seguenti finalità:

1. Finalità e base giuridica del trattamento

B1. SPERIMENTAZIONE CLINICA NON FARMACOLOGICA - PROFIT Comitato Etico per la Ricerca Biomedica delle Province di Chieti e di Pescara

Comitato Etico per la Ricerca Biomedica delle Province di Chieti e di Pescara

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

FOGLIO INFORMATIVO E MODULO DI CONSENSO INFORMATO ALLA PARTECIPAZIONE AL PROGETTO DI RICERCA SOGGETTI MINORI RAPPRESENTATI DA TERZI

STILI DI VITA: MODERNA STRATEGIA DI PREVENZOINE E TERAPIA DELLA BPCO 7 MAGGIO 2016 HOTEL FLORA FRASCATI (RM)

IL CENTRO REGIONALE AMIANTO ACCERTAMENTI SANITARI

SCHEDA INFORMATIVA PER IL/LA PAZIENTE RICERCA di tipo GENETICO. Approvata dalla Società Oftalmologica Italiana

Informativa sul trattamento dei dati personali

Valle d Aosta: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

evento, nonché per finalità a queste strettamente connesse, collegate, derivate e strumentali, ai sensi dell art. 6.1 lett.

DENUNCIA DI SINISTRO TUTELA LEGALE

DOMANDA DI ACCESSO AI SERVIZI DI PRE-INCUBAZIONE

Privacy Policy. 2. Categorie di dati personali trattate da Henkel Henkel potrà trattare le seguenti categorie di dati personali degli Utenti:

INFORMATIVA E MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER I CANDIDATI

Attività, servizi e/o prestazioni previste dalla richiesta di adesione o dal contratto stipulato con Confcommercio Ascom Imola

Informativa Privacy Saint-Gobain Pam Italia S.p.A. per il sito

Trentino Alto Adige: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

George J. Chang, MD, MS, FACS, FASCRS

INFORMATIVA FORNITORI

INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) n. 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27 APRILE 2016

MODULO DI PRESENTAZIONE DEL PROGETTO

Informativa ai sensi del Regolamento UE 2016/679

Informazione e dichiarazione di consenso per i partecipanti allo Studio svizzero di coorte HIV. Riassunto

Basilicata: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

L ambulatorio per gli ex esposti ad amianto. Dott.ssa Patrizia Perticaroli Dirigente Medico ASUR AV 2 Senigallia - SPSAL

PROGETTO DI SCREENING PER LA PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Marche: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

Lombardia: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

MODULO DI RICHIESTA DI ADESIONE

Casa della Salute di San Secondo

Friuli Venezia Giulia: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

INFORMATIVA ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679

Liguria: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

La sua privacy è importante per noi.

ESAMI DI CITOGENETICA ISTRUZIONI OPERATIVE PER ESECUZIONE PRELIEVI

INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO 2016/679/UE

INDICE. Media Overview pag. 3. Rassegna Stampa pag. 4 Agenzie pag. 5 Stampa pag. 9 Web pag. 15

CONSEGUENZE DEL MANCATO ADEMPIMENTO

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) PER I PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA DELLA PROSTATA

Informativa sul trattamento dei dati personali

Valle D Aosta: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni e le graduatorie offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

1 Corso ANOTE/ANIGEA Esaregionaledel Sud «OBIETTIVO QUALITÀ»

IL RUOLO DEL MMG NELLA SORVEGLIANZA DEGLI EX ESPOSTI A CANCEROGENI

Piemonte: Ecco gli ospedali al top dove curarsi Le indicazioni offerte dal portale Dove e come mi curo per la Regione.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Transcript:

