in collaborazione con Close window to return to IVIS RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. (0039) 0372-403504 - Fax (0039) 0372-457091 commscientifica@scivac.it www.scivac.it
Diagnosi precoce delle patologie scheletriche d accrescimento Aldo Vezzoni Med Vet, SMPA, Dipl ECVS, Cremona Il cucciolo va soggetto a molti problemi ortopedici durante l accrescimento, sia come conseguenza di una predisposizione ereditaria, sia dovuti a traumi e microtraumi. L incidenza di malattie scheletriche dell accrescimento è molto elevata in tutte le razze, specialmente in quelle di taglia grande e gigante e i danni articolari che esse determinano hanno conseguenze per tutta la vita del cane; ogni danno articolare infatti comporta inevitabilmente lo sviluppo di osteoartrosi che per sua natura è progressiva in funzione del passare del tempo e del movimento. Se da una parte abbiamo la grande potenzialità riparativa del cucciolo, con una grande capacità di guarigione ossea e di rimodellamento, dall altra abbiamo l irreversibilità dei danni articolari che possono conseguire alle patologie scheletriche dell accrescimento e la degenerazione articolare progressiva. È pertanto indispensabile un atteggiamento di prevenzione da parte del medico veterinario che deve sentirsi motivato ad effettuare diagnosi e trattamenti precoci al fine di evitare o di ridurre lo sviluppo dell artrosi. I principi generali cui si ispira l ortopedia pediatrica nel cane sono quindi: 1. ogni alterazione scheletrica tende a peggiorare se non corretta in tempo; 2. molte alterazioni scheletriche durante l accrescimento comportano danni articolari; 3. ogni danno articolare esita in artrosi; 4. l artrosi è un processo degenerativo irreversibile; 5. le patologie pediatriche condizionano tutta la vita del cane. La metodologia di approccio all ortopedia pediatrica consiste in: 1. diagnosi precoce; 2. non sottovalutare nessun sintomo; 3. non attribuire ai sintomi delle giustificazioni banali che possono far ritardare la diagnosi e non trattarli in maniera sintomatica senza aver effettuato la diagnosi; 4. programmare delle visite ortopediche durante la crescita; 5. instaurare dei trattamenti precoci per arrestare la malattia; 6. effettuare un approccio orientato alla razza; 7. sentirsi responsabilizzati a fornire un informazione corretta e tempestiva e ad evitare i luoghi comuni (con la crescita passa, cambiare alimentazione, aumentare l integrazione, ecc.). La diagnosi precoce in ortopedia pediatrica, intesa come procedura di medicina preventiva: 1. è una procedura di routine da condurre in tutti i cuccioli predisposti a sviluppare problemi ortopedici dell accrescimento; 2. l approccio orientato alla razza consente di prevedere le patologie che hanno una maggior incidenza in ciascuna razza; 3. per la maggior parte delle patologie scheletriche dell accrescimento la diagnosi può essere formulata a 4-5 mesi d età e comunque non appena compaiono dei disturbi della deambulazione; 4. l indagine clinica e strumentale deve essere affidabile e costante; 5. quando indicati e quando disponibili devono essere instaurati dei trattamenti precoci in grado di arrestare lo sviluppo della patologia; 6. alla diagnosi precoce devono conseguire anche delle misure ambientali adeguate a ridurre l espressione della patologia. L ortopedia pediatrica riguarda un vasto complesso di malattie scheletriche: 1. malattie congenite 2. malattie da sviluppo: a. ereditarie b. ambientali c. costituzionali 3. malattie acquisite: a. traumatiche b. infettive, nutrizionali, metaboliche. Nello sviluppo delle patologie scheletriche giocano un ruolo fondamentale i seguenti fattori di rischio: 1. ereditarietà; 2. predisposizione di razza; 3. crescita rapida e peso eccessivo; 4. sovralimentazione ed integrazione alimentare; 5. iperattività del cucciolo e mancanza di controllo sulla sua libertà di movimento. Nel corso della relazione, al fine di evidenziare e dimostrare l importanza della diagnosi precoce delle patologie scheletriche durante l accrescimento, si passano in rassegna le seguenti patologie, mostrando la loro evoluzione artrosica in caso di mancato trattamento e, viceversa, la loro guarigione con l arresto o la limitazione dell evoluzione artrosica in caso di trattamento terapeutico precoce ed adeguato, indicando anche le razze con maggior incidenza di tali patologie:
