Copertura Sanitaria TuttaSalute! Contraente n. 00000 per le Aziende Associate alla Cassa/Fondo Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio Il presente Fascicolo Informativo, contenente: a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario b) Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa Edizione 04/07/2013 RBM Salute S.p.A. - Socio Unico
SOMMARIO Nota Informativa: - Glossario Condizione di Assicurazione comprensive di: Norme che regolano la Convenzione - SEZIONE I Condizioni Generali di Assicurazione Descrizione delle Prestazioni Assicurate Delimitazioni ed Esclusioni dell Assicurazione Liquidazione dell indennizzo - SEZIONE II Servizi aggiuntivi Previmedical - ALLEGATI 1) Elenco Grandi Interventi 2) Scheda riassuntiva Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie (facsimile) 3) Tariffario Previmedical (Ed.2010) applicato alle Equipe non convenzionate 4) Tariffario (PREVIMEDICAL ed.2010) applicato alle visite specialistiche 5) Tariffario (PREVIMEDICAL ed.2010) applicato alle analisi di laboratorio e diagnostiche specialistiche 6) Tariffario (PREVIMEDICAL ed.2010) applicato alle cure dentarie 7) Tariffario (PREVIMEDICAL ed.2010) applicato alle lenti e occhiali 8) Tariffario (PREVIMEDICAL ed.2010) applicato alle protesi 9) Guida alle prestazioni sanitarie - Regime di assistenza diretta, mista e regime rimborsuale 10) Informativa resa all interessato ai sensi del Codice sulla Privacy (fac-simile) Ai sensi dall art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209), le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute del presente contratto, sono riportate in carattere sottolineato.
NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali RBM Salute S.p.A. ha sede legale e direzione generale in Italia, via Forlanini 24 31022 Borgo Verde, Preganziol Treviso, sede secondaria via Victor Hugo, 4, 20123 Milano recapito telefonico 02-91431789 ed è Impresa iscritta al numero 1.00161 dell Albo delle Imprese di assicurazione, autorizzata all esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 2556 del 17/10/2007 (G.U. 2/11/2007 n. 255). Recapito telefonico: 0422 1745111, sito internet: www.rbmsalute.it, indirizzo di posta elettronica: info@rbmsalute.it. 2. Informazione sulla situazione patrimoniale dell impresa 1 Dati patrimoniali al 31 dicembre 2012 Patrimonio netto: 26.222.680,00 di cui - capitale sociale: 20.000.000,00 - totale delle riserve patrimoniali: 764.840,00 Indice di solvibilità 2 : 199% B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto di assicurazione ha una durata di 1 anno a partire dalle ore 00.00 del giorno della data di sottoscrizione dell'assicurazione e di pagamento del premio (vedi - art. 1 delle Norme che regolano la convenzione e art. 3 delle CGA). Il contratto prevede il tacito rinnovo, salvo eventuale richiesta di disdetta, pertanto, qualora non disdettato 30 giorni prima della scadenza, la copertura si intende rinnovata per la successiva annualità (vedi - art. 1 delle Norme che regolano la convenzione e art. 4 delle CGA). MOD.AP NI -TTS 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni La copertura prevede il rimborso delle spese sostenute, a seguito di infortunio o malattia, per Ospedaliere (Ricoveri, ecc.) ed Extraospedaliere, ossia Alta Specializzazione (Alta Diagnostica e Diagnostica Strumentale Standard), Cure Domiciliari/Ambulatoriali, Medicinali, Cure Dentarie, Lenti e Montature, Protesi (vedi art. 11 delle CGA ed Allegato 2). In caso di ricovero nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale la copertura prevede il pagamento di un indennità prestabilita per ogni giorno di ricovero (vedi punto 7 dell art. 11 delle CGA ed Allegato 2). 1 I dati sono relativi all ultimo bilancio approvato 2 L indice di solvibilità rappresenta rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. 1/9
Avvertenza: la copertura include le malattie preesistenti alla stipula della polizza (vedi art. 13 delle CGA), prevede esclusioni (vedi art. 14 delle CGA) e cause di non assicurabilità (vedi art. 15 delle CGA). Avvertenza: la copertura prevede un limite massimo annuo per il totale degli indennizzi di ogni garanzia (vedi art. 11 delle CGA ed Allegato 2). Ad esempio, qualora il massimale della garanzia Cure Domiciliari/Ambulatoriali fosse di 4.000,00 per nucleo familiare, il totale degli indennizzi in un anno non potrà superare tale importo. Avvertenza: La copertura prevede franchigie e scoperti (vedi art. 11 delle CGA ed Allegato 2). Ad esempio: a) Qualora la garanzia Ospedaliere preveda per ricoveri in clinica privata convenzionata in forma diretta ma con equipe medica non convenzionata (Misto), struttura in forma diretta scoperto 20% minimo Euro 1.200 ed equipe a rimborso a tariffario con applicazione di scoperto 10% minimo Euro 500: a fronte di una spesa per Prestazioni Ospedaliere di Euro 28.000 complessivi, con struttura convenzionata (costo euro 13.000 di cui euro 5.000 per materiale protesico applicato durante l intervento) ma con medici non convenzionati (euro 15.000) per intervento di protesizzazione