GAS definizione degli obiettivi specifici per ogni singola area Unità di Riabilitazione Gravi Disabilità dell Età Evolutiva Az.Osp. S.Maria Nuova Reggio Emilia Direttore prof. Adriano Ferrari
In riabilitazione possiamo misurare delle variabili soggettive qualitative così da avere dei dati quantitativi che ci dimostrino l effetto, sia esso positivo che negativo, di ciò che abbiamo introdotto come mezzo terapeutico?
GAS Cosa significa?
GAS Goal attainment scale
GAS Kiresuk T, Sherman R Goal attainment scaling : a general method of evaluating comprehensive mental health programs Community Ment Health J 1968;4:443-453
GAS ricerca su Pub Med 154 articoli : care dell anziano, dolore cronico, riabilitazione cognitiva, riabilitazione dell amputato, riabilitazione infantile, psichiatria.
GAS Misura riferita a un criterio individualizzato usata in riabilitazione, in programmi di intervento precoce, programmi educativi e dagli anni 90 in riabilitazione infantile
GAS Utile per misurare cambiamenti QUALITATIVI anche PICCOLI ma CLINICAMENTE IMPORTANTI.
GAS Modalità di valutazione d efficacia di una procedura terapeutica attraverso un GIUDIZIO SOGGETTIVO che valuta il raggiungimento degli obiettivi individuali che ci si era proposti
GAS come va applicata? 1. selezione di OBIETTIVI che siano OSSERVABILI e RIPETIBILI 2. Specificazione delle CONDIZIONI in cui misurare la performance 3. definizione dei CRITERI per il successo in termini misurabili 4. definizione del TEMPO per il raggiungimento degli obiettivi
GAS per ogni obiettivo vengono definiti 5 possibili livelli che costringono il ricercatore a determinare se il soggetto possa avere la possibilità di modificarsi Gli obiettivi comportamentali sono misurati di solito in modo dicotomico come SI o NO, raggiunto o non raggiunto La GAS consente di misurare avendo come riferimento goals multipli
GAS i risultati sono valutati secondo 5 livelli: -2 risultato molto inferiore all atteso -1 risultato inferiore all atteso 0 RAGGIUNGIMENTO DEL RISULTATO +1 risultato superiore all atteso +2 risultato molto superiore all atteso
E possibile ridurre a 3 livelli Per semplificare il compito che ci eravamo dati, in considerazione della tipologia della popolazione che sarebbe stata oggetto dello studio, cioè bambini con gravi problemi neuromotori, abbiamo ridotto i 5 livelli della GAS a 3: 1. -1 risultato inferiore all atteso 2. 0 risultato corrispondente all atteso 3. +1 risultato superiore all atteso
COSA SIGNIFICA? Che quando si propone un obiettivo da raggiungere esso va dichiarato in precedenza specificando a cosa corrispondono i 5 livelli ( 0, +1,+2,-1,-2 ) in modo da poterlo riconoscere in modo sicuro e inequivocabile.
GAS La validità della GAS dipende dal GIUDIZIO della persona o del gruppo che hanno determinato i goals. la persona deve valutare accuratamente il POTENZIALE di CAMBIAMENTO e l impatto dell intervento pianificato per selezionare i livelli degli obiettivi da raggiungere in modo tale che il soggetto sia capace di raggiungerli. I criteri per ogni livello devono rappresentare un cambiamento CLINICAMENTE IMPORTANTE per il soggetto
GAS La persona che DEFINISCE gli obiettivi NON deve essere la stessa che realizza il trattamento Gli obiettivi devono essere stabiliti PRIMA dell assegnazione dei gruppi e valutati da un esaminatore indipendente. Ottenbacher e Cusick ( 1990)
COME FARE? E necessario che gli obiettivi contengano delle variabili quantificabili, anche se sono obiettivi di funzione.
Validity of Goal Attainment Scaling in Infants With Motor Robert Palisano Delays
Il goal deve essere obiettivamente misurabile Occorre portare attenzione alla qualità del movimento, alla funzione o a entrambi gli aspetti
La GAS è una misura più sensibile ai cambiamenti motori nei bambini con disturbi del movimento rispetto alle valutazione comportamentali ( es. Peabody scale) Le scale di valutazione correlate all età hanno come riferimento lo sviluppo motorio normale La GAS misura i cambiamenti in specifiche posture e movimenti definiti sulla base di outcome di trattamento anticipati, meglio adattabili a bambini che NON hanno come riferimento lo sviluppo normale La GAS ha il vantaggio che il ricercatore/ terapista non deve predire l esatto livello di cambiamento
GAS Vantaggi potenziali del metodo: consente comunicazione e collaborazione tra i membri del team multidisciplinare e coinvolgimento del paziente Buona misura di outcome e pare più sensibile ai cambiamenti se confrontato con metodi di misurazione standard
Caratteristiche della scala Sensibilità: misura piccoli cambiamenti? Affidabilità: Validità: misura proprio ciò che si vuole misurare?
suggerimenti Far riferimento alle categorie dell ICF: Strutture corporee Funzioni corporee Attività Partecipazione
Aspetti critici Soggettività della valutazione Necessità di training nell uso della GAS Dati ordinali, usare la statistica non parametrica (la mediana e non la media) attenzione alla misura del deterioramento ( -2)
PROCEDURA 1. identificare i goals 2. pesare i goals 3. definire l outcome atteso 4. misurare la baseline 5. misurare il raggiungimento dell obiettivo
1. IDENTIFICARE GLI OBIETTIVI (goals) Attraverso l intervista al paziente ( o ai familiari) identificare le aree principali e stabilire un obiettivo prioritario condiviso seguendo i principi di SMART ( Bovend Erdt T et al 2009) Specific Measurable Attainable Realistic Timely
1. IDENTIFICARE GLI OBIETTIVI (goals) Ad esempio ridurre il dolore, migliorare l abilità della marcia, scegliere obiettivi facendo riferimento all ICF.
2. PESARE GLI OBIETTIVI (goals) Chiedere al paziente/ai familiari di mettere in ordine di importance i goals usando una scala a 4 punti. Anche il team allo stesso modo li ordina. Il peso è il moltiplicando di importanza e difficoltà. Peso = importanza X difficoltà
3. DEFINIRE L OUTCOME ATTESO Idealmente dovrebbero essere predefiniti per ogni livello (-2,-1,0,+1,+2 ) e registrati in una guida al follow up.
4. DEFINIRE IL LIVELLO DI PARTENZA ( scoring baseline) Di solito viene definita la baseline corrispondente al livello 1. Se c è una condizione ipoteticamente peggiore si definisce a 2.
5. PUNTEGGIARE IL RAGGIUNGIMENTO DELL OBIETTIVO Dovrebbe essere fatto dal team insieme al paziente/famiglia Si calcola il T-score seguendo la formula. Se è stata definita la baseline, lo score si calcola sottraendo la baseline all outcome.
Algoritmo per convertire il punteggio verbale nei 5 livelli della GAS
Esempio
Calcolo della GAS totale con il T-score Wi peso assegnato ai i-goal( se i pesi sono uguali Wi=1), Xi è il valore numerico raggiunto tra 2 e +2 ro correlazione attesa delle scale del goal ed è comunemente approssimato a 0.3 T-score media 50 deviazione standard di 10
Calcolo della GAS totale con il T-score Wi peso assegnato ai i-goal( se i pesi sono uguali Wi=1), Xi è il valore numerico raggiunto tra 2 e +2 ro correlazione attesa delle scale del goal ed è comunemente approssimato a 0.3 T-score media 50 deviazione standard di 10
QUALI FUNZIONI ABBIAMO DECISO DI VALUTARE? Allineamento posturale Comunicazione Interazione relazione Alimentazione Manipolazione Funzione respiratoria Contenimento delle deformità Incremento dei tempi di seduta Facilità di trasporto Benessere del bambino
FUNZIONI VALUTATE DALL OPERATORE Allineamento posturale Interazione relazione Benessere del bambino Alimentazione
Allineamento posturale -A- -1 caduta del capo 0 contenimento del capo con poggiatesta contenitivo +1 controllo del capo senza poggiatesta contenitivo
Interazione / relazione Attenzione prolungata a diversi segnali (uditivo, visivo, tattile) Collocarsi all altezza dell adulto e dei coetanei Ricerca volontaria degli oggetti Migliore utilizzo comunicativo di sguardo, mimica facciale e vocalizzi Migliore utilizzo della comunicazione a.a. Accesso autonomo al computer
Benessere del bambino - C - -1 Mantiene la postura senza piangere per meno di 1 ora 0 Mantiene la postura senza piangere per 1 ora +1 Mantiene la postura senza piangere per più di ora
benessere Riduzione delle stereotipie Riduzione irritabilità manifestata attraverso ritmo sonno-veglia, piantosorriso, spasmi muscolari-torsionali
Alimentazione - D - -1 Consuma 1 pasto nel sistema di postura 0 Consuma 2 pasti nel sistema di postura +1 Consuma tutti i pasti nel sistema di postura