ostecondrite dissecante della spalla, conseguente ad un disturbo dell ossificazione encondrale della cartilagine articolare della testa dell omero (Alano, Border Collie, Boxer, Cane Corso, Dogue de Bordeaux, Pointer, Schanauzer, Setter, Terranova). La rimozione precoce del lembo cartilagineo sollevato dall osso subcondrale della testa dell omero permette la formazione di fibrocartilagine riparativa e una buona ripresa funzionale; in mancanza di trattamento l erosione subcondrale determina ampi difetti nella superficie articolare e lo sviluppo di artrosi. displasia del gomito: mancata unione del processo anconeo dell ulna (UAP), dovuto ad un asincronia di crescita tra radio ed ulna nella prima fase dell accrescimento (terzo-quarto mese di vita), quando il processo anconeo non è ancora saldato; la crescita maggiore del radio trasmette, attraverso il condilo omerale, una spinta sul processo anconeo tale da impedirne la fusione (Alano, Bracco Italiano, Cane Corso, Mastino Napoletano, Pastore Tedesco, San Bernardo, Schanuzer gigante, Terranova, Terrier Russo). La fissazione precoce del processo anconeo non fuso, associata all osteotomia dinamica dell ulna per correggere l incongruenza articolare, permettono la stabilizzazione dell articolazione e l arresto dell artrosi; in mancanza di trattamento, specialmente se persiste l incongruenza articolare, lo sviluppo dell artrosi è inevitabile e può essere talmente devastante da diventare invalidante. displasia del gomito: frammentazione del processo coronoideo mediale dell ulna (FCP) ed osteocondrite dissecante (OCD) del condilo mediale dell omero (Cane Corso, Dogue de Bordeaux, Golden Retriever, Labrador Retriever, Pastore Tedesco, Pastore Bergamasco, Rottweiler, Terranova). L asincronia di crescita tra radio ed ulna che si verifica nella seconda fase di crescita (quarto-sesto mese di vita), in cui la crescita del radio è rallentata, comporta un incongruenza articolare con sovraccarico ponderale sul comparto mediale dell articolazione, ed in particolare sul processo coronoideo mediale dell ulna e sul condilo mediale dell omero. La correzione precoce dell incongruenza articolare, entro il sesto-settimo mese d età, associata alla rimozione mini-invasiva dei frammenti osteo-cartilaginei riducono in maniera significativa lo sviluppo dell artrosi consentendo un buon mantenimento dell ampiezza dei movimenti articolari e della funzionalità dell arto; in mancanza di trattamento, o con un trattamento chirurgico tardivo, lo sviluppo dell artrosi può essere molto accentuato, con grave riduzione dell ampiezza dei movimenti articolari e della funzionalità. disturbi delle fisi di accrescimento di radio/ulna con chiusura precoce e deviazione dell arto durante la crescita residua (Alano, razze giganti in genere, razze condrodistrofiche, tutte le razze in seguito a traumi, disturbi metabolici o ad infezioni che interessano le fisi di accrescimento). Nelle diagnosi precoci di arresto della fisi distale dell ulna (le più frequenti) è possibile svincolarla dal radio con una osteotomia dinamica in modo da non condizionare la crescita del radio, mentre nelle ultime fasi di crescita è possibile arrestare la fisi distale del radio con graffe metalliche. Si rende comunque spesso necessario un intervento di allineamento dell arto al termine della crescita, quando la deviazione in valgo e procurvato o in varo non costituisce solo un problema estetico, ma è tale da determinare un danno all articolazione radio-carpica. displasia dell anca con lassità articolare, sublussazione delle teste femorali, incongruenza dei capi articolari e conseguente erosione dei margini e delle superfici articolari e sviluppo di artrosi (tutte le razze, con evoluzione artrosica maggiore in quelle di taglia grande e gigante). In caso di diagnosi molto precoce (terzo-quarto mese d età) e in condizioni non gravi lo sviluppo della displasia può essere arrestato o limitato con l intervento di sinfisiodesi pubica giovanile (JPS); con esso si determina una maggior crescita della parte dorsale del bacino rispetto a quella ventrale col risultato di aumentare la copertura acetabolare delle teste femorali e ridurre quindi la loro