di anca verranno riconosciuti Euro 17.100 complessivi, in quanto: spese struttura: pagamento diretto con applicazione dello scoperto 20% minimo Euro 1.200 per Euro 6.400; spese per materiale protesico e presidi terapeutici applicati durante l intervento: verrà riconosciuto con applicazione di uno scoperto del 30% sul ammontare delle spese sostenute a tale titolo, ossia Euro 3.500. spese dell equipe non convenzionata: verranno rimborsate nei limiti di quanto indicato nell Allegato n. 3 PRESTAZIONI MISTE PER INTERVENTI CHIRURGICI- TARIFFARIO APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE corrispondente a Euro 8.000, con applicazione dello scoperto 10% minimo Euro 500 per un rimborso complessivo pari a Euro 7.200. b) Qualora la garanzia Alta Specializzazione preveda per le prestazioni effettuate in struttura convenzionata in forma diretta lo scoperto del 20% minimo Euro 100: - a fronte di una spesa per l accertamento di T.C. addome superiore e inferiore pelvi, di complessive Euro 600 con struttura convenzionata verranno riconosciuti Euro 480 in quanto: il 20% della somma spesa, ammonta a Euro 120. c) Qualora la garanzia Alta Specializzazione preveda per le prestazioni effettuate in struttura non convenzionata in forma rimborsuale verrà applicato alla tariffa prevista dal tariffario uno scoperto del 20% minimo Euro 100: - a fronte di una spesa per l accertamento di, T.C. addome superiore e inferiore pelvi, di complessive Euro 600 con struttura non convenzionata verranno riconosciuti Euro 91,25 in quanto: la tariffa prevista per la prestazione T.C. addome superiore e inferiore pelvi, (vedi Allegato n. 5 Tariffario PMED Laboratorio e Diagnostica ) ammonta a Euro 191,25 sul quale verrà applicato il minimo di Euro 100 in quanto il 20% (Euro 38,25) della tariffa è inferiore al minimo previsto. Avvertenza: sono previsti limiti massimi di età assicurabile (vedi art. 15 delle CGA). 4. Periodi di carenza contrattuali La polizza non prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva, differenziati per tipologia di evento). 2/9
5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio -Questionario sanitario - Nullità Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato e/o del Contraente relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (vedi art. 1 delle CGA). Non è prevista la compilazione e sottoscrizione del Questionario sanitario. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione L assicurato deve dare comunicazione scritta all impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Ad esempio, in caso di trasferimento della residenza si può verificare un aggravamento del rischio che va comunicato (vedi art. 6 e 7 delle CGA). 7. Premi Il premio dovrà essere versato dal Contraente alla Società, direttamente o tramite l intermediario al quale è assegnata la polizza, mediante bonifico bancario. Il premio, pur essendo annuo ed indivisibile, dovrà essere corrisposto in rate sub-annuali secondo quanto riportato sul certificato di polizza. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati. 9. Diritto di recesso Avvertenza: Il Contraente ha sempre la facoltà di recedere annualmente dal contratto senza oneri, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della polizza (vedi art. 4 delle CGA). 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto (art. 2952 del codice civile) Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e si prescrivono in due anni dal giorno in cui si e' verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla Legge italiana. 12. Regime fiscale Il premi sono sottoposti a tassa del 2,50%. Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: la data del sinistro è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio; in caso di prestazioni extraospedaliere, la data del sinistro è è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Il sinistro deve essere denunciato per iscritto alla Società non appena l assicurato o i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità; la Compagnia può richiedere che l assicurato sia visitato da un proprio fiduciario (vedi art. 16 delle CGA) Avvertenza: in caso di prestazione extraospedaliera è riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute, per prestazioni ricevute da medici scelti dai medesimi e non rientranti nell ambito del network sanitario reso disponibile nei limiti degli importi previsti dal Tariffario Previmedical (ed. 3/9
