(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) ALLEGATO 2 Al Presidente dell'assemblea legislativa della Regione Umbria Piazza Italia, 2 06121 PERUGIA OPPURE cons.reg.umbria@arubapec.it Patrocinio gratuito/utilizzo del logo - Rif. fascicolo n..../.2016 Oggetto: Regolamento per la concessione del patrocinio dell'assemblea legislativa della Regione Umbria per iniziative di interesse e rilievo regionale ai sensi dell'art. 10, della legge regionale 30 marzo 2011, n. 4 (Disposizioni collegate alla manovra di bilancio 2011 in materia di entrate e di spese)). Istanza per la concessione: del Patrocinio gratuito, e/o di utilizzo del logo dell'assemblea legislativa della Regione Umbria Per l'iniziativa, che avrà luogo nell'anno 2016, denominata: _ (INDICARE LA DENOMINAZIONE ESATTA) IO SOTTOSCRITTO consapevole delle sanzioni penali richiamate dal DPR 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti all'atto emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del citato DPR n. 445/2000, DICHIARO a) di essere il legale rappresentante di: (INDICARE LA DENOMINAZIONE ESATTA)
b) che il soggetto promotore dell'iniziativa non ha fini di lucro ed è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e di sicurezza; c) di aver preso conoscenza del regolamento consiliare di cui all'oggetto e delle sue finalità, delle informazioni e prescrizioni contenute nella modulistica e delle informative relative alla privacy, parti integranti e sostanziali della presente istanza; d) di sollevare l'assemblea legislativa della Regione Umbria da ogni pretesa o responsabilità verso terzi per fatti connessi all'iniziativa; per la sola iniziativa di cui all'oggetto CHIEDO il patrocinio gratuito dell'assemblea legislativa della Regione Umbria l'utilizzo del logo dell'assemblea legislativa della Regione Umbria ALLEGO 1 - Il modulo denominato Allegato 2/A relativo ai dati del soggetto richiedente. 2 - Il modulo denominato Allegato 2/B relativo ad una descrizione dell'iniziativa. 3 - Copia di un documento di identità valido del legale rappresentante...., lì... Il legale rappresentante timbro e firma NB: L'ufficio competente in materia di concessione del patrocinio dell'assemblea legislativa, ai sensi degli artt. 11 e 12 del Regolamento assembleare, è tenuto ad inviare al soggetto richiedente, se autorizzato, il logo dell'assemblea legislativa mentre il medesimo soggetto è tenuto ad inviare, prima della stampa definitiva, bozza del materiale di comunicazione previsto all'indirizzo di posta elettronica segreteria.direzione@alumbria.it.
(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) ALLEGATO 2/A Patrocinio gratuito/utilizzo del logo - Rif. fascicolo n..../.2016 DATI RELATIVI AL SOGGETTO GIURIDICO RICHIEDENTE il Patrocinio gratuito, e/o di utilizzo del logo dell'assemblea legislativa della Regione Umbria Regolamento per la concessione del patrocinio dell'assemblea legislativa della Regione Umbria per iniziative di interesse e rilievo regionale ai sensi dell'art. 10, della legge regionale 30 marzo 2011, n. 4 (Disposizioni collegate alla manovra di bilancio 2011 in materia di entrate e di spese)). a) Esatta denominazione del soggetto giuridico: b) Il soggetto ha forma giuridica: pubblica privata senza fini di lucro c) Allegato Atto costitutivo Allegato Statuto (Se soggetto diverso da Ente pubblico territoriale) d) Allegato Certificato iscrizione all'anagrafe ONLUS (Se cooperativa escluse cooperative sociali) e) Anno di fondazione... Estremi dell'atto costitutivo... f) Partita IVA del soggetto giuridico: Codice fiscale del soggetto giuridico: g) Sede legale: Indirizzo di posta certificata-pec... Indirizzo... cap.... Comune...... Prov.... Telefono...fax...e-mail... e-mail... sito web... h) Legale rappresentante: Cognome... Nome... Telefono...fax... e-mail... i) Referente/persona da contattare: Cognome... Nome... Telefono...fax... e-mail...
(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)./. All. 2/A INFORMAZIONI E CONSENSO RELATIVI ALLA PRIVACY I dati personali contenuti nelle dichiarazioni saranno utilizzati per le sole finalità previste dal regolamento per la concessione del patrocinio dell'assemblea legislativa della Regione Umbria per iniziative di carattere istituzionale di interesse e rilievo regionale ai sensi dell'art. 10, della legge regionale 30 marzo 2011, n. 4 (Disposizioni collegate alla manovra di bilancio 2011 in materia di entrate e di spese). Il trattamento verrà effettuato manualmente e con l'ausilio di strumenti elettronici e con l'osservanza di ogni misura cautelativa della sicurezza e della riservatezza dei dati, nel rispetto della normativa sulla privacy. I dati relativi al nominativo del soggetto beneficiario verranno pubblicati, ai sensi dell art. 11 del regolamento suddetto, nel Repertorio dei beneficiari. Il conferimento dei dati ha carattere obbligatorio. L eventuale rifiuto nega la possibilità di prendere in esame la richiesta inoltrata. Conclusosi il procedimento amministrativo, i dati inviati verranno conservati presso la Sezione Flussi Documentali, Archivi e Privacy per il tempo previsto dalla normativa vigente in materia di archivi pubblici. In relazione al suddetto trattamento, nonché alle relative modalità, il sottoscritto, in qualità di legale rappresentante, potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il titolare del trattamento dei dati è la Regione Umbria Assemblea legislativa. Il responsabile del trattamento dei dati è il Segretario Generale dell'assemblea legislativa. Il sottoscritto, in qualità di rappresentante legale, dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice per la protezione dei dati personali) e s.m....., lì... Il legale rappresentante timbro e firma
(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) ALLEGATO 2/B Patrocinio gratuito/utilizzo del logo - Rif. fascicolo n..../.2016 DATI RELATIVI ALL'INIZIATIVA PER LA RICHIESTA del Patrocinio gratuito, e/o di utilizzo del logo dell'assemblea legislativa ai sensi del Regolamento per la concessione del patrocinio dell'assemblea legislativa della Regione Umbria per iniziative di interesse e rilievo regionale ai sensi dell'art. 10, della legge regionale 30 marzo 2011, n. 4 (Disposizioni collegate alla manovra di bilancio 2011 in materia di entrate e di spese)). 1) Denominazione dell'iniziativa:...:... 2) Data / Tempi di realizzazione (indicare: giorno, mese, anno) Inizio... Termine... 3) Sede dell'iniziativa:... 4) Descrizione dell'iniziativa che dia conto della valenza storico, artistica, culturale della stessa e della valorizzazione e promozione del territorio:
(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)./. All. 2/B 5) Descrizione del carattere dell'iniziativa e delle sue finalità (in coerenza con i criteri contenuti nell'art. 1 del Regolamento per la concessione del patrocinio dell'assemblea legislativa della Regione Umbria per iniziative di interesse e rilievo regionale ai sensi dell'art. 10, della legge regionale 30 marzo 2011, n. 4 (Disposizioni collegate alla manovra di bilancio 2011 in materia di entrate e di spese)): 6) Modi di realizzazione: _ 7) Iniziative di comunicazione programmate per l'iniziativa (indicare quali): Conferenza stampa Luogo e data previsti... Inaugurazione Luogo e data previsti... Materiale promozionale (inviti, volantini, manifesti, banner, video, spot, affissioni):...... NB. La concessione del patrocinio gratuito può comportare, SOLO SE RICHIESTO, esclusivamente per l'iniziativa autorizzata e nell'anno di riferimento, l'utilizzo del logo dell'assemblea legislativa della Regione Umbria, sentito l'ufficio competente in materia di concessione del patrocinio. La concessione del logo può comportare, SOLO SE RICHIESTO, esclusivamente per l'iniziativa autorizzata e nell'anno di riferimento, la concessione del patrocinio gratuito dell'assemblea legislativa della Regione Umbria,, sentito l'ufficio competente in materia di concessione del patrocinio...., lì... Il legale rappresentante timbro e firma