Ottimizzazione del programma di screening delle patologie polmonari e cardiovascolari in soggetti esposti a fumo di sigarette associato a programma di prevenzione primaria Informazioni per il partecipante Gentile Signore/a, La invitiamo a partecipare ad un programma di prevenzione e diagnosi precoce delle patologie polmonari e cardiovascolari con TC torace a basso dosaggio associata a un programma di cessazione del fumo. Perché proponiamo lo studio Come forse Lei già saprà, il fumo di sigaretta rappresenta il principale fattore di rischio per numerose patologie polmonari e cardiovascolari tra cui il tumore polmonare, la bronchite cronica ostruttiva e l infarto. Per quanto riguarda il tumore, sappiamo che le possibilità di cura aumentano molto quando questo viene diagnosticato in stadio iniziale ed è dunque suscettibile di un trattamento chirurgico radicale con danno funzionale limitato. Vari studi hanno dimostrato che una sorveglianza attiva con TC periodiche permette di individuare la maggior parte dei tumori quando sono ancora in uno stadio iniziale. Il rischio di patologie cardiovascolari è oggi valutabile tramite l analisi delle calcificazioni coronariche visibili alla TC di screening mentre la valutazione dell enfisema alla TC, la spirometria e alcuni sintomi clinici possono aiutarci a diagnosticare precocemente la bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), che consiste in una malattia dell'apparato respiratorio caratterizzata da un'ostruzione irreversibile delle vie aeree, di entità variabile a seconda della gravità. Questo programma di prevenzione non ci permette di diagnosticare lesioni tumorali al di fuori del polmone (per esempio nel mediastino, linfonodi, ossa ecc.), non previene la formazione dei tumori polmonari né della patologie cardiovascolari e della BPCO, quindi riteniamo che la sospensione dal fumo sia fondamentale per ridurre la mortalità in tutte queste patologie. Quali sono gli obiettivi dello studio Lo studio si prefigge il raggiungimento di tre obiettivi: 1. Implementare il programma di screening di patologie correlate con il fumo, associando alla prevenzione e diagnosi precoce del tumore polmonare; 2. prevenire le patologie cardiovascolari e la BPCO; 3. supportare un programma attivo di cessazione del fumo Inoltre la sua partecipazione a questo studio ci aiuterà a valutare: l importanza di alcuni bio-marcatori che circolano nel sangue per migliorare l efficacia dello screening del tumore polmonare e altre patologie correlate al fumo In cosa consiste lo studio Lo studio coinvolgerà una popolazione di 2000 soggetti fumatori o ex fumatori (da non più di 15 anni) con età superiore ai 55 anni. Lo studio verrà eseguito in collaborazione con ATS territoriali e con il suo medico di base a cui potrà rivolgersi per maggiori informazioni. E previsto il confronto dei risultati con un gruppo di controllo di soggetti che non saranno sottoposti a sorveglianza attiva ma agli esami standard previsti oggi dal Sistema Sanitario Nazionale. Studio SMAC-1 (Finalizzata) V2 del 12/09/2018 Pag. 1