2010) e dal proprio Piano Sanitario. In caso prestazione ospedaliera è necessario che almeno la struttura sia convenzionata; in caso contrario non si procederà al rimborso (vedi art. 11 delle CGA). Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza rimborsuale e mista è indicata in apposita Guida (vedi allegato n. 9 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E REGIME RIMBORSUALE ). 14. Assistenza diretta - Convenzioni Avvertenza: la copertura è prestata anche in forma diretta tramite istituti di cura e medici convenzionati (vedi art. 16 delle CGA). Per ricevere le prestazioni in tale regime di assistenza, l Assicurato dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa per ottenere l autorizzazione. Avvertenza: In caso di prestazione mista ossia struttura convenzionata e equipe medica non convenzionata, la Società provvederà alla liquidazione degli onorari dei medici non convenzionati per un ammontare massimo pari a quanto indicato nel Tariffario (v. Allegato n. 3 TARIFFARIO PREVIMEDICAL - ED.2010 - APPLICATO ALLE EQUIPE NON CONVENZIONATE ). Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta è indicata in apposita Guida (vedi Allegato n. 9 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA, MISTA E REGIME RIMBORSUALE ). Si rinvia al sito www.rbmsalute.it per l elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati. 15. Reclami Eventuali reclami relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a RBM Salute S.p.A. Ufficio Gestione Reclami Sede Secondaria - Via Victor Hugo, 4-20123 Milano, oppure via telefax al numero 02-91431703, o via e-mail all indirizzo di posta elettronica: reclami@rbmsalute.it. Sarà cura della Compagnia comunicare gli esiti del reclamo entro il termine di 45 giorni dalla data di ricevimento del reclamo. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni) Servizio Tutela Utenti - Via del Quirinale, 21 00187 Roma oppure inviare fax ai numeri 06-42133745 o 06-42133353, corredando l esposto con la seguente documentazione: - nome, cognome ed indirizzo del reclamante, con eventuale recapito telefonico; - individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; - breve descrizione del motivo di lamentela; - copia del reclamo presentato all impresa di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; - ogni documento utile per descrivere più compiutamente le circostanze. Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo all IVASS o direttamente al sistema estero competente individuabile accedendo al sito Internet http://www.ec.europa.eu/fin-net chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Resta salva, in ogni, caso la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. 4/9
16. Arbitrato Avvertenza: pur essendo prevista la possibilità di ricorrere ad un arbitrato (vedi art. 19 delle CGA) è possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità giudiziaria e/o agli Organismi di Mediazione accreditati ai sensi del D. Lgs. 28/2010. Il luogo di svolgimento dell arbitrato è la città sede dell Istituto di medicina legale più vicina all assicurato. RBM Salute S.p.A è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Il rappresentante legale 5/9
GLOSSARIO Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione, ovvero l Assicurato. Assicurazione: il contratto con il quale la Società si impegna a tenere indenne l Assistito entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro. Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Associato:..(ragione sociale e indirizzo e PI se presenti) associato alla Cassa. Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Cassa/Fondo:..(ragione sociale e indirizzo e PI) soggetto avente finalità assistenziale ed abilitato a norma di legge anche ai sensi dell'art 51 del D.P.R. n. 917/1986, a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi. Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Società che riporta gli elementi principali dell assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi dell Aderente, i soggetti assicurati, ecc). Chirurgia Bariatrica: detta anche chirurgia dell obesità. Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi). Contraente:..(ragione sociale e indirizzo e PI) il soggetto che stipula l'assicurazione nell'interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento del premio. Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento/Data Evento: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie) La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio. - Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. 6/9
La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero che non comporti il rimborso di spese sanitarie. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili. Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Intervento Chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico. Intervento Chirurgico concomitante: qualsiasi procedura chirurgica effettuata nella medesima sessione dell intervento principale. Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell Assistito siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia. Malattia Mentale: tutte le patologie mentali e del comportamento (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese nel capitolo V della 10 revisione della Classificazione Internazionale della Malattie (ICD-10 dell OMS). Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; 7/9
medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica. Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet www.rbmsalute.it. Nucleo familiare: Il titolare, il coniuge o il convivente more uxorio, i figli legittimi fiscalmente a carico (totale o parziale) risultanti dallo stato di famiglia. Sono inoltre compresi i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati. Polizza: i documenti che descrivono e provano l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il Network Previmedical, ma da professionisti non convenzionati. Protesi acustiche: sostituzione artificiale, variamente composta e lavorata, di parte dell orecchio, per ragioni funzionali, pertinente all'anatomia o alla struttura dell'organismo. Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto ad esempio le ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari). Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente. Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l assicurazione. Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. Società: RBM Salute S.p.A. Sub-massimale: la spesa massima rimborsabile per specifiche prestazioni previste nelle CGA, fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo e nell ambito dei massimali previsti, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Nel caso di ricovero con intervento chirurgico esso comprende oltre all intervento principale anche eventuali interventi concomitanti. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, effettuate esclusivamente presso Centri Medici, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al 8/9
trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica. Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria. 9/9
Convenzione Rimborso Spese Mediche da Malattia e da Infortunio Condizioni di Assicurazione MOD. AP CGA RS -TTS
NORME CHE REGOLANO LA CONVENZIONE 1. Effetto e durata della Convenzione La presente convenzione ha decorrenza dalle ore 00.00 del giorno e scadenza alle ore 00.00 del giorno.. In mancanza di disdetta da parte del Contraente o della Società, mediante preavviso di trenta giorni con lettera raccomandata, essa si intende prorogata per un anno e così di seguito. Le condizioni previste dalla convenzione e le eventuali successive modifiche sono operative dal momento in cui si perfeziona l accordo tra la Società ed il Contraente in merito al loro contenuto. 2. Oggetto della Convenzione Oggetto della presente convenzione è l assicurazione del rimborso delle spese sostenute dagli Assistiti in conseguenza di infortunio o malattia entro i limiti previsti nelle opzioni descritte nell allegato alla presente. 3. Modalità di adesione/persone Assicurabili L adesione al programma da parte delle aziende associate ammesse alla convenzione è assolutamente libera e viene perfezionata su base volontaria mediante Certificati di polizza emessi dalla Società per ogni singola azienda. Il numero minimo di adesioni non può essere inferiore a 10 nuclei/dipendenti. I certificati avranno scadenza uguale a quella della convenzione e decorrenza definita dalla Contraente. 3.1 Categorie Assicurate: L assicurazione è prestata a favore di Assistiti con residenza in Italia, dipendenti di aziende italiane o filiali italiane di aziende estere associate, nonché dei relativi familiari come identificati nella definizione di nucleo familiare. E richiesta l adesione obbligatoria di tutti gli appartenenti alla stessa categoria di lavoratori. 3.2 Inclusioni Aziende in corso d anno: Premesso che le coperture assicurative hanno tutte durata annuale con termine alle ore 00 del 01.01 di ciascun anno assicurativo, è data facoltà alle singole aziende di aderire al programma in data diversa dal 01 Gennaio. In questi casi il premio di ingresso verrà calcolato come segue: - in caso di inclusione in copertura di aziende nel primo semestre dell anno, sarà dovuto il 100% del premio annuo; - in caso di inclusione in copertura di aziende nel secondo semestre dell anno, si conviene di fissare la scadenza al 01.01 dell anno successivo a quello di entrata. Il premio dovuto sarà pari al 70% del premio annuo. 4. Premio Il premio annuo comprensivo di imposte del 2,5% 5. Variazione delle persone assicurate Regolazione del Premio 5.1 Nuove assunzioni Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni; qualora l assunzione venga Pag. 1 di 104
comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dalle 00 del giorno successivo alla comunicazione alla Società. Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel corso del secondo semestre è dovuto il 70% del premio annuo. 5.2 Neo-promozioni In caso di promozione di un dipendente da una categoria ad un altra in corso d anno, contraddistinte da pacchetti di copertura con differenti ammontare di premio, ma sempre assicurati con la presente Convenzione, si procede come segue: a) se la promozione avviene nei primi sei mesi dell anno, il passaggio alla nuova copertura prevede il versamento del 100% della differenza fra il nuovo premio ed il premio già versato per l iscritto ad inizio anno; b) se la promozione avviene nella seconda metà dell anno, il versamento dovuto è pari al 70% della differenza fra i due premi; c) in entrambi i suddetti casi i limiti ed i massimali applicabili al periodo successivo all inserimento nel nuovo pacchetto sono determinati calcolando la differenza tra quelli previsti in Convenzione per la nuova copertura e quanto già consumato da ciascun Assistito nella copertura precedente. 