Pax Aeschenplatz 13, 4002 Basilea Questionario somme di assicurazione elevate Complemento alla proposta 1. Proponente/contraente Nome Proposta del N proposta 2. Informazioni relative all attività professionale Professione appresa Professione attuale/attività Dipendenti Nome del datore di lavoro Luogo del datore di lavoro Indipendenti Nome della ditta Settore della ditta Data di costituzione Numero di collaboratori 3. Informazioni relative alle assicurazioni da richiedere o esistenti 3.1 Previdenza privata Compagnia Inizio Fine Capitale o rendita Rendita annua in caso del contratto del contratto in caso di decesso, CHF di incapacità lavorativa o di guadagno, CHF 3.2 Previdenza professionale Cassa pensioni Inizio Scadenza Capitale o rendita Rendita annua in caso del contratto del contratto in caso di decesso, CHF di invalidità, CHF Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 1/6
3.3 Ha fatto richiesta di ulteriori assicurazioni presso altre compagnie? Sì No La preghiamo di fornirci informazioni più approfondite anche ai punti 3.1 e/o 3.2. 4. Informazioni relative allo scopo dell assicurazione A quale scopo desidera assicurarsi? Scopo Si prega di rispondere, a tal proposito, alle seguenti domande Tutela della famiglia o previdenza personale Punto 6 Garanzia di prestiti, ipoteche o crediti Punto 7 Tutela soci d affari o ditte Punto 8 Altri motivi: Si prega di descrivere lo scopo in modo particolarmente accurato 5. Informazioni sulla situazione economico-finanziaria Fornisca cortesemente informazioni sui proventi degli ultimi 3 anni. Proventi in CHF Anno Anno Anno Reddito lavorativo Lordo Netto Pagamenti di bonus, altri compensi Partecipazioni agli utili Dividendi Redditi di capitale, redditi da locazione ecc. Altri proventi: La preghiamo di inviarci copia dei certificati di salario, dei rendiconti fiscali definitivi, dei conteggi AVS, del rapporto di gestione ecc. 6. Previdenza per la famiglia o personale 6.1 La preghiamo di fornirci il Suo stato civile: 6.2 Ha figli? Sì No 6.3 Quanti anni hanno i figli? Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 2/6
7. Garanzia di un prestito, di un ipoteca o di un credito Per quale scopo è necessaria la garanzia? Scopo Si prega di rispondere, a tal proposito, alle seguenti domande Prestito Punto 7.1 Ipoteca Punto 7.2 Credito Punto 7.3 7.1 Prestito CHF 7.1.1 A quanto ammonta il prestito concordato? 7.1.2 A quale scopo viene utilizzato il prestito? Nome 7.1.3 Da chi viene concesso il prestito? 7.1.4 Quali documenti sono stati esaminati per la concessione del prestito (certificati di salario, bilanci, cifra d affari, documentazione fiscale ecc.)? 7.1.5 Quando è stato erogato/sarà erogato il prestito? 7.1.6 Quando dovrà essere restituito il prestito? La preghiamo di fornirci una copia del contratto di prestito. 7.2 Ipoteca 7.2.1 Qual è l importo dell ipoteca concordato? CHF 7.2.2 Di quale tipo di ipoteca si tratta? Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 3/6
Nome 7.2.3 Da chi è concessa l ipoteca? 7.2.4 Quali documenti sono stati esaminati per la concessione dell ipoteca (certificati di salario, bilanci, cifra d affari, documentazione fiscale ecc.)? 7.2.5 Come sono regolate le modalità di rimborso? La preghiamo di fornirci una copia del contratto di prestito. 7.3 Credito 7.3.1 Qual è l importo del credito concordato? CHF 7.3.2 A quale scopo viene utilizzato il credito? 7.3.3 Di quale tipo di credito si tratta? Nome 7.3.4 Da chi è concesso il credito? 7.3.5 Quali documenti sono stati esaminati per la concessione del credito (certificati di salario, bilanci, cifra d affari, documentazione fiscale ecc.)? 7.3.6 Come sono regolate le modalità di rimborso? La preghiamo di fornirci una copia del contratto di credito. Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 4/6
8. Tutela di socio d affari o di ditte 8.1 Per quale scopo è necessaria questa assicurazione? 8.2 Qual è la Sua posizione nella ditta (titolare, socio, azionista ecc.)? 8.3 Quanti sono i soci d affari/soci della ditta? 8.4 A quanto ammonta la Sua quota di proprietà della ditta? Nome della ditta Settore 8.5 Di quale ditta si tratta? 8.6 La preghiamo di indicare cifre d affari e utili degli ultimi 3 anni. Anno Cifra d affari, CHF Utile prima Utile dopo le imposte, CHF delle imposte, CHF Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 5/6
9. Procure e dichiarazioni Il presente questionario è parte integrante della proposta di assicurazione. La Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA (di seguito Pax) si riserva il diritto, in caso di necessità, di richiedere ulteriori documenti. Dichiarazioni obbligatorie I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un altra persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono tra il momento della firma e quello dell accettazione della proposta, devono essere immediatamente comunicati a Pax. In caso di comunicazione non corretta o mancata comunicazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l obbligo di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge federale sul contratto d assicurazione). Protezione dei dati I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti autorizzazioni: Pax può elaborare tutti i dati personali compresi i dati medici ai fini dell esame del rischio, della promozione delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni. Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse finalità, comunicare tutti i dati personali compresi i dati medici alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicuratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicurazioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all estero. Nel corso della durata del contratto l intermediario può essere informato sul contenuto del contratto a scopi di consulenza. Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati personali compresi i dati medici alle persone, agli assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al personale medico interessato e al relativo personale ausiliario. A tale scopo, i firmatari esonerano tali persone dall obbligo del segreto. Per l esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si estende anche ai nostri partner. 10. Firme Luogo/data Firma proponente/contraente Luogo/data Firma persona da assicurare (se non coincide con il proponente/contraente) Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA Pagina 6/6