Se accetta di partecipare Le sarà chiesto di firmare un consenso informato, si sottoporrà ad un TC a basso dosaggio senza contrasto della durata di pochi minuti, avrà un incontro con un esperto del centro antifumo, verrà sottoposto ad una spirometria e dovrà compilare dei questionari. Nella stessa giornata le sarà effettuato un prelievo di sangue che verrà conservato nella Biobanca di Humanitas. I campioni di sangue prelevati potrebbero essere utilizzati sia per eseguire delle diagnosi cliniche a suo favore, sia per ricerche scientifiche sull effetto del fumo e su marcatori biologici (analisi dei microrna, PTX3, cellule tumorali circolanti, interleuchine e altri marcatori per la diagnosi delle patologie polmonari e di malattie cardiovascolari nel sangue) svolte da ricercatori di ICH, in autonomia o nell ambito di progetti congiunti con altri centri nazionali ed internazionali. In questo caso i campioni, i dati clinici e le immagini codificate saranno trasferiti ad altri centri che saranno nominati da ICH responsabili esterni del trattamento dei dati. Si specifica inoltre che tutti i progetti congiunti che abbiano una finalità diversa rispetto a quello presente, dovranno essere approvati dai competenti comitati etici. L analisi della TC torace da parte dei radiologi permetterà la diagnosi di eventuali noduli polmonari e malattie interstiziali correlate al fumo, nonché la valutazione del rischio cardiovascolare mediante la valutazione del calcio coronarico. I dati clinici e le immagini codificati potrebbero venire inclusi in una banca dati internazionale (I-ELCAP, International Early Lung Cancer Action Program) per ottimizzare la gestione clinica dei partecipanti, l analisi e la protezione dei dati e delle immagini. I casi positivi o dubbi verranno discussi in sede multidisciplinare in presenza di un chirurgo toracico, di un pneumologo e del radiologo, e nel caso di un referto meritevole di ulteriori esami, sarà nostra cura dargliene comunicazione entro 30 giorni dalla data di effettuazione dell esame attraverso una telefonata da parte di un medico del nostro Istituto che Le spiegherà l esito e Le fornirà tutte le informazioni del caso. Successivamente Le verrà spedito il referto cartaceo o per email con indicata la data di un nuovo appuntamento per poter effettuare ulteriori accertamenti. Se viceversa il referto non dovesse evidenziare alcuna anomalia, sarà nostra cura contattarla per comunicarle la data per il ritiro dell esame. Vengono giudicate clinicamente rilevanti solo le lesioni di diametro massimo superiore a 6 mm, pertanto se l esame dovesse evidenziare lesioni inferiori ai 6 mm Lei riceverà un referto di negatività. In caso si evidenzino fattori di rischio cardiovascolari dalla storia clinica, dalla TC (calcio coronarico) o dai modelli di rischio, potrebbe ricevere una lettera di raccomandazioni contenente linee guida internazionali sulla prevenzione cardiovascolare in merito a stili di vita ed eventuale assunzione di statine. In caso di sospetta patologia polmonare benigna, verrà contattato per una visita pneumologica. La sua partecipazione allo studio è volontaria e può decidere di non parteciparvi del tutto o di ritirarsi in qualsiasi momento, senza dover fornire giustificazioni e senza che ciò influisca su eventuali cure future. Benefici Il beneficio per tutti i partecipanti è quello di usufruire di un programma di check dello stato di salute dei polmoni associato a quantificazione del rischio cardiovascolare per mezzo di parametri ottenuti dalla TC; è inoltre previsto l accesso ad un programma antifumo intensivo personalizzato. Studio SMAC-1 (Finalizzata) V2 del 12/09/2018 Pag. 2

Rischi Per la sua salute non ci sono rischi aggiuntivi derivanti dalla dose di radiazioni ionizzanti ricevute in conseguenza di questo studio, poiché la dose è molto bassa, di molto inferiore a quella cui la popolazione italiana è esposta per le radiazioni naturali (dal terreno e dall atmosfera). I rischi connessi al programma di screening sono: a) la possibilità di falsi positivi alla TC con conseguente necessità di eseguire biopsie per noduli benigni (eventualità inferiore a 1.5 casi ogni mille soggetti sottoposti allo screening); b) la sovradiagnosi (overdiagnosis), cioè il riscontro di tumori indolenti che, sebbene maligni, potrebbero non mettere in pericolo la salute del paziente perché a lenta crescita. L esame a bassa dose di radiazioni ha una accuratezza limitata nella diagnosi di tumori centrali o molto aggressivi a rapida crescita. Confidenzialità Le cartelle cliniche dei partecipanti sono strettamente confidenziali nei limiti garantiti dalla legge e tali rimarranno durante la Sua partecipazione allo studio ed al termine di esso. Dati ed immagini raccolti durante lo studio saranno analizzati da programmi computerizzati e verranno conservati per almeno 15 anni. Dati ed immagini verranno analizzati esclusivamente a scopo di ricerca e il suo nome o altri elementi che possano identificarla non saranno in alcun modo utilizzati nelle pubblicazioni scientifiche relative a questo studio. Costi La partecipazione allo studio non comporta alcun costo Per Lei Chi contattare in caso di necessità? Per ulteriori informazioni contattare: Numero dello Screening 0282247371 Email Studio Screening: smac@humanitas.it Studio SMAC-1 (Finalizzata) V2 del 12/09/2018 Pag. 3

