Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 1 di 7 parte riservata al Protocollo generale Comune di Arese Settore Gestione del Territorio, Ambiente e Attività Produttive Via Roma n. 2 20020 - Arese (MI) Parte riservata all ufficio P.A. n. / Responsabile del Procedimento: Istruttore Tecnico: Marca da bollo 16,00 DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ (ai sensi dell art. 25, comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 1, dell art. 3.1.6 del R.L.I. 2 e dell art. 4 del R.E. 3 ) _l_ sottoscritt_ nat_ a il - - residente in via/piazza n. codice fiscale mail per conto: proprio PEC proprio e de_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella A della ditta tel. / fax cod. fisc./p.iva con sede in via/piazza n. che rappresenta in qualità di avente titolo ai sensi dell articolo 24, comma 3, del D.P.R. n. 380 del 2001 in quanto: proprietario esclusivo comproprietario con i_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella A altro (5) (4) (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell allegata tabella A Totale CHIEDE/CHIEDONO IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Parziale per singoli edificio singole porzioni della costruzione funzionalmente autonomi (art. 24, comma 4 bis, lett. a) D.P.R. 380/2001), coma da tabella C; per singole unità immobiliari (art. 24, comma 4 bis, lett. b) D.P.R. 380/2001), coma da tabella C; dell immobile sito in via/piazza n. località catastalmente identificato a_ mappal fg. meglio individuati nell allegata tabella C oggetto dei seguenti titoli abilitativi/segnalazioni di natura edilizia (in ordine cronologico): 1 Permesso di Costruire/D.I.A./S.C.I.A. n. in data / / (P.E. n. ) 2 Permesso di Costruire/D.I.A./S.C.I.A. n. in data / / (P.E. n. ) 3 Permesso di Costruire/D.I.A./S.C.I.A. n. in data / / (P.E. n. ) 4 Permesso di Costruire/D.I.A./S.C.I.A. n. in data / / (P.E. n. ) Avente destinazione d uso: art. 10 delle NTA del PdR 6 : e destinazione specifica: Residenziale (GF I ) Pubblici esercizi, locali di intrattenimento e svago (GF IV ) Servizi tecnologici e mobilità (GF VII ) Produttiva (GF II ) Commerciale e servizi alla distribuzione (GF V ) Attività agricole e di allevamento (GF VIII ) Attività terziarie di produzione di servizi (GF II ) Attività di interesse collettivo e di pubblico interesse (GF VI )
Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 2 di 7 RELATIVAMENTE AD OPERE DI (7) Nuova costruzione, ai sensi dell art. 24, comma 2, lett. a) del D.P.R. 380/2001 Ricostruzione o sopraelevazione, totale o parziale, ai sensi dell art. 24, comma 2, lett. b) del D.P.R. 380/2001 Interventi su edifici esistenti, ai sensi dell art. 24, comma 2, lett. c) del D.P.R. 380/2001 DICHIARA/DICHIARANO 1) di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito, ai sensi del Codice penale, secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 8 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni sotto rese, decadrà dai benefici conseguenti il provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere; 2) che i lavori sono iniziati il / / come da comunicazione prot. in data / / ; 3) che i lavori sono ultimati il / / come da comunicazione prot. in data / / ; 4) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ di cui ai titoli abilitativi in precedenza elencati; 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene; 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 7) che per l agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari, funzionalmente autonome, sono state completate e collaudate le opere strutturali connesse, inoltre sono state completate le parti comuni dell edificio, le opere di urbanizzazione primaria sono funzionali rispetto all edificio e l accesso alle stesse avviene in sicurezza senza commistioni con la parte cantierata (solo se ricorre il caso di agibilità parziale); 8) che per le opere in oggetto, in sede di istruttoria, prima della loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell articolo 32, comma 5, lettera a), della L.R. n. 12/2005, al in data / / ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi dell articolo 38, comma 1, della L.R. n. 12/2005; 9) che in materia di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. n. 151/2011 9 e del D.M. 7 agosto 2012 10 : non sono previste attività classificate nelle categorie A, B o C ; sono previste attività classificate nelle categorie A e B di cui all allegato I del medesimo D.P.R. e pertanto è stata presentata la S.C.I.A. prevista dall art. 4, comma 2, D.P.R. 151/2011 al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano come da ricevuta di avvenuta presentazione in data / /, come da tabella C; sono previste attività classificate nella categoria C di cui all allegato I del medesimo D.P.R. e pertanto, ai sensi dell art. 4, comma 3, D.P.R. 151/2011 : è stata presentata la S.C.I.A. al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano come da ricevuta di avvenuta presentazione in data / /, e si in attesa del Certificato di Prevenzione Incendi (CPI) come da tabella C; è stato rilasciato