ESAME OBIETTIVO TORACICO
All anamnesi segue l esame fisico o esame obiettivo (E.O.) che consiste nella ricerca diretta dei segni fisici di malattia o di condizioni abnormi in genere.
1) ISPEZIONE (vista) FASI DELL E.O. 2) PALPAZIONE (tatto) 3) PERCUSSIONE (udito + tatto) 4) AUSCULTAZIONE (udito)
PUNTI DI REPERE Il torace è delimitato in alto dalla linea cervico toracica. In basso dalla linea toraco addominale. Lateralmente dalla linea toraco brachiale.
ISPEZIONE - Forma (tronco conica) e dimensione. - Simmetria o meno ed eventuali deformazioni/tumefazioni. - Stato della cute presenza di reticolo venoso. - Sviluppo della muscolatura. - Pulsazioni visibili. - Movimenti respiratori (espansibilità, rientramento spazi intercostali e sopraclaveari).
Normale: tronco conica. PATOLOGICO FORMA Allungato: dei soggetti longilinei, prevalenza del diametro longitudinale sul trasversale, appiattito, angolo di Louis assai sporgente. Astenico: in modo accentuato le medesime caratteristiche dell allungato. A Botte: slargato nel diametro trasverso e soprattutto anteroposteriore, incurvamento in avanti dello sterno, cifosi dorsale per cui assume la configurazione di una botte. Le costole orizzontalizzate in posizione inspiratoria permanente, slargamento spazi intercostali.
POSSIBILI CAUSE DI ASIMMETRIA - Pneumotorace - Pneumectomia - Versamento pleurico massivo - Voluminosa massa intratoracica
MOVIMENTI RESPIRATORI Nell uomo il respiro è prevalentemente diaframmatico, nella donna costale. Intensità del respiro: diminuzione della profondità del respiro (respiro superficiale) in genere con aumento della frequenza si ha nelle condizioni toraciche o addominali che limitano la profondità del respiro e negli stati febbrili. Un aumento della profondità (iperpnea) si ha negli stati tossici, neuropatie centrali, pneumotorace e paralisi diaframmatica.
Una ineguale espansione dei due emitoraci (respiro asimmetrico) può aversi in caso di dolori toracici in genere o di patologie pleuriche (pnx, versamenti, fibrosi). DINAMICA RESPIRATORIA 1) Inspirazione (Intercostali interni, elevatori delle coste, diaframma), fenomeno attivo. 2) Brevissima pausa; 3) Espirazione (intercostali esterni), fenomeno prevalentemente passivo. 4) Pausa (1/5 della durata tot. dell atto respiratorio).
RESPIRI PATOLOGICI Cheyne Stokes: aumenta gradualmente di ampiezza e frequenza, sino a diminuire gradualmente sino ad un breve periodo di apnea. Sintomo di notevole gravità, alterata sensibilità del centro del respiro ai gas (specialmente la pco2).
RESPIRI PATOLOGICI Periodico di Biot: o respirazione atassica, periodi di apnea respiratoria ora lunghi e ora brevi, si alternano disordinatamente a respiri profondi e superficiali (lesione del bulbo).
RESPIRI PATOLOGICI Kussmaul: inspirazione profonda e rumorosa, cui segue una breve pausa e poi un espirazione gemente breve, seguita a sua volta da una pausa prolungata. Rappresenta un iperpnea compensatoria ad alcune acidosi (coma diabetico e uremico). Dissociato o di Grocco: asincronia completa dei muscoli intercostali e del diaframma.
PALPAZIONE - Presenza di pulsazioni toraciche abnormi, fluttuazioni, direzione di eventuali reticoli venosi. - Dolorabilità toracica. - Modificazioni del Fremito Vocale Tattile (FVT). - Enfisema sottocutaneo (neve schiacciata). - Consistenza e margini delle tumefazioni. - Espansibilità toracica (superiore, media, inferiore). - Resistenza della gabbia toracica (moderata e graduale pressione con le mani a piatto alla stessa altezza in zone simmetriche dei due emitoraci).
ESPANSIBILITA TORACICA
Punti di dolorabilità da saggiare durante la palpazione: Punti di Valleix toracici: forami d uscita dei rami perforanti dei nervi intercostali (spazi intercostali lungo la linea marginosternale, ascellare media e paravertebrale); la dolorabilità stà ad indicare nevrite. Punti frenici (Gueneau De Moussy): tra i due capi dello sternocleidomastoideo (frenico superiore), II e III spazio intercostale lungo la marginosternale (frenico medio), lungo la stessa linea sull arcata costale (frenico inferiore), infine posteriormente tra XI e XII costola lungo la paravertebrale (frenico posteriore). La dolorabilità stà ad indicare una sofferenza del frenico (pleurite mediastinica o diaframmatica, ascesso subfrenico).
