COMUNE DI PASSIRANO Provincia di Brescia AREA FINANZIARIA Piazza Europa, 16 25050 Brescia Tel. 030 6850557 Fax 030 653454 email: ragioneria@comune.passirano.bs.it SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO: RICEVUTO DA: MARCA DA BOLLO FIERA DELLA MADONNA DEI TORDI: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA VENDITA SU AREA PUBBLICA N.B.= La Festa Patronale a Passirano si svolge la seconda domenica e lunedì del mese di ottobre d ogni anno. Le domande devono pervenire entro 60 giorni prima della data prevista per la manifestazione, esclusivamente sull'apposita modulistica, PENA LA LORO IRRICEVIBILITÀ. l sottoscritt Nat a (Comune) Prov. ( ) il - - residente a Prov.( ) in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Cod. Fiscale Partita IVA con sede nel Comune di Prov.( ) iscritt in data - - al n del Registro Imprese della C.C.I.A.A. di per l'attività di esercente lo spettacolo viaggiante; legale rappresentante della Società Cod. Fiscale Partita IVA con sede nel Comune di Prov.( ) iscritt in data al n del Registro Imprese della C.C.I.A.A. di per l'attività di esercente lo spettacolo viaggiante; Recapito telefonico (obbligatorio) Indirizzo a cui spedire eventuali comunicazioni (obbligatorio) e- mail fax 1
C H I E D E il rilascio della concessione temporanea per l'occupazione di suolo pubblico in occasione della Fiera della Madonna dei Tordi - che si svolgerà a Passirano (BS) in P.zza Europa, per esercitare il commercio su aree pubbliche dei generi appartenenti al settore merceologico: non alimentare alimentare senza abilitazione alla loro somministrazione con abilitazione con un posteggio di mt. x (= mq. ), tenendo conto dell apertura massima del banco, e dei mezzi mobili che devono essere ricompresi nell area totale del posteggio; con la seguente specializzazione merceologica (indicare in maniera dettagliata i prodotti posti in vendita): A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonchè di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 DICHIARA Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte di essere in possesso di autorizzazione itinerante a posto fisso n. rilasciata dal Comune di in data - - e di cui si allega fotocopia; relativamente all idoneità igienico-sanitaria delle strutture utilizzate per l esercizio dell attività commerciale su area pubblica, di essere in possesso di: autorizzazione sanitaria Prot. n. rilasciata da in data ; d.i.a.p. (dichiarazione inizio attività produttiva) Prot. n. presentata a in data ; altro (specificare) relativamente alla sua partecipazione alla fiera della Madonna dei Tordi: di aver già partecipato all edizione dell anno scorso di partecipare per la prima volta di essere subentrato alla ditta a seguito di: acquisto d azienda comodato d azienda causa di morte affitto d azienda donazione d azienda con atto privato/ pubblico a firma del notaio Dr. in data - - (di cui si allega fotocopia); che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (normativa antimafia). In caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui all'art.2 del D.P.R. n.252/1998, compilando il successivo Allegato A); di avere al seguito le seguenti automobili/ automezzi (massimo due per ogni attrazionista) tipo e modello targa intestatario che per il funzionamento del proprio banco di vendita è necessario disporre della seguente potenza (in KW/h): di essere a conoscenza che, al momento della presentazione della domanda, dovrà essere prodotta la documentazione tecnica necessaria per il rilascio della stessa, pena l esclusione dalla partecipazione; 2
di essere a conoscenza, inoltre, che: > in base all art.14 commi 3 4 del vigente regolamento comunale per l occupazione di spazi ed aree pubbliche, alla scadenza della concessione il concessionario è tenuto a: - Lasciare l area libera da ogni ingombro; - Rimettere tempestivamente a propria cura e spese e a perfetta regola d arte in pristino stato l area manomessa. In difetto, vi provvederà direttamente il Comune a spese dell interessato. altro (eventuali osservazioni) Allegati OBBLIGATORI: fotocopia dell autorizzazione commerciale posseduta; fotocopia dell atto notarile d acquisizione dell azienda o atto equipollente (in caso di subentro); fotocopia completa di un documento d'identità in corso di validità del richiedente, qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato a ricevere l'istanza; attestazione di versamento del canone di occupazione suolo pubblico COSAP e della Tariffa Integrata Ambientale. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo) (data) Il Dichiarante (1)..... * firmato in presenza di (1) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Altrimenti la firma deve essere autenticata. 3
ALLEGATO A DICHIARAZIONE PER ACCERTAMENTO ANTIMAFIA (obbligatoria per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica: Il sottoscritto Cognome Nome Cod. Fisc. in qualità di della società denominata Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data Firma Il sottoscritto Cognome Nome Cod. Fisc. in qualità di della società denominata Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data Firma 4
ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (obbligatoria)..l. sottoscritt. Cognome.......Nome..... data di nascita. /. /... Luogo di nascita: Stato.. Provincia (...) Comune..... Residenza: Provincia.. ( ) Comune... In..... n... C.A.P.. Recapito telefonico (obbligatorio) valendosi della disposizione di cui all art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, Di NON AVERE figli in età scolare Di AVERE n figli Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo) (data) Il Dichiarante (1).........,........ (firma leggibile) * firmato in presenza di (1) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Altrimenti la firma deve essere autenticata. 5