il Certificato di Prevenzione Incendi (CPI) da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano in data / / come da tabella C; 10) che, ai sensi degli artt. 25, comma 3, lettera a), e 67, del D.P.R. n. 380/2001 in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo e il collaudo statico delle stesse è stato effettuato in data / / e depositato presso lo Sportello Unico per l Edilizia al n. di registro in data / / ; 11) che in materia di impianti di cui al D.M. 37/2008 11 : non sono state eseguite opere relative a impianti; sono state eseguite opere relative a impianti e pertanto si allegano,si allegano, ai sensi dell art. 9 del D.M. n. 37/2008, n. dichiarazioni degli installatori degli impianti, come da tabella C; n., certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella C;
Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 3 di 7 12) che, ai sensi dell art. 12, commi 1 e 3, del D.P.R. n. 162/1999 12, così come modificato dall art. 5 del D.P.R. n. 214/2010 13 in materia di impianti di sollevamento di persone o cose: non sono stati realizzati impianti; sono stati realizzati impianti e pertanto; è stato rilasciato il n. di matricola in data / / per: ascensore; montacarichi; piattaforma elevatrice; è stata comunicata la messa in esercizio e presentata domanda di rilascio del numero di matricola in data / / con per: ascensore; montacarichi; piattaforma elevatrice; 13) che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del D.P.R. n. 380/2001: non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici; sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici e pertanto si allega: dichiarazione congiunta circa la conformità delle opere per il contenimento dei consumi energetici; si allega certificato di collaudo delle opere per il contenimento dei consumi energetici; 14) che in materia di certificazione energetica, ai sensi del punto 6 della delibera di Giunta Regionale n.8/5773 del 31.10.2007 14 e dell art. 6 del D.Lgs 192/2005 15 : non è dovuta l attestazione di Prestazione Energetica; è dovuta l attestazione di Prestazione Energetica e pertanto: l attestazione redatta dal Soggetto Certificatore è già stata depositata con la comunicazione di fine lavori in data / / con ; si allega n. attesta redatt_ da_ Soggett_ certificator, come da tabella C; 15) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), del D.P.R. n. 380/2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato D.P.R. e della normativa di settore dettata dal D.M. n. 236/1989 16, dalla L. 13/1989 17 dalla L.R. n. 6/1989 18, nonché alla Guida per l applicazione della normativa relativa al superamento barriere architettoniche 19 ; 16) che le opere realizzate, in merito alla classe catastale, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a) del D.P.R. 380/2001 e dell articolo 42, comma 14, della L.R. 12/2005 20 : non hanno comportato modificazioni del classamento; hanno comportato modificazioni del classamento e pertanto la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data / /, per gli spazi di cui alla allegata tabella B; 17) che si allegano n. librett_ d uso e manutenzione de_ fabbricat_ di cui all art. 29 del Regolamento Edilizio Comunale in duplice copia, come da tabella C; 18) che si allegano n. planimetri_ aggiornat_ degli impianti tecnologici e degli allacciamenti ai pubblici servizi, come da tabella C; 19) che in materia di prevenzione delle cadute dall alto di cui alla Circolare della Regione Lombardia n. 4 del 23 gennaio 2004 21, nonché dell art. 100 del Regolamento Edilizio: non è dovuta l attestazione in quanto: l immobile non è stato oggetto di nuova costruzione, e/o ristrutturazione con rifacimento sostanziale della copertura; l ottenimento del titolo abitativo edilizio per l intervento di nuova costruzione, e/o ristrutturazione è antecedente all entrata in vigore del Regolamento Edilizio; è dovuta l attestazione e pertanto: l attestazione di conformità dell Installatore è già stata depositata con la comunicazione di fine lavori in data con ; si allega n. attesta di conformità dell installazione dei manufatti o dispositivi che consentono l accesso e il lavoro in sicurezza sulla copertura oggetto d intervento, come da tabella C; 20) altro (specificare) 21) altro (specificare)
Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 4 di 7 22) altro (specificare) 23) altro (specificare) Il sottoscritto chiede che qualsiasi comunicazione e/o provvedimento relativa al procedimento di cui alla presente pratica sia notificata al seguente indirizzo PEC (in sostituzione della raccomandata A/R ordinaria): @ art. 3bis L. 241/90 uso della telematica: per conseguire maggiore efficienza nella loro attività, le amministrazioni pubbliche incentivano l uso della telematica, nei rapporti interi, tra le diverse amministrazioni e tra queste e i privati. N.B. da compilare esclusivamente nel caso in cui l avente titolo non abbia un indirizzo pec proprio. Arese, lì Firma del richiedente Ai fini della verifica dell autenticità della sottoscrizione si allega copia del documento d identità 22.
Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 5 di 7 TABELLA A Altri soggetti aventi titolo alla richiesta del certificato di agibilità La presente domanda del certificato di agibilità è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo 23 : c.f. Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: c.f. Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: c.f. Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: TABELLA B Identificativi catastali degli spazi dei quali è richiesta l agibilità n. via num. piano foglio mappale sub. TABELLA C Allegati alla richiesta del certificato di agibilità, ai sensi degli artt. 25 del D.P.R. n. 380/2001, dell art. 3.1.7 del R.L.I. e dell art. 13 del R.E. non già Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti: allegati necessari depositati 1. Certificazione o autodichiarazione in materia antincendio (D.P.R. n. 37 del 1998): a. certificato prevenzione incendi (CPI) rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano. b. ricevuta di avvenuta presentazione della Dichiarazione di Inizio Attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano. prot. n. 2. Certificato di collaudo statico. 3. Dichiarazione di conformità dell installatore dell impianto, ai sensi dell art. 7 del D.M. n. 37/2008, di: a. produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché per l automazione di porte, cancelli e barriere (art. 1, comma 1, lett. a); b. radiotelevisione, antenne e impianti elettronici (art. 1, comma 1, lett. b); c. riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delel condense, e di ventilazione ed aerazioni dei locali (art. 1, comma 1, lett. c); d. idraulica e sanitaria (art. 1, comma 1, lett. d);
e. distribuzione e l utilizzazione di gas, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali (art. 1, comma 1, lett. e); f. sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili (art. 1, comma 1, lett. f); Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 6 di 7 g. protezione antincendio (art. 1, comma 1, lett. g); h. (altro) i. (altro) 4. Certificato di collaudo dell impianto, ai sensi dell art. dell art. 9 del D.M. n. 37/2008, di: a. produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché per l automazione di porte, cancelli e barriere (art. 1, comma 1, lett. a); b. radiotelevisione, antenne e impianti elettronici (art. 1, comma 1, lett. b); c. riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e del condense, e di ventilazione ed aerazioni dei locali (art. 1, comma 1, lett. c); d. idraulica e sanitaria (art. 1, comma 1, lett. d); e. distribuzione e l utilizzazione di gas, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali (art. 1, comma 1, lett. e); f. sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili (art. 1, comma 1, lett. f); g. protezione antincendio (art. 1, comma 1, lett. g); h. (altro) i. (altro) 5. Documentazione in materia di contenimento dei consumi energetici: a. dichiarazione congiunta (committente, direttore lavori, esecutore) b. certificato di collaudo delle opere di contenimento dei consumi energetici c. Attestato di Prestazione Energetica dell edificio ex D.Lgs. n. 192 del 2005 6. Dichiarazione di conformità in materia di barriere architettoniche 7. copia della dichiarazione presentata all Agenzia del Territorio per iscrizione/variazione in catasto, corredata dei relativi allegati grafici; 8. Elaborato grafico con indicazione delle porzioni o delle singole unità immobiliari oggetto di agibilità (N.B. solo se ricorre il caso di agibilità parziale); 9. Schema riepilogativo in merito allo stato di attuazione del Piano Attuativo; Programma Integrato di Intervento o Permesso di Costruire Convenzionato e comunicazione di ultimazione lavori delle opere di urbanizzazione erelativo collaudo 10. Librett_ d uso e manutenzione de_ fabbricat_ 11. Planimetri_ aggiornat_ degli impianti tecnologici e degli allacciamenti ai pubblici servizi; 12. Attestazione di conformità dell installatore in materia di prevenzione delle cadute dall alto; 13. copia ricevute di tutti i versamenti effettuati relativi al contributo di costruzione; 14. Atto notarile di pertinenzialità aree a parcheggio privato relativo alle nuove unità abitative realizzate mediante il recupero abitativo del sottotetto, ai sensi dell art. 64, comma 3, L.R. 12/2005; 15. Atto notarile di pertinenzialità locali con destinazione ufficio all interno di edifici con destinazione produttiva, ai sensi dell art. 10 delle N.T.A. Piano delle Regole del P.G.T.; 16. Atto notarile di cessione/asservimento ad uso pubblico di aree a parcheggio o per servizi pubblici, ai sensi dell art. 8 delle N.T.A. Piano delle Regole del P.G.T.; 17. Altro. 18. Altro. 19. Altro.
