GRUPPO REGIONALE TOSCANO SEMINARIO Dal dato dosimetrico all indice di rischio per pazienti sottoposti ad esami di diagnostica per immagini 24 Marzo 2009 Donne in gravidanza: valutazione della dose al feto Esami radiologici a donne in gravidanza Quando capita che una donna in gravidanza debba effettuare, o abbia già effettuato, un esame radiologico è di importanza centrale il calcolo della dose al feto o embrione. Esami radiologici a donne in gravidanza 1. Aspetti tecnici 2. Aspetti normativi 3. Aspetti psicologici Aspetti tecnici Il caso di gran lunga più frequente è quello di una donna in gravidanza da meno di 1 mese Quindi non si parla di dose al feto ma all embrione La dose all embrione è ben approssimata dalla dose all utero 4. Aspetti tecnici Come si calcola la dose all utero? La metodica di calcolo dipende dal tipo di esame. I principali 5 casi sono: 1.Esami di radiologia tradizionale 2.Esami TC 3.Esami di medicina nucleare 4.Procedure interventistiche 5.Trattamenti radioterapeutici Radiologia Tradizionale È di grande aiuto l ICRP 34 che, seppur vecchio (1983), è comunque utilizzabile. Usando simulazioni Montecarlo, permette di calcolare la dose all utero per 1 Sv di dose in ingresso (kerma in aria senza backscattering) noto il SEV. Occorre quindi calcolare caso per caso il kerma in aria in ingresso e normalizzarsi al valore dato.

Radiologia Tradizionale Quindi occorrono: Tipo di esame Proiezioni eseguite kv mas Distanza Rendimento SEV Spessore della paziente Dose all utero TC Per gli esami TC non possono esistere tabelle analoghe dato che vi sono sostanziali differenze fra modello e modello di scanner, anche della stessa ditta. Ci sono però alcuni software che simulano il comportamento degli scanner ImpaCT ImpaCT È a pagamento, reperibile su http://www.impactscan.org/ctdosimetry.htm CT Dose CT Dose Freeware creato dall Università di Aarhus (Danimarca), e reperibile da http://www.mta.au.dk/ctdose/

CT Dose Freeware creato dall Università di Aarhus (Danimarca), e reperibile da http://www.mta.au.dk/ctdose/ TC Quindi occorrono: Tipo di esame Scansioni effettuate Tipo rotazione (seq/spi) kv mas CTDI in aria Pitch (o feed/rotazione) Spessore fetta irraggiata Dose all utero Problemi Problemi In pratica, poi, ci sono molti problemi per fare calcoli di questo tipo. Alcuni: Quanto sono i mas? Molti scanner hanno algoritmi che modulano i mas anche durante una singola rotazione Quant è il CTDI in aria? Di solito si conoscono il n CTDI w, o il CTDI vol Come sapere con esattezza lo spessore della fetta irraggiata se non si ha l accesso alla consolle ma un immagine? 7 mm? 3 x 2,5? 2 x 7? Medicina Nucleare Anche in questo caso è di grande aiuto una pubblicazione ICRP, vecchia (1988) ma comunque utilizzabile: l ICRP 53, che fornisce la dose all utero per 1 MBq di attività somministrata per uno svariato numero di molecole e di traccianti. Quindi il calcolo è particolarmente semplice, perché molecola, tracciante e attività somministrata alla paziente di solito sono noti. Medicina Nucleare Anche l ICRP 53 usa simulazioni Monte Carlo, basandosi sul fantoccio Eva. L approssimazione che si fa usando queste tabelle è di considerare normotipo la paziente, anche per il metabolismo, e va riconsiderato ogni volta se l ipotesi è fattibile

Medicina Nucleare Medicina Nucleare Quindi il calcolo è particolarmente semplice, perché molecola, tracciante e attività somministrata alla paziente di solito sono noti. L approssimazione che si fa è di considerare normotipo la paziente, anche per il metabolismo. Quindi occorrono: Tipo di molecola Tracciante Attività somministrata Dose all utero Procedure interventistiche Pur essendo procedure non standard, di solito il calcolo in sé non è difficile, perché possono essere equiparate ad esami di radiologia tradizionale. Cioè, si può usare l ICRP 34. L enorme difficoltà è calcolare il kerma in aria in ingresso: occorre conoscere i parametri e i tempi sia di scopia che di fluoroscopia digitale Trattamenti radioterapeutici Sono i casi con dosi più elevate all utero, ma per il calcolo sono i più semplici: la dose all utero è reperibile (o calcolabile) dai dati del treatment planning con precisione anche superiore al necessario Considerazioni Alcune volte non si reperiscono tutti i dati necessari, o per mancanza di collaborazione o perché non sono noti. Occorre allora stimarli, con conseguente aumento dell errore Non sono necessari calcoli con errori minori del 50% L argomento è normato dal Decreto Legislativo n 187 del 26 maggio 2000 Articolo 10. Protezione particolare durante la gravidanza e l'allattamento 1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza [ ] 2. Lo specialista considera la dose che deriverà all'utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Se la dose è superiore a 1 msv sulla base della valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessità o all'urgenza, considerando la possibilità di procrastinare l'indagine o il trattamento [ ]. 4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nell'allegato VI. [ ]

La normativa quindi non prevede il caso di una donna che abbia fatto un esame diagnostico in gravidanza senza che ciò fosse noto Sentenza della Corte di Cassazione Cassazione Penale sezione III Sentenza n 46364 del 6 novembre 2008, depositata il 17 dicembre 2008 http://www.cortedicassazione.it/documenti/46364.pdf Accurata anamnesi La sentenza condanna un medico di base perché ha prescritto una radiografia senza domandare alla paziente se era incinta Cosa pensa la donna? Sarà pericoloso per il mio bambino?... Dottore, sarà pericoloso per il mio bambino? C è il rischio di effetti teratogeni Chi può saperlo? Il rischio non è mai del tutto nullo Difficile dirlo: il rischio di malformazioni non può essere escluso Senta la, se ne occupano loro, fanno i controlli Basta solo che non mi denunci

Servizio di Perinatale È Centro di Riferimento Regionale http://www.aou-careggi.toscana.it/internet/index.php (sezione Dipartimenti e Servizi DEA e medicina e chirurgia generale e di urgenza Medica Servizio di Perinatale) Telefono: 055 7946731 Lunedì dalle 14 alle 17 Martedì, giovedì e venerdì dalle 10 alle 13 Casistica

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