5.3 Inclusione di Familiari in corso d anno L inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente ai familiari a carico come soggetti per i quali si ha diritto alla detrazione per carichi fiscali. La comunicazione alla Società delle inclusioni deve avvenire entro 30 giorni dal verificarsi dell evento: in difetto l assicurazione entrerà in vigore dalle 00 del giorno successivo alla comunicazione alla Società. La modifica (acquisto o perdita) delle condizioni reddituali previste per la sussistenza a carico di un familiare assicurato avvenuta nel corso di un anno assicurativo non produce effetti sui premi per il residuo periodo del medesimo anno assicurativo. 5.4 Esclusioni in corso d anno In caso di esclusione di Assistiti in corso d anno la copertura è operante fino alla prima scadenza utile. Alla scadenza di ciascuna annualità si procederà alla regolazione contabile del premio dovuto in conseguenza delle inclusioni e ai passaggi avvenuti nel corso dell anno. In caso di aumento del numero di nuclei assicurati il Contraente è tenuto a pagare la rata di rinnovo aumentata in relazione allo stato del rischio comunicato in corso d anno e/o al termine dell annualità assicurativa. 6. Obblighi di consegna documentale a carico del Contraente Prima dell adesione alla copertura assicurativa, il Contraente ha l obbligo di consegnare all Assistito i seguenti documenti: a) Richiesta di adesione, b) Informativa Privacy (consenso al trattamento dei dati personali), c) Condizioni di Assicurazione. Una copia della Richiesta di Adesione e dell'informativa Privacy, entrambe sottoscritte dall'assistito, dovrà rimanere in possesso della Contraente che si impegna a consegnarla tempestivamente alla Società qualora questa ne faccia richiesta. Pag. 2 di 104
7. Trasferimento di agenzia e operazioni societarie straordinarie Nei casi di: cessazione d agenzia o assegnazione di portafoglio a nuovo intermediario, modifiche statutarie attinenti il cambio di denominazione sociale o al trasferimento di sede sociale, trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del portafoglio stesso, la Società, entro il termine di dieci giorni dalla data di efficacia dell operazione, renderà al Contraente un informativa di dettaglio. Il Contraente è tenuto, a sua volta, a comunicare tali informazioni ad ogni Assistito. 8. Modifiche Nessuna modifica delle garanzie e delle condizioni previste dalla polizza potrà essere introdotta e/o imposta dalla Società se non in base ad accordi specifici. 9. Foro competente Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente Contratto l Autorità Giudiziaria competente viene individuata, per ogni controversia tra la Società e il Contraente è competente l Autorità Giudiziaria, in quella del luogo ove ha sede la Società. 10. Rinvio Per quanto non previsto dalla presenti disposizioni e in quanto compatibili si rinvia alle condizioni generali di assicurazione. Pag. 3 di 104
CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE 1. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio AVVERTENZA: Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell'assistito relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la cessazione degli effetti dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 2. Altre assicurazioni/coperture II Contraente/Assistito deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente o l'assistito deve darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art. 1910 del Codice Civile. Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall assistito con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. Fatto salvo il diritto di regresso della Società. 3. Decorrenza dell assicurazione Pagamento del premio L'assicurazione decorre dalle ore 00.00 del giorno. se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 00 del giorno successivo al pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 00 del 16 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 00 del giorno successivo al pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art. 1901 del Codice Civile. Trascorso il termine di cui sopra, la Società ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata, la risoluzione del contratto, fermo il diritto ai premi scaduti, o di esigere giudizialmente l esecuzione. Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno. I premi devono essere pagati all intermediario al quale è assegnata la polizza oppure alla Società. Il premio dovrà essere versato dal Contraente alla Società, direttamente o tramite l intermediario al quale è assegnata la polizza, mediante bonifico bancario. L anagrafica provvisoria dovrà pervenire alla Società entro 30 gg alla data di decorrenza, tramite tracciato informatico concordato. Il versamento del premio alla Società dovrà essere effettuato entro il primo mese successivo alla decorrenza. L anagrafica definitiva dovrà pervenire alla Società entro il primo mese successivo alla decorrenza, tramite tracciato informatico concordato. 4. Tacito rinnovo In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno trenta giorni prima della scadenza dei singoli certificati di polizza, questi sono prorogati per la durata di un anno e così via, fermo restando il rinnovo della convenzione. Nel caso di disdetta della convenzione i singoli certificati di polizza s intendono automaticamente disdettati alla prima scadenza utile. 5. Estensione Territoriale La polizza è valida per gli assistiti residenti in Italia. L assicurazione vale per il Mondo Intero con l intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. Pag. 4 di 104
