stadio che si beneficia, si avvantaggia certamente... allora io credo che se una persona è in condizioni, e quindi lo rimando all anestesista, dimmi: sì lo puoi fare o non lo puoi fare, io come chirurgo sono chiamato a dire: che cosa fai davanti a questo caso? Allora tenendo conto degli anni e che gli oncologi, loro dicono: no, noi superati gli 80 anni non facciamo più chemioterapia. Tenendo conto della neoformazione che è grossomodo un paio di centimetri e che la stereotassia, cioè la radiochirurgia stereotassica, che praticamente sostituirebbe tra virgolette la chirurgia, tanto che si chiama radiochirurgia, è troppo grande (inc.) se il paziente sta bene io propongo l intervento, tecnicamente è fattibile, punto. Andiamo avanti. Farei un ago aspirato? No. Perché non lo farei? La vita deve essere logica, se non è logica è finita. L ago aspirato può venire o positivo o negativo. Se io entro nel merito che l intervento va fatto, ancorché mi viene un risultato negativo e siccome non si tratta di un agobiopsia... parliamo in italiano: si chiama di ago aspirato su ago sottile FNA TAC guidata con poche cellule. Può essere benissimo che mi venga negativo ancorché ci sia il tumore. Allora, a chi, a qualcuno si farà l ago aspirato? Eh certo che si fa l ago aspirato: a coloro i quali non posso essere sottoposto ad un trattamento chirurgico e che devono fare un trattamento radio o chemioterapico per 71
il quale il radioterapista o l oncologo ha necessità di dire ho la certezza che questo sia una neoplasia e lo tratto con questo tipo di farmaci se è un adenocarcinoma, è un microcitoma, se un carcinoma (inc.). Allora, ritorno al caso, io abitualmente non faccio fare mai un ago aspirato, mai, quando siamo certi che questo qui sia una neoplasia. Valeva la pena operarlo? Io dico di sì, io credo proprio di sì, fermo restando che io non ho visto il paziente, io sto giudicando, Giudice, solo sulle immagini. Se mi capita un paziente così io propongo al paziente l intervento e dico faccia questi esami, e poi li completa l anestesista in modo tale da vedere se è permissivo dal punto di vista funzionale. Il punto di vista chirurgico me lo devo vedere io, non ammetto che lui mi dice no, quello non si può fare tecnicamente, no quello non si può fare perché c è un infarto in atto, ha problemi di altra natura e così via. Quindi mi sembra però che su questo c era una contestazione, vorrei dire, sulla posizione del tumore, ecco perché mi ero permesso di fare ricostruzione sul mio computer, che non possiamo fare, ma non è un problema... AVV. BELLANI Ecco professore, scusi, per concludere su quello che ha detto prima, lei prima ha parlato di ago aspirato. Può dare alla Corte la sua risposta anche con riferimento all agobiopsia, cioè insomma prelevamento di tessuto e non di cellule? 72
irregolare addensamento parenchimale nodulare. E consiglia, dopo aver scritto questo referto, controllo agobioptico. Allora, la prima domanda... C.T. DIF. MARTELLI Che vuol dire agobioptico? O dice fare una biopsia su tru cut o dice un agobiopsia. Esistono dei termini che sono FNA TAC guidata, FNA che vuol dire, effe sta per fine, enne per needle, ago, quindi lo devono scrivere. Io posso dire di fare una biopsia, la biopsia a cielo aperto, che vuol dire fare la biopsia scusi? AVV. BELLANI Ma professore, intanto la domanda è: la TAC e lì e lei l ha decritta; la descrizione che fa il radiologo: segmento apicale del lobo superiore di sinistra come posizionamento del nodulo è corretta oppure no? C.T. DIF. MARTELLI - La dizione è corretta per un motivo solo... perché il lobo superiore di sinistra si divide in alcuni segmenti: apicodorsale, ventrale e due segmenti della lingula, che è un altro segmento. Apicodorsale non vuol dire che sta all apice del polmone, perché è grande segmento, quindi l apicodorsale sta in campo medio polmonare. Quella specie di bianco che si vede è l aorta, lì in quella posizione siamo al disotto dell arco dell aorta. L arco dell aorta sta al quarto spazio intercostale, quindi quella lesione... apicodorsale non vuol dire che è all apice del polmone, attenzione, non so se mi sono spiegato, c è questa differenza. Allora la 74