INFORMATIVA E MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ottimizzazione del programma di screening delle patologie polmonari e cardiovascolari in soggetti esposti a fumo di sigarette associato a programma di prevenzione primaria Titolari del trattamento e relative finalità Il Promotore dello studio IRCCS Istituto Clinico Humanitas - Humanitas Mirasole S.p.A., con sede legale in Rozzano (Milano), Via Alessandro Manzoni 56, (di seguito il Promotore dello studio ), che ha commissionato lo studio che Le è stato descritto in precedenza sarà condotto in accordo alle responsabilità previste dalle norme della buona pratica clinica (Decreto Legislativo 211/2003) e dalle norme in materia di studi clinici osservazionali (Circolare Ministeriale 6/2002), tratterà i Suoi dati personali, in particolare la Sua storia clinica e le informazioni raccolte dagli esami e dagli accertamenti medici a cui verrà sottoposto. Altri dati relativi alla Sua origine, ai Suoi stili di vita e alla Sua vita sessuale verranno trattati dai ricercatori, in modo riservato, solo ove fossero indispensabili per la realizzazione dello studio o per fini di farmacovigilanza. Poichè, ai fini del presente studio, sarà utilizzata una piattaforma gestita dalla Early Diagnosis & Treatment Research Foundation, con sede legale in 178 Columbus Avenue 237119 New York, NY 10023, tale soggetto rivestirà l ulteriore ruolo di titolare autonomo del Trattamento. A tal fine, i dati indicati saranno raccolti e conservati presso il Promotore dello studio. Il trattamento dei dati personali relativi al Suo stato di salute e alla Sua storia clinica è indispensabile per lo svolgimento dello studio: il rifiuto di conferirli non Le consentirà di parteciparvi. Natura dei dati Il medico che La seguirà nello studio La identificherà con un codice: i suoi dati raccolti nel corso dello studio, saranno registrati, elaborati e conservati unitamente a tale codice, senza fare uso del Suo nominativo. Soltanto il medico e i soggetti autorizzati potranno collegare questo codice al Suo nominativo. Tutti i dati presso di Lei raccolti, eventualmente tratti dai campioni biologici che Le sono stati prelevati, e i campioni stessi verranno trattati con l adozione di adeguate misure di sicurezza ex art. 32 ( Misure di Sicurezza) del Regolamento e previa idonea valutazione di impatto riguardo la protezione dei dati personali ex art. 35 ( Valutazione di impatto sulla protezione dei dati ) del Regolamento UE 679/2016. Modalità del trattamento I dati e le immagini forniti dai partecipanti allo studio saranno trattati e archiviati mediante strumenti anche elettronici (piattaforma interna o anche internazionale) e saranno diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici. La Sua partecipazione allo studio implica che, in conformità alla normativa sulle sperimentazioni cliniche dei medicinali, il personale del Promotore dello studio, il Comitato etico e le autorità sanitarie italiane e straniere potranno conoscere i dati che La riguardano, contenuti anche nella Sua documentazione clinica originale, con modalità tali da garantire la riservatezza della Sua identità. Studio SMAC-1 (Finalizzata) V2 del 12/09/2018 Pag. 4

Esercizio dei diritti Potrà esercitare i diritti di cui all'art. 15 ( Diritto di accesso dell'interessato ), 16 ( Diritto di rettifica ), 17 ( Diritto alla cancellazione («diritto all'oblio») ), 18 ( Diritto di limitazione di trattamento ), 19 ( Obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati personali o limitazione del trattamento ), 20 ( Diritto alla portabilità dei dati ) del Regolamento UE 679/2016 (es. accedere ai Suoi dati personali, integrarli, aggiornarli, rettificarli, opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, esercitare il diritto all oblio ecc.) rivolgendosi direttamente al responsabile della protezione dei dati personali ( DPO ) nella persona del Dottor Paolo Muraro all indirizzo: paolo.muraro@humanitas.it. Potrà interrompere in ogni momento la Sua partecipazione allo studio senza fornire alcuna giustificazione: in tal caso, i campioni biologici a Lei correlati verranno distrutti. Non saranno inoltre raccolti ulteriori dati che La riguardano, fermo restando l'utilizzazione di quelli eventualmente già raccolti Studio SMAC-1 (Finalizzata) V2 del 12/09/2018 Pag. 5