sublussazione. In forme più gravi e comunque prima dello sviluppo della degenerazione articolare, dal quinto al settimo mese, lo sviluppo della displasia può essere arrestato o limitato con l intervento di triplice osteotomia pelvica (TPO), in grado di ristabilire la congruenza articolare. In casi più avanzati, ma sempre prima del termine dell accrescimento, l evoluzione displasica può essere limitata, ma non più arrestata, con l intervento di acetaboloplastica, consistente in un trapianto di lamelle ossee prelevate dall ala dell ileo ed innestate sul bordo acetabolare dorsale per aumentare la copertura delle teste femorali sublussate. Quando invece l articolazione è ormai in preda alla degenerazione artrosica, testimoniata dalle indagini cliniche e diagnostiche, il trattamento in grado di ripristinare una completa funzionalità articolare è la protesi totale dell anca che ha raggiunto oggi un grande livello di sicurezza e di affidabilità. In alternativa alla protesi d anca, l ostectomia della testa e del collo del femore permette una riduzione del dolore articolare, ma la fibrosi riparativa che ne consegue limita notevolmente l escursione articolare; la funzionalità che ne deriva è accettabile per i cani di piccola taglia, mentre è scarsa per i cani di taglia grande e gigante, dove prima di effettuarla occorre considerare attentamente l efficacia di un buon trattamento conservativo. osteocondrite dissecante (OCD) del ginocchio, che coinvolge generalmente il condilo laterale del femore ed è frequentemente bilaterale (Alano, Boxer, Cane Corso, Dobermann, Dogue de Bordeaux, Pastore Tedesco, San Bernardo). Questa lesione, associata anche ad un certo grado di ginocchio valgo, esita sempre in artrosi di diversa gravità che il trattamento precoce e mini-invasivo è in grado di limitare, ma non di evitare completamente. Nelle forme bilaterali la sintomatologia può non essere evidente durante l accrescimento e manifestarsi poi invece nel cane adulto in seguito alla progressione dell artrosi. lussazione della rotula, che può essere mediale o laterale e che dipende sempre da un cattivo allineamento delle linee di forza che agiscono sulla rotula conseguente a difetti di conformazione del femore e della tibia. Queste
linee di forza, che devono passare nel centro della troclea femorale, sono invece deviate medialmente o lateralmente, spostando la rotula dalla sua sede. La lussazione mediale della rotula è la più frequente (75-80%) ed avviene sia in cani di taglia piccola (razze toy) che in cani di taglia più grande (Bulldog, Bullmastiff, Labrador, Pitbull, Rottweiler), associata a ginocchio varo, mentre quella laterale, meno frequente (20-25%) avviene prevalentemente in cani di taglia grande e gigante (Alano, Cane Corso, Maremmano, Pastore dei Pirenei, Pastore del Caucaso, San Bernardo, Terranova), associata a ginocchio valgo. Mentre nei cani di piccola taglia e nei gradi più lievi la lussazione della rotula è generalmente tollerata, nei cani più pesanti è invalidante e richiede un trattamento chirurgico precoce, inteso anche a riallineare l arto quando particolarmente deviato e a ricreare il solco trocleare. Anche nei cani di piccola taglia, comunque, la lussazione mediale della rotula predispone all artrosi e, nel corso degli anni, anche alla rottura del legamento crociato anteriore. lesioni precoci del legamento crociato anteriore, che consistono generalmente in disinserzioni dell origine femorale o dell inserzione tibiale del legamento, conseguenti a piccoli traumi cui il cucciolo, per la sua vivacità spesso difficilmente contenibile, può andare incontro. In cani di grande mole (Cane Corso, Dogue de Bordeaux, Mastiff, Mastino Napoletano, San Bernardo, Terranova) con crescita scheletrica rapida e sviluppo muscolare ancora insufficiente, il legamento può andare incontro a distorsione per una eccessiva e continua sollecitazione; in questi cani infatti si può verificare uno squilibrio biomeccanico delle forze che si esercitano sul ginocchio con danno al legamento crociato anteriore. La diagnosi precoce consente di intervenire chirurgicamente per fissare la disinserzione del legamento. Al fine poi di ridurre la tensione sul legamento, anche nei casi di squilibrio biomeccanico nel cane a fisi di accrescimento ancora