6. Forma delle comunicazioni Il Contraente e la Società prestano reciprocamente preventiva ed espressa accettazione di adempiere agli obblighi relativi alla trasmissione di comunicazioni in corso di contratto anche utilizzando tecniche di comunicazione a distanza. 7. Assicurazione per conto altrui Quando la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'assistito, così come disposto dall'art. 1891 del Codice Civile. 8. Imposte Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente anche se il pagamento ne sia stato anticipato dalla Società. 9. Competenza Territoriale Ferma la facoltà delle Parti di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti, per la risoluzione delle controversie derivanti dal presente Contratto l Autorità Giudiziaria competente viene individuata, per ogni controversia tra la Società e l Assistito è competente l Autorità Giudiziaria, in quella del luogo di residenza o domicilio dell Assistito o dell avente diritto.. 10. Rinvio alle Norme di Legge Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le Norme di Legge vigenti in Italia. DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE 11. Oggetto dell Assicurazione La Società assicura, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nelle singole opzioni il rimborso delle seguenti spese sostenute dall Assistito durante l operatività del presente Contratto e rese necessarie a seguito di malattia o infortunio: Tutte le prestazioni dovranno necessariamente essere eseguite nell ambito del Network Previmedical e mediante pagamento diretto. Saranno in ogni caso riconosciuti, in regime rimborsuale, gli eventuali ticket del SSN e la Diaria sostitutiva in caso di ricovero totalmente a carico del SSN, nonché le spese per accompagnatore e i medicinali qualora espressamente previsti dalle opzioni prescelte. Fermi i limiti previsti nelle singole schede riassuntive, l'assicurato avrà comunque la possibilità di scegliere anche medici non convenzionati con il Network Previmedical in tal caso il rimborso delle parcelle dei medici avverrà nella misura massima prevista dai Tariffari Previmedical (ed. 2010) allegati alla presente convenzione e limitatamente alle prestazioni previste nell ambito delle singole garanzie richiamate nelle schede riassuntive. Si precisa che sull importo previsto dai tariffari verranno applicati in ogni caso gli eventuali scoperti/franchigie previsti nelle schede riassuntive. Pag. 5 di 104
PRESTAZIONI OSPEDALIERE A) OSPEDALIERE 1) Ricovero con e senza intervento chirurgico, effettuato in Istituto di Cura, o Intervento ambulatoriale Prima del ricovero - gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche effettuati entro il numero di giorni precedenti al ricovero o all intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico; Durante il ricovero - gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento chirurgico; - i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento, gli apparecchi protesici e/o endoprotesici o terapeutici applicati durante l intervento necessari al recupero dell autonomia dell Assistito; si precisa che le spese sostenute per materiale protesico e presidi terapeutici verranno riconosciute con l applicazione di un scoperto del 30% sull ammontare delle spese sostenute a tale titolo. - Le spese sostenute per l utilizzo di Robot verranno riconosciute entro il relativo sub-massimale; - le rette di degenza, con esclusione di quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente; - l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami, i trattamenti fisioterapici e riabilitativi; Dopo il ricovero - gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche, l acquisto dei medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, nonché le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali i trattamenti fisioterapici e riabilitativi, le cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuati entro il numero di giorni successivi al ricovero o all intervento chirurgico, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero o l intervento chirurgico. Limitatamente ai trattamenti fisioterapici e riabilitativi, nei casi in cui sussista una documentata impossibilità a recarsi presso un centro medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare. Ricoveri per trattamenti fisioterapici (ove previsti) I ricoveri per trattamenti fisioterapici a seguito di intervento chirurgico sono riconosciuti una volta all anno fino ad un massimo di 7 giorni. Trapianti In caso di trapianto, verranno solamente riconosciute le spese relative all Assistito quale ricevente dell organo trapiantato. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell Assistito che da parte di terzi. Chirurgia Refrattiva (garanzia valida se indicato il relativo sub-massimale) Pag. 6 di 104
Sono riconosciute le spese limitatamente agli interventi effettuati: a) in caso di anisometropia superiore a tre diottrie (presente prima della correzione laser di uno degli occhi); b) in caso di deficit visivo pari o superiore a cinque diottrie per ciascun occhio. 2) Degenza in regime di Day Hospital Durante la degenza le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 durante il ricovero. Sono esclusi i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Prima e dopo la degenza (esclusivamente in caso di intervento chirurgico) gli accertamenti diagnostici, gli esami di laboratorio, le visite specialistiche sostenuti entro il numero di giorni precedenti e successivi alla degenza, purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario la stessa. 3) Parto Naturale, Parto Cesareo ed Aborto le spese con gli stessi limiti e alle stesse condizioni previste al punto 1 prima del ricovero, durante il ricovero e dopo il ricovero, entro i relativi sub-massimali indicati in polizza. Con riferimento al Parto Cesareo, le spese per eventuali interventi concomitanti (appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc.) sono rimborsabili nei limiti del sub-massimale specifico per il Parto Cesareo stesso. 4) Rette di degenza dell Accompagnatore il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assistito, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc). 5) Trasporto sanitario Il trasporto dell'assistito presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all Estero. In ogni caso è escluso l utilizzo di eliambulanze. Si precisa che la scelta del mezzo utilizzato per il trasporto deve essere rimessa unicamente ai medici della centrale operativa, in base alle condizioni del paziente ed indipendentemente dal fatto che il trasporto avvenga in Europa o extra Europa. 6) Rimpatrio della salma il rimpatrio della salma in caso di decesso all estero durante il ricovero. 7) Indennità sostitutiva Qualora l Assistito non richieda alcun rimborso per spese sostenute durante il ricovero, la Società corrisponde un indennità, indicata in polizza per ciascun giorno di ricovero, per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia, dell infortunio e del parto, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi. Ai fini del calcolo dei giorni, in caso di ricovero, il primo e l ultimo giorno sono considerati come un unico giorno. La Società rimborsa le stesse prestazioni descritte al punto 1 prima del ricovero e dopo il ricovero, sostenute nei giorni precedenti e successivi al ricovero. Pag. 7 di 104
L indennità sostitutiva non si applica in caso di permanenza nei locali del pronto soccorso /astanteria qualora ad essa non consegua il ricovero nella medesima struttura sanitaria. Relativamente alle garanzie sopra descritte, si precisa inoltre quanto segue: - Le spese relative a ricoveri c.d. impropri, non potranno essere riconosciute nella garanzia ricovero ma nell ambito delle singole garanzie extraospedaliere qualora previste e indennizzabili a termini di polizza. - Gli interventi per cure dentarie, resi necessari per cause diverse dall infortunio sono escluse sia dalla garanzia day hospital che ambulatoriale. - Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub massimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare: a) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ed effettuabili attraverso la medesima via d accesso, sono compresi nel sub-massimale o plafond presente in polizza, ove previsti; b) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d accesso sono rimborsabili al 50% in misura proporzionale alla complessità dell interveto concomitante rispetto all intervento principale. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, di seguito SSN, i ticket sono rimborsati al 100%. PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE B) ALTA SPECIALIZZAZIONE (garanzia valida se indicato il relativo massimale) 1) Alta Diagnostica (garanzia valida se espressamente richiamata nell opzione prescelta) - Diagnostica radiologica con utilizzo di mezzo di contrasto (angiografia digitale, urografia, cistografia, ecc.); - Risonanza magnetica nucleare; - TAC (con o senza mezzo di contrasto); - Medicina Nucleare (scintigrafie, radionefrogramma, ecc.); - Coronarografia; - Ecocolordoppler (vasi, cuore, ecc.); - Elettrocardiogramma sotto sforzo; - Ecografia con sonda transviscerale (transesofagea, transvaginale, transrettale); - Esami Endoscopici (Esofago-Gastro-Duodenoscopia, Retto-Colonscopia, Bronco- scopia, Cistoscopia, Laringoscopia, ecc.) anche se comprendenti biopsia; - Esami Istologici; - Amniocentesi e Villocentesi (in presenza di anomalia del feto conosciuta o sospetta oppure gestante oltre i 35 anni di età). 2) Diagnostica Strumentale Standard (garanzia valida se espressamente richiamata nell opzione prescelta) - Diagnostica radiologica standard (mammografia, telecuore, ecc.); - Ecografia (internistica, ginecologica, tessuti molli); - Elettrocardiografia, ECG Holter, Monitoraggio 24H della pressione arteriosa; - Elettroencefalografia; - Elettromiografia; Pag. 8 di 104