cosa non è qui Avvocato, la cosa più importa è nel dire la biopsia che è rischiosa farla in centro parenchimale. Poi se sta nell apicodorsale, nel ventrale, nella lingula o nell apicale dell inferiore è la stessa identica cosa se non è addossato alla parete. AVV. BELLANI È centro parenchimale questo? C.T. DIF. MARTELLI Eh l abbiamo... insomma quella sta al centro del torace, quella è una sezione trasversa del torace a livello dell arco dell aorta, un po' al disotto, quasi alla finestra (inc.) e c è questa palla che sta centrale. AVV. BELLANI Chiaro. Le chiedo, prof, una cosa: quello che lei ha detto vale oppure no anche considerato che in questo caso la lesione è di 3 centimetri, quindi non è piccolissima? C.T. DIF. MARTELLI Cioè? Non ho capito che vale... vale il fatto che io non faccio il tru cut? AVV. BELLANI Esatto, rispetto al tru cut. C.T. DIF. MARTELLI Non faccio col tru cut perché sono quasi certo, visto che il polmone è una spugna ma che è attraversata da vasi venosi e arteriosi, i venosi che riportano il sangue ossigenato, gli arteriosi che portano il sangue che deve essere ossigenato e ha una rete di (inc.) di capillari, allora quello che io sto dicendo: io sono convinto che in un centro parenchimale così con un tru cut per ottenere una diagnosi di certezza, e poi ne 75
parleremo, oggi gli oncologi non vogliono più il citologico, perché vogliono l immunoistochimica, vogliono troppe cose per sapere il tipo di terapia da fare, ma questa è una cosa secondaria, non è una cosa mia. Io però a un paziente che ha un lesione di quel genere sia esso di 20 anni, 30, di 40 o di 90 non gli farei mai fare una biopsia su tru cut. Il tru cut è la carotina che devono prendere, perché certamente sanguina e devo essere pronto ad aprire il torace per fargli la lobectomia perché ha sanguinato. Allora no, capito? AVV. BELLANI Sì, ho capito. I valori del CEA, il valore CEA in questo caso è 19,98. La domanda è: a fronte di un valore così e di un immagine che lei ha descritto tumorale, si doveva fare una diagnosi, al di là delle ragioni che lei ha detto, prima di procedere all asportazione chirurgica del nodulo polmonare? C.T. DIF. MARTELLI Ma scusi la TAC già fa la diagnosi eh, non è una diagnosi istologica. AVV. BELLANI Corretto, ma allora perché si parla di ipotesi di tru cut? Il tru cut è diagnostico, è corretto? C.T. DIF. MARTELLI Sì, ma io le ho detto, forse non mi sono spiegato Avvocato, il tru cut io l adopero esclusivamente in tutte quelle neoplasie o sospette... allora, chiamiamo tutte quelle neoformazioni che sono addossate alla parete che, tra le altre cose, non devono avere qualcosa di sospetto come cistico, per esempio nella cisti da 76
echinococco se no gli faccio un dramma, in tutte quelle neoformazioni che sospetto essere un tumore che sono addossate alla parete e che quindi non permettono al tranciante che entra attraverso la parete toracica una soluzione di continuo trovando il parenchima polmonare e resecando oppure facendo una lesione di qualche vaso in modo tale che dà il sanguinamento. In questo caso, in questo caso al di là dei marcatori, che è una cosa che ognuno di noi decide di fare o non fare perché se fossero veri i marcatori tumorali sempre, se fossero sempre veri come si fa l azotemia, la glicemia, la creatinina oggi tutti si fanno il colesterolo, il DHL, tutto quello che vogliono, si farebbero i marcatori. Purtroppo non andiamo così, non stiamo a credere a tutte le storie. Allora lì in quel caso la diagnosi, io non lo so che ha scritto il radiologo, ma quell immagine è un immagine fortemente sospetta per un tumore. È ovvio, è ovvio che noi andiamo all intervento il più delle volte con la diagnosi di presunzione: io presumo che questa sia una neoplasia polmonare. Perché se no diventa veramente una cosa folle. AVV. BELLANI Infatti volevo tornare all esempio di prima. Lei ha detto: il tru cut si fa in quei tipi di lesione... C.T. DIF. MARTELLI No no, scusi eh, si fa significa... io non sono mai categorico. Io dico che bisogna farla a 77
quella, poi c è chi la fa e dopodiché mi chiamano di corsa per aprire il torace a uno. Quindi non... se no dice: non si fa, no no, quello dice: io lo faccio lo stesso, va bene? Io sto dicendo: la logica, io sto andando per questione di logica... io ho avuto quasi 26.000 pazienti, ho un unico procedimento, scusi, evidentemente mi sono comportato bene nella mia vita, se no non avrei avuto... allora io dico: per mia abitudine motivo sempre i pazienti perché lo voglio operare, perché non lo voglio operare, qual è il rischio, perché preferisco fare l intervento e non il tru cut e loro devono accettare. Io non sono mai il curante, io sono il consulente che deve spiegare al paziente e il paziente deve capire. Quindi io personalmente non lo faccio, poi c è gente che lo fa, è un altro paio di maniche. AVV. BELLANI Però scusi, il tru cut non è un alternativa all intervento? C.T. DIF. MARTELLI Ma come alternativa? AVV. BELLANI Appunto. Quindi nei casi in cui ha spiegato fosse stato in posizione diversa, fosse stato fatto un tru cut, diagnosi positiva che cosa bisogna fare poi? C.T. DIF. MARTELLI L intervento. AVV. BELLANI Ecco, questo. C.T. DIF. MARTELLI Ma infatti tant è vero che io credo di aver... non so se... non mi sono spiegato bene. Ho detto che in casi di questo genere proprio perché il sospetto è 78