aperte, è possibile effettuare una epifisiodesi parziale del plateau tibiale, per ridurne l inclinazione e quindi, di riflesso, la sollecitazione del legamento. L epifisiodesi parziale del plateau tibiale viene ottenuta con una vite inserita cranialmente in modo che, arrestando la crescita craniale del plateau, la continua crescita della sua parte posteriore provoca un livellamento del plateau stesso. Qualora invece queste lesioni non fossero trattate, l instabilità articolare conseguente all insufficienza del legamento crociato anteriore comporterebbe un danno meniscale ed una degenerazione articolare progressiva e irreversibile. osteocondrite dissecante (OCD) del garretto, che coinvolge la troclea astragalica nella sua componente mediale (più frequente) o laterale ed interessa un numero ristretto di razze (Labrador, Pitbull, Rottweiler, Staffordshire terrier). Le lesioni di grossa entità, anche se trattate chirurgicamente, esitano in una instabilità articolare cui consegue inevitabilmente un artrosi con limitazione dell escursione articolare. Il trattamento precoce e mini-invasivo, comunque, consente un buon recupero funzionale anche se non completo. osteomielite ematogena, caratterizzata da una localizzazione ossea di una pousse batterica ematica, generalmente sostenuta da stafilococchi e più raramente da brucella. Alcune razze presentano un incidenza maggiore (Alano, Bernese, Boxer, Mastino Napoletano e molossoidi in genere). La localizzazione avviene a livello delle metafisi, nella zona adiacente alla fisi di accrescimento, dove più intensa è l attività vascolare. Possono essere interessate le fisi delle ossa lunghe ed anche quelle delle vertebre (discospondilite), con notevole dolore localizzato e rialzo termico nella fase acuta. La diagnosi precoce seguita da un pronto trattamento antibiotico è risolutiva e può evitare danni permanenti alla fisi d accrescimento colpita. Viceversa, quando non trattato, il processo settico può esitare in una chiusura prematura della fisi di accrescimento con conseguenti deviazioni angolari dell arto colpito. Nella discospondilite non trattata il processo riparativo esuberante può determinare compressione nervosa con danno neurologico. panosteite, consistente in una infiammazione asettica endostale e periostale delle ossa lunghe, la cui natura non è ancora stata definita con certezza (nutrizionale, virale, metabolica) e che colpisce i cani durante l accrescimento e nei primi anni di vita, con maggior frequenza in alcune razze (Dobermann, Labrador, Lupo Cecoslovacco, Pastore Tedesco). L intenso dolore osseo che la panosteite provoca è causa di zoppie, che spesso coinvolgono più arti e in forma ricorrente. La diagnosi radiografica è semplice ed è indispensabile anche per differenziare le altre patologie dell accrescimento, mentre il trattamento è di tipo sintomatico, con il riposo e con farmaci anti-infiammatori, confidando soprattutto sulla guarigione spontanea che con il passare del tempo avviene regolarmente. esiti di fratture mal consolidate, che in seguito a guarigione spontanea hanno determinato un mal-allineamento dell arto durante la crescita con impedimento funzionale e danno articolare. Le deformazioni articolari che conseguono a tali deviazioni sono permanenti e comportano degenerazione artrosica. esiti di fratture trattate inadeguatamente, in cui il danno iatrogeno si somma al mal-allineamento, con possibile fibrosi dei tessuti molli e osteomielite. Nei cuccioli le fratture distali del femore con danno traumatico o iatrogeno al muscolo quadricipite femorale possono esitare nella fibrosi contrattiva di questo muscolo che comporta l anchilosi del ginocchio e la sua perdita funzionale. fratture negli animali in accrescimento, che per la potenzialità dei gravi danni permanenti che ne possono conseguire, necessitano di un trattamento urgente, mini-invasivo e con il massimo rispetto delle articolazioni. Affinché le articolazioni non subiscano danni permanenti, è indispensabile che in caso di fratture intra-articolari sia effettuato un trattamento precoce in grado di ristabilire la congruenza anatomica delle superfici articolari e che in caso di fratture extraarticolari sia ripristinato l allineamento dell arto e sia garantita la mobilità dell articolazione.