- Uroflussometria; - M.O.C. (densitometria ossea). Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. C) Cure domiciliari /ambulatoriali (garanzia valida se indicato il relativo massimale) Sono riconosciute le spese di seguito indicate con esclusione delle prestazioni indicate al punto B: Visite specialistiche (escluse odontoiatriche, ortodontiche e pediatriche); trattamenti fisioterapici e rieducativi finalizzati al recupero della salute; accertamenti diagnostici; assistenza infermieristica a domicilio; Inoltre (garanzia valida se espressamente richiamata nell opzione prescelta): accertamenti diagnostici a scopo preventivo e cioè: a) DONNA (gino-test): un esame mammografico; esame citologico secondo Papanicolau (pap-test); un esame elettrocardiografico. b) UOMO (andro-test) elettrocardiogrammi a riposo e da sforzo; esame radiologico del torace; esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, glicemia, VES, LDL, azotemia, creatininemia, HDL quadro lipidico (colesterolo, trigliceridi, lipoproteine). Ciascuno dei predetti esami preventivi può essere effettuato esclusivamente in forma diretta presso le strutture convenzionate, una sola volta all anno in un unica soluzione. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. D) Medicinali (garanzia valida se indicato il relativo massimale) Sono rimborsabili le spese per l acquisto di medicinali, prescritti dal medico curante o dallo specialista, compresi nella categoria medicinali dell Informatore Farmaceutico edito da Codifa, presente in tutte le farmacie, (intendendosi pertanto esclusi i medicinali omeopatici, galenici e parafarmaci). L Assistito dovrà presentare la ricetta medica in copia e la regolare fattura (o scontrino nominativo parlante) a lui intestata con la specifica dei prodotti acquistati; sarà comunque valida ai fini della risarcibilità l indicazione sulla ricetta del costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia unitamente allo scontrino fiscale rilasciato dalla stessa per il totale. Il rimborso dei medicinali verrà effettuato con cadenza semestrale, a seguito di presentazione in un unica richiesta di tutte le eventuali ricette mediche con patologia, riguardanti il semestre di riferimento riconducibili ad un unica diagnosi. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. E) Cure Dentarie (garanzia valida se indicato il relativo massimale) Sono riconosciute le spese di seguito indicate: Pag. 9 di 104
- cure odontoiatriche, - cure ortodontiche, - protesi ortodontiche, - acquisto e ribasamento di protesi odontoiatriche. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. F) Lenti/occhiali (garanzia valida se indicato il relativo massimale) Sono riconosciute le spese sostenute per l acquisto di montature, lenti anche a contatto (escluse le usa e getta ) a seguito di modifica del visus certificato da medico oculista o optometrista regolarmente abilitato, per il recupero dell attività di socializzazione volta a favorire stili di vita attivi. G) Protesi (garanzia valida se indicato il relativo massimale) Sono rimborsabili le spese sostenute per l acquisto di protesi ortopediche e/o apparecchi acustici. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%. 12. Neonati L Assicurazione si intende automaticamente operante nei confronti dei neonati purché la comunicazione alla Società venga effettuata entro 30gg dalla nascita. Resta inteso che la garanzia si intende inoltre estesa alle cure ed agli interventi chirurgici conseguenti a malformazioni e/o difetti fisici purché effettuati entro 1 anno dalla nascita ed entro il limite massimo di Euro 30.000. 13. Estensioni di garanzia Sono inclusi nell assicurazione le malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni, stati patologici, che abbiano dato origine a cure, esami, diagnosi, anteriormente alla data di decorrenza della polizza. DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI DELL ASSICURAZIONE 14. Esclusioni Sono esclusi dall assicurazione: 1) gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi; 2) gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni; 3) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3 grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e downhill ; 4) gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; 5) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; 6) le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l uso terapeutico; 7) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; 8) le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel Settore V della 10 versione dell International Classification of Diseases (ICD-10) dell Organizzazione Mondiale della Sanità) e/o dell assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico; 9) interruzione volontaria della gravidanza; Pag. 10 di 104