F.V.T. Vibrazioni delle corde vocali che si trasmettono lungo la colonna d aria della trachea e dei bronchi, attraverso il parenchima polmonare e la gabbia toracica. Và saggiato nei campi polmonari superiori, medi e inferiori bilateralmente.
F.V.T. 1) Normale. 2) Versamento pleurico - -. x x x x x x 3) Vers. a camicia -. 4) Vers. pl. + aderenza pl. 5) Addensamento polmonare +. 8) PNX - -. 10) Fibrosi polmonare massiva -. 11) Formazione cavitaria comunicante col bronco +. 12) Enfisema polmonare -.
PERCUSSIONE Si apprezza lo stato fisico del viscere: attraverso una sensazione di resistenza la quale è modesta nei tessuti contenente aria (che danno suono chiaro) e notevole nei tessuti solidi (che danno suono ottuso). Percussione digito digitale: plessore plessimetro. Percussione diretta: solitamente sulla clavicola. Nel polmone la percussione può essere topografica (delimitazione d organo) o comparativa (evidenzia le differenze tra varie zone.
PERCUSSIONE TOPOGRAFICA Campi di Kronig: apici polmonari (non corrisponde alla reale superficie degli apici polmonari, serve più per una stima comparativa di eventuali alterazioni). Basi polmonari: a riposo e in ispirazione massima; lo scarto è solitamente 3-5 cm. Nell enfisema è minore in quanto il polmone è iperinsufflato.
PERCUSSIONE COMPARATIVA In condizioni normali il parenchima polmonare (contenente aria) risulterà avere un suono chiaro polmonare. Iperfonesi plessica (+): enfisema, PNX, caverne/cavità. Ipofonesi plessica (-): atelectasia, addensamento, epatizzazione, edema polmonare, versamento pleurico, ispessimento pleurico, notevole sviluppo della massa muscolare/adipe. N.d.c.: nei versamenti pleurici sono necessari circa 250 cc affinchè si evidenzi un ipofonesi plessica.
Iperfonesi plessica per spostamento del polmone FVT aumentato per compressione parenchima polmonare Versamento pleurico FVT abolito Ipofonesi plessica MV assente Ipofonesi plessica per spostamento del mediastino
AUSCULTAZIONE Va eseguita sistematicamente e comparativamente in zone simmetriche della parete toracica iniziando dall alto e facendo compiere al paziente dei respiri profondi. Esplorare i campi superiori, medi, inferiori, dx., sin., lungo la linea paravertebrale e angoloscapolare, anteriormente e posteriormente.
Normalmente su gran parte della superficie toracica si apprezza il murmure vescicolare (fisiologico) in rapporto all entrata e alla fuoriuscita dell aria negli alveoli (distensione delle pareti alveolari). MV ridotto: enfisema. MV abolito: PNX, Versamento pleurico. Possono essere presenti dei Rumori respiratori accessori (o aggiunti): - Rumori bronchiali. - Rumori polmonari. - Rumori pleurici.
RUMORI BRONCHIALI - Secchi; RONCHI (russanti, fischianti, gementi, sibilanti): Si generano per il passaggio dell aria in un lume stenosato (secrezioni dense, broncospasmo, neoformazione, compressione ecc.). Russanti nei bronchi di calibro maggiore e sibilanti in quelli di calibro minore. - Umidi; RANTOLI (grosse, medie, piccole bolle, sub crepitanti). Le bolle si generano per il passaggio dell aria in una via aerea ripiena di materiale semiliquido; grosse bolle nelle vie aeree più ampie e sub crepitanti in quelle di calibro minimo. Carattere importante dei rantoli è il loro modificarsi con i colpi di tosse (sposto le secrezioni).
RUMORI POLMONARI - Rantoli crepitanti: assomiglia allo strofinare di un ciuffo di capelli vicino all orecchio; causati dalla penetrazione dell aria, durante l ispirazione, in distretti alveolari le cui pareti sono in parte collabite per la presenza di essudato. La crepitazione origina dal brusco distacco delle pareti alveolari collabite. Presenti nella fase iniziale (crepitatio indux) e risolutiva della polmonite (crepitatio redux). Si modificano con la tosse. N.d.c.: molto simili ai rantoli sub crepitanti tanto che alcuni li considerano un rumore unico. - Crepitazioni: rumori umidi causati da interessamento dell interstizio (scompenso cardiaco, fibrosi), simili ai rantoli crepitanti ma non modificabili dalla tosse.
RUMORI PLEURICI - Sfregamenti pleurici: prodotti dal sovrascorrimento dei foglietti pleurici patologici e perciò ruvidi per la presenza di versamento. N.d.c.: quando il versamento aumenta di quantità gli sfregamenti (e il dolore) cessano perché le pleure non si toccano. Per distinguere uno sfregamento pleurico da uno pericardico basta far trattenere il respiro al paziente.