Mod. AGIB_DOM Rev. 01 del 2015/07/13 Pagina 7 di 7 1 2 3 4 5 6 Decreto Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia ; Regolamento Locale d Igiene, Aggiornamento Titolo III. Testo definitivo approvato con atto di Consiglio comunale n. 69/25.11.2004; Regolamento Edilizio comunale approvato con atto di Consiglio comunale n. 55/30.09.2008; Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc.; Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc.; Piano di Governo del territorio, approvato con atto di Consiglio Comunale n. 58/2014 del 30/06/2014, pubblicato sul BURL il 27/08/2014; 7 Barrare/fleggare le definizioni che interessano; 8 Decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Disposizioni Legislative in materia di documentazione amministrativa; 9 Decreto Presidente della Repubblica 1 agosto 2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione della disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi ; 10 Decreto Ministeriale 7 agosto 2012 Disposizioni relative alle modalità di presentazione delle istanze concernenti i procedimenti di prevenzione incendi alla documentazione da allegare ; 11 Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22 gennaio 2008, n. 37 Regolamento concernente l'attuazione dell'articolo 11-quaterdecies, comma 13, lettera a) della legge n. 248 del 2005, recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all'interno degli edifici ; 12 Decreto del Presidente della Repubblica del 30 aprile 1999, n. 162 Regolamento recante norme per l'attuazione della direttiva 95/16/CE sugli ascensori e di semplificazione dei procedimenti per la concessione del nulla osta per ascensori e montacarichi, nonché della relativa licenza di esercizio ; 13 Decreto del Presidente della Repubblica del 5 ottobre 2010, n. 214 Regolamento recante modifiche al D.P.R. 162/1999 per la parziale attuazione della Direttiva 2006/42/CE relativa alle macchine e che modifica la Direttiva 1995/16/Ce relativa agli ascensori ; 14 Certificazione energetica degli edifici Modifiche ed integrazioni alla D.G.R. n. 5018/2007; 15 Decreto Legislativo 19 agosto 2005 n. 192 Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia ; 16 Decreto Ministero 14 giugno 1989, n. 236 Prescrizioni tecniche necessarie a garantire l'accessibilità, l'adattabilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata e agevolata, ai fini del superamento e dell'eliminazione delle barriere architettoniche ; 17 Legge 9 gennaio 1989, n. 13 Disposizioni per favorire il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati ; 18 Legge Regionale 20 febbraio 1989, n. 6 Norme sull'eliminazione delle barriere architettoniche e prescrizioni tecniche di attuazione ; 19 Come da verbale Commissione Edilizia n. 74/12.05.1997 e n. 75/28.11.2000; 20 Legge Regionale 11 marzo 2005 n. 12 Legge per il Governo del Territorio ; 21 Interventi coordinati per la prevenzione degli infortuni sul lavoro in edilizia con particolare attenzione alla prevenzione delle cadute dall alto. Integrazione dei regolamenti comunali edilizi. Collaborazione tra le ASL e la Polizia Locale ; 22 Art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa ; 23 Ai fini della verifica dell autenticità della sottoscrizione si allega copia del documento di identità, ai sensi dell Art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa.