Traumi della trachea e dei bronchi

Traumi della trachea e dei bronchi Mariano Scaglione, Dept. of Radiology, P.O. Pineta Grande, Castel Volturno e-mail: mscaglione@tiscali.it

Traumi delle vie aeree Lesioni della laringe Lesioni della trachea Lesioni dei bronchi

Traumi della trachea Quadri di morte immediata (2/3) Quadri di vera emergenza Quadri di reale urgenza radiologica Quadri misconosciuti Sede, tipologia ed estensione del danno anatomico

TRAUMA DIRETTO MECCANISMI DI AZIONE & EFFETTI LESIVI SUL TORACE LESIONI DI PARETE Muscoli Lat: coste Ant: sterno LESIONI VISCERALI Polmoni Cuore LESIONI ASSOCIATE Vasi (prime coste) Fegato, milza (ult. coste) TRAUMA DA COMPRESSIONE (schiacciamento) Lat: coste uni./ controlaterali Ant-Pos: coste bil. Polmone, Vie aeree Cuore Fegato, Milza Rachide dorsale, Visceri cavi TRAUMA DA DECELERAZIONE (ad alta velocità) Sterno Coste bilat. Diaframma Aorta Cuore Polmoni Vie aeree Cranio, max.facc. Rachide cervicale Fegato, Milza, visceri cavi # V. Miele e C. Andreoli Meccanismi di azione dei traumi chiusi in M. Scaglione, A. Pinto, L. Romano Traumi chiusi del Torace, Gnocchi, 2002

Patogenesi Shearing forces between the fixed carina or proximal bronchus and the mobile distal bronchi/lungs in a deceleration injury Rapid anteroposterior compression of the chest causing lateral traction on the lungs and tearing of the bronchus from the fixed carina Rupture resulting from an abrupt increase in pressure against a closed glottis Compression of the trachea between the sternum and spinal column Blunt trauma to the cervical trachea Necrosis resulting from compromised mucosal blood flow after overinflation of an endotracheal tube cuff Erniation and/or Overdistension of an endotracheal tube cuff Perforation by a stylet or endotracheal tube Other penetrating injury

Controversie Metodologia di approccio diagnostico Programma rianimativo pre-operatorio Indicazioni al trattamento conservativo Tempi e tipologia degli interventi FBS, stent e fly-through

GOAL Identificare e trattare le lesioni entro 24 h! Gussack, Laryngoscope 86

Obiettivi primari Ripristino e stabilizzazione delle vie aeree Valutazione sede, tipo, estensione del danno Ricostituzione dello scheletro cartilagineo Ricostituzione dell integrità della mucosa Prevenzione delle infezioni

Imaging Stabilizzazione delle vie aeree Valutazione sede, tipo, estensione del danno Ricostituzione dello scheletro cartilagineo Ricostituzione dell integrità della mucosa Prevenzione dalle infezioni

Radiologia 1. Radiologia Tradizionale 2. Whole Body CT 3D: MIP, SSD, VR, MPR

64-MDCT TRAUMA PROTOCOL Scan cranio senza mdc Acquisizione bifasica del contrast bolus 100 ml/s (400 iodine/ml) @ 5 ml/sec + Flush salina 50 ml (4 ml/s) agocannula 20, 18 ga!!! Threshold 50 UH radice aortica I fase (arteriosa): c. di Willis sinfisi pubica II fase: diaframma reni (70 sec) Ptak T et al. Emerg Radiol 2001

Traumi tracheali Segni diretti Soluzione di continuità nella parete Sovradistensione Cuffia Endotracheale (CE) Erniazione della CE (mickey-mouse head, ) Cannula endotracheale eccentrica/esterna lume Direct air leak

Traumi tracheali Segni indiretti Alterazione della parete fughe aeree persistenti

Soluzione di continuità M, 34 a, trauma chiuso, trasferito da altro H. Pnx e Pnmed persistenti. Viene in Radiologia con esame TC al seguito.

Un caso raro F, 56 a, dispnea ed enfisema sottocutaneo dopo ripetuti accessi di tosse

Soluzione di continuità by courtesy of Prof. M. Scialpi

Sovradistensione CE Courtesy of Dr. K. Shanmuganathan, Baltimore

by courtesy of Dr. MA Mazzei, Siena

Scaglione M et al., Eur J Radiol 2006

Mickey-Mouse head Courtesy of Dr. K. Shanmuganathan, Baltimore

Erniazione della CE Courtesy of Dr. K. Shanmuganathan, Baltimore

Erniazione CE

Erniazione della CE

Sovradist. & Erniaz. CE alle ore 1

Cannula endotracheale esterna & soluzione di continuità alle ore 4

Fistola tracheo-esofagea post-intubazione

M, 20 anni, incidente stradale, frattura di femore, ricovero in rianimazione a seguito di un danno assonale, intubazione, ventilazione assistita, sviluppa improvviso enfisema sottocutaneo dopo estubazione 16-MDCT & broncoscopia negative I Controllo esame TC a) Microperforazione mucosa tracheale indotto dalla cuffia endotracheale

Direct air leak

Fughe aeree Caso 1 Caso 2 Assenza di segni diretti

Traumi tracheali: Rx vs. TC N. Sede Rx Segni diretti TC Segni diretti Trauma chiuso Trauma penetrante (cannula endotracheale) Trauma da cuffia 6 Pars membranacea (3), Parete laterale des (2), Parete anteriore (1) - (6/6) 1 Parete laterale destra - + 3 Parete anteriore, Giunzione, Microperforazione + #

Traumi delle vie aeree Lesioni della laringe Lesioni della trachea Lesioni dei bronchi

Traumi bronchiali Quadri di vera emergenza Quadri di reale urgenza radiologica Quadri misconosciuti Quadri di morte immediata

Traumi bronchiali Segni diretti Soluzione di continuità Polmone caduto Broncocele

Traumi bronchiali Segni indiretti Scarsa definizione della parete fughe aeree persistenti

Soluzione di continuità by courtesy of Prof. M. Scialpi

Soluzione di continuità Scaglione M et al., Eur J Radiol 2006

Polmone caduto Courtesy of Prof. L. Bonomo

Polmone caduto after surgery Scaglione M et al., Eur J Radiol 2008

Polmone caduto 1987

Broncocele

Scarsa definizione profilo bronchiale

Fughe aeree

Courtesy of Dr. R.A. Novelline, Boston

M, 15 a, trauma toracico chiuso Courtesy of Dr. R.A. Novelline, Boston

Traumi bronchiali: Rx vs. TC N. Sede Rx TC Trauma chiuso 7 BLS destro (3) BLS sinistro (4) Segni diretti Segni diretti (2/7) (6/6*) Trauma penetrante (broncoscopia) 1 BLI destro # +

Algoritmo diagnostico Scaglione M, Pinto A, Romano L. Traumi chiusi del torace. Gnocchi, Napoli 2002

Pnx/pnm persistenti Rx Torace Verifica tubi Corretto TC Non corretto Riposizionamento LTB Assenza di LTB Persistenza Riduzione Stop Valutaz. chirurgica FBS LTB Assenza di LTB Ricerca ulteriori lesioni

Ampie lesioni sfuggono spesso al primo esame TC Non aspettiamoci indicazioni né grossi segni L aria può essere un indizio, la quantità è relativa dove è la cosa più importante! Fughe aeree (peribronchiali, infra e sottocarenale)! Tubi, cannule, cuffie

Conclusioni Nel trauma chiuso, le lesioni T-B sono una possibilità Rx torace: first line,. MDCT & FBS: diagnosi, pianificazione terapeutica

Conclusioni Axial scan: first sight Post-processing sistematico High-resolution MPR, volumetric CT e fly-through endoluminal CT nuovi punti di vista ed ulteriori dettagli per il planning chirurgico