fortissimo di una neoplasia paziente fumatore il tumore sta messo in campo tra virgolette medio polmonare dove non c è una metodica che mi faccia fare una diagnosi di certezza con estrema tranquillità e l estrema tranquillità, lo ripeto, è data dal tru cut che prendendo una carota mi fa fare un esame istologico, non citologico, non confondiamo l istologia con la citologia, allora a questo punto io dico una cosa: se il paziente, ma qui mi rivolgo all anestesista e a quant altri, se il paziente è in condizioni di poter fare l intervento tenendo conto che non ha nemmeno linfonodi nel mediastino e quindi ha stadiazione bassa nel senso della neoplasia, l inquadramento della neoplasia quello è un T1-T2 N0, allora è un primo, allora perché io non devo fare l intervento se posso? Voglio dirvi, attenzione se no qui ci confondiamo tutti, fare un intervento a una persona di 89 anni, di 90 anni, l unico cosa è che uno deve stare un pochino... AVV. BELLANI Qui 85 di anni... C.T. DIF. MARTELLI Fa lo stesso, io mi riferivo in generale, in una persona di età avanzata, è che hanno i tessuti molto più delicati, ma non c è niente... se tu lo fai bene l intervento non c è nessun rischio in più, dal punto di vista chirurgico nessuno. È ovvio che sono più fragili, sono più teneri, come con i bambini, la stessa cosa. 79
C.T. DIF. MARTELLI - Allora, non esiste a livello mondiale nessuna linea guida che t imponga qualche cosa, al medico non viene imposto proprio niente, ci mancherebbe. Avvocato, ci mancherebbe che uno m impone di fare un intervento se io reputo secondo scienza e coscienza che non va fatto. E la stessa cosa la trasferisco a Remo Orsetti, se lui mi dice non si può operare e io gli impongo no, mi devi addormentare il malato. Io credo che un minimo di decisionalità al medico spetti proprio per la sua professione. È ovvio che non devo fare le follie, ma in questi casi che sono talmente eclatanti... scusi se noi parliamo, ha detto bene il Giudice prima, parliamo dei singoli casi perché se no facciamo la storia e se noi facciamo la storia allora io le porto mille e uno casi di... qui vale la pena farlo, qui non vale farlo, l opacità rotondeggiante... ma dice giustamente il Giudice: qui facciamo due anni, ha ragione. Parliamo di questi casi, perché questi sono l essenziale. Allora noi non dobbiamo convincere nessuno, noi dobbiamo dire soltanto quella che è la vera verità e spiegare perché Martelli in un caso di questo genere non fa il tru cut. Non è una follia, io lo dico, io dico le motivazioni. Sto dicendo che il rischio di un tru cut lì è altissimo, è altissimo del sanguinamento, punto. Lo dico in base ad un esperienza che ho, non è che lo dico così per partito preso. Ma alla gente non deve interessare la mia 81
esperienza, deve interessare la giustificazione e la motivazione che io dico perché non bisogna farlo. Poi l ago aspirato lo poteva pure fare, se viene positivo è un tumore e va operato; se viene negativo, te la prendi in saccoccia e lo operi lo stesso. Allora, dico, perché io a un paziente gli dico guardi che lei tanto pure se viene negativo la opero lo stesso, gli faccio fare un esame in più? Una procedura inutile che potrebbe, potrebbe, darmi un pneumotorace, del quale non m importa niente che non è una complicanza stratosferica, comunque ce la potrebbe avere, e anche dal punto di vista psicologico il paziente va trattato. Lei dica a un paziente: adesso facciamo l agobiopsia e quello aspetta. È venuta negativa, ah beh se è negativa allora non c ho niente, perché questa è la nostra mentalità, allora non c ho niente. Faccio la broncoscopia, a quanta gente è venuta... ho fatto la broncoscopia a un opacità di questo genere e tutta periferica, non mi dà il risultato la broncoscopia, dice ah, allora se ho la broncoscopia negativa non ho il tumore, non è così, non è così. Allora io credo che nella maniera molto semplice, molto ospedaliera e poco universitaria che Martelli ha voluto dire ha spiegato il perché in questi casi non è opportuno, poi tutto si può fare. Il giorno però che fai un tru cut e lo fa il radiologo e non c è pronto il chirurgo toracico e la camera operatoria e quello 82
quantificare, certo è che un soggetto a 85 anni che si fa operare ad una spalla per una periartrite è un soggetto che in linea generale ha sicuramente voglia di vivere, ha sicuramente voglia di muovere il braccio, ha sicuramente voglia di fare molte cose, quindi è un soggetto che sicuramente non sta male, a prescindere da quanto stia bene. Era la spalla sinistra tra l altra, quella non dominante eh. AVV. FORNARI Volevo riprendere un attimo gli addebiti che sono stati fatti con riferimento a questo caso nei confronti del Dottor Brega Massone. Sull indicazione abbiamo sentito, questo era un tumore e in quanto tale operabile evidentemente. Però è stato detto, mi riferisco alle deposizioni dei Consulenti Marenghi e Ronchi, che in considerazione delle condizioni del paziente era necessario arrivare ad una diagnosi prima dell intervento in modo da valutare se fosse opportuno procedere ad una chemioterapia o a una radioterapia. Cosa ne pensate? C.T. DIF. MARTELLI Allora mi sembrava, forse sono un po' distratto, di aver già tutto prima, di aver risposto ancora prima, di aver anticipato la sua domanda. Io non mi ricordo quello che hanno scritto, io non devo contestare nessuno, io devo spiegare perché si fa così. Allora, scusi la mia arroganza, io sono quello che in Italia ha più esperienza di tutti ed è documentato dovunque, io non detto linee guida, spiego le motivazioni 85
Avvocato, l ho spiegata prima che lei me la chiedesse. Gli oncologi, e non sono io l oncologo, io faccio il chirurgo toracico, al di là degli 80 anni non gradiscono fare la chemioterapia. Il radioterapista, e ho spiegato dicendo che qui avrei detto una radiochirurgia, perché, vede, se uno vuole fare uno split va benissimo, se uno vuole fare un intervento di (inc.) va bene, ma bruciare un polmone e una persona che ha il 74% di FEV1, perché lì se vuole bruciare quel tumore di 3 centimetri gli deve fare 36 applicazioni di radioterapia, significa che va finire quello che si chiama polmone da raggi, non vale la pena. Allora ha detto Martelli prima: laddove l Orsetti della situazione ti dice sì lo puoi fare quale scopo ha, tenendo conto che il sospetto è fortissimo del tumore del polmone e che l agobiopsia potrebbe non darmi il risultato e allora comunque sia, come si comporta Martelli, il chirurgo toracico davanti ad un uomo così. Gli faccio fare l agobiopsia, così non rischio il sanguinamento col tru cut, viene fuori che è un adenocarcinoma, viene fuori che è un carcinoma epidermoidale, benissimo, io lo opero. Viene fuori invece che non dà il risultato e allora? E allora non ne ho la certezza. Non è che il risultato negativo vuol dire negativo. Il risultato positivo al 99% non è altro che il tumore che sta là. Il risultato negativo può essere che il citologo, perché sempre di poche cellule si tratta, ha 86
visto 20, 30, 50 cellule e non è riuscito a fare la diagnosi, che con quell ago non siamo andati a prendere un punto dove il tumore aveva desquamato bene. Quindi se, e ancora ripeto se, se esiste la possibilità dal punto di vista funzionale, cardiocircolatorio, respiratorio, io dico: tecnicamente te la senti di fare questo intervento? Certo che lo faccio l intervento, perché sono convinto di dare la qualità della vita. Poi quando abbiamo finito le dirò che a gennaio io ho operato un signore romano, che peraltro è un amico, e che mi ha chiesto di operarlo a 89 anni. Gli ho detto mi fai pensare?, no, mi devi operare proprio per l amicizia e l ho operato. L ho rivisto a settembre e sta alla grande, poi le dico quello che combina pure a 89 anni. Allora se io avessi 85 anni e avessi quel tumore direi a qualcuno mi aprite il torace e mi operate?, questo è il concetto. Perché io... io non so quanto campa la gente, so che è sempre più avanti, è sempre più avanti, è sempre più avanti quindi se lo può sopportare secondo me è una cosa giusta da fare. AVV. FORNARI Un altra domanda: quell immagine poteva essere suggestiva di una polmonite? Che è un domanda che è stata fatta al Dottor Brega Massone. C.T. DIF. MARTELLI Ma su, scusi... ma lei scusi... facciamo una cosa, io ho fatto per vent anni il professore all Università e avevo il mio corso di Chirurgia Toracica, se facevo vedere una TAC così a uno studente e 87