STRATEGIE DI PREVENZIONE DELL ARTROSI Devono essere considerate ed applicate tutte le strategie intese a prevenire piuttosto che a curare l artrosi; la cura dell artrosi, infatti, è in grado solo di alleviare la sintomatologia, ma non può certamente ripristinare le condizioni articolari normali. La prevenzione dell artrosi si fonda innanzitutto sulla selezione dei riproduttori per quanto riguarda tutte le patologie scheletriche su base ereditaria, e quindi sull adesione dei medici veterinari e degli allevatori ai vari programmi di controllo e di selezione, come quelli promossi dalla Fondazione Salute Animale. La prevenzione dell artrosi, inoltre, richiede la diagnosi ed il trattamento precoce delle malattie scheletriche dell accrescimento, il trattamento urgente ed ottimale delle lesioni scheletriche traumatiche, un controllo dell alimentazione per evitare l eccesso calorico con spinta di crescita eccessiva e con sovrappeso corporeo. La sovralimentazione nella prima fase di crescita favorisce uno sviluppo somatico troppo rapido, con squilibrio tra crescita ossea e crescita muscolo-tendinea, dove quest ultima non riesce a tenere il passo di quella ossea; nella seconda fase di crescita la sovralimentazione provoca, per il sovrappeso che ne consegue, un esacerbazione dei problemi articolari con un aumento dell espressione di malattie come la displasia dell anca. La prevenzione delle patologie scheletriche durante l accrescimento viene conseguita anche con un controllo dell attività del cucciolo, evitando un attività eccessiva, come lasciarlo libero in grandi spazi, magari assieme ad altri cani e di sottoporlo ad allenamenti sportivi; anche giochi salti e corse devono essere limitati, mentre è molto utile per lo sviluppo muscolo-scheletrico accompagnare il cucciolo per lunghe passeggiate al guinzaglio, in modo da favorire un movimento regolare e costante ed uno sviluppo muscolare armonico. Anche il nuoto, quando possibile, esercita tutta la muscolatura del cucciolo, senza caricare le articolazioni ed è particolarmente indicato in caso di lassità articolare. MANAGEMENT DELL ARTROSI Una volta instaurata l artrosi, quando non sono possibili interventi risolutori come la protesi per la displasia dell anca, il cane deve poterci convivere nel migliore dei modi. Il controllo del peso e dell attività sono certamente i fattori più importanti: una riduzione del peso corporeo del 15% è risultata più efficace di qualunque farmaco anti-infiammatorio nel ridurre a lungo termine la sintomatologia. Il controllo dell attività, esercitata poco e spesso, evita un usura più rapida delle articolazioni e nello stesso tempo mantiene un adeguata ampiezza dell escursione articolare contrastando la fibrosi periarticolare che sempre si associa all artrosi e favorisce anche la nutrizione della cartilagine. Certamente questi cani non possono essere sottoposti ad allenamenti sportivi o ad attività tali da sottoporre ad eccessivo sforzo le loro articolazioni danneggiate. La somministrazione di farmaci anti-infiammatori e di nutraceutici, per cicli di terapia in funzione della gravità della condizione articolare, permette di mantenere al minimo la progressione dell artrosi e di renderla maggiormente tollerabile. CONCLUSIONI Le parole chiave per garantire il benessere del cane adulto sono la prevenzione ed il trattamento precoce delle patologie scheletriche durante l accrescimento. La funzione dell ortopedia pediatrica è quella di sviluppare le conoscenze ed i mezzi d indagine necessari per poter selezionare i riproduttori che non siano affetti da patologie scheletriche, per poter anticipare il più possibile ed in modo attendibile la loro diagnosi e per poter instaurare quei trattamenti precoci in grado di evitare o limitare lo sviluppo dell artrosi. Indirizzo per la corrispondenza: Aldo Vezzoni - Clinica Veterinaria, Via Massarotti 60/A 26100 Cremona - E-mail: clinica@vezzoni.it