UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Tesina di Bioetica LE RADICI COMUNI DELLA PILLOLA CONTRACCETTIVA E DELL ABORTO Relatrice: LUNARDI MARTINA Matricola: 368970/MC ANNO ACCADEMICO 1999-2000
Certo, contraccezione ed aborto dal punto di vista morale, solo mali specificatamente diversi Ma pur con questa diversa natura e peso morale, essi sono molto spesso in intima relazione, come frutti di una medesima pianta (Giovanni Paolo II, Lettera Enciclica Evangelium Vitae, n. 13, 25/03/1995). Alla luce delle attuali conoscenze mediche sulla contraccezione è possibile mostrare che innanzitutto l uso della pillola non è neutro, ma fa entrare in una prospettiva anti-vita che troppo spesso si conclude con l aborto. Inoltre l aborto non è soltanto iscritto sullo sfondo della contraccezione, ma è presente nella sua stessa natura, in quanto la pillola contraccettiva comporta di fatto, degli aborti. Contraccezione e aborto sono, infatti, strettamente legati: lo sono nella loro realtà biologica e lo sono nella mentalità che li presuppone. L aborto rifiuta direttamente il bambino, e lo distrugge. Anche la contraccezione rifiuta il bambino ed utilizza tutti i mezzi a sua disposizione contro la venuta di questo bambino. In entrambi i casi, il bambino è il nemico. Per controllare la fertilità oggi si adoperano diverse tecniche ad azione contraccettiva, che impediscono nella maggior parte dei casi in modo temporaneo il concepimento, ovvero l incontro tra la cellula uovo e lo spermatozoo nel terzo esterno della tuba di Fallopio. Il meccanismo contraccettivo si esplica essenzialmente in due modi: - mediante alterazione del rapporto sessuale (profilattico, diaframma) per impedire che gli spermatozoi vengano a contatto con l'ovocellula (contraccezione meccanica); - o mediante alterazione fisica del corpo dell uomo o della donna in maniera tale che un atto sessuale in periodo fertile non sia seguito da un concepimento (contraccezione ormonale). In quest ultimo caso la definizione è impropria, in quanto i cosiddetti contraccettivi ormonali hanno anche un attività abortiva. Oltre ai cosiddetti contraccettivi esistono altre tecniche, che spesso sono spacciate per contraccettive, ma che in realtà agiscono non impedendo l inizio di una gravidanza, ma che questa, una volta iniziata, possa evolvere normalmente: quindi queste tecniche sono abortive. Tali tecniche abortive, a seconda del meccanismo d azione, vengono chiamate con i termini di intercezione o contragestazione: - sono intercettive quelle tecniche abortive che intercettano l embrione alterando la fisiologia del trasporto da parte della tuba di Fallopio e dell impianto in utero; - sono contragestative quelle tecniche che impediscono la prosecuzione della gravidanza 2
dopo che l embrione si è annidato nell endometrio uterino. Si usa anche la locuzione regolazione mestruale, perché l effetto fenomenologicamente visibile è il ritorno del flusso mestruale: ma con l endometrio uterino sfaldato viene eliminato anche l embrione; si ha quindi il distacco, la morte e l eliminazione dell embrione. Tra le tecniche ad azione intercettiva vi sono: la pillola estroprogestinica, i dispositivi intrauterini (spirale o IUD), la cosiddetta pillola del giorno dopo, i progestinici e gli analoghi del GnRH. Sono sia intercettivi che contragestativi il vaccino anti-gonodotropina corionica e il vaccino antitrofoblasto; mentre svolgono un azione contragestativa l RU486 e le prostaglandine. La riflessione sociologica e medica verrà fatta prendendo in considerazione un intercettivo e un contragestativo, rispettivamente la pillola estroprogestinica e la pillola RU486. 3
L ABORTIVITÀ DELLA PILLOLA ESTROPROGESTINICA Oggi si sa che i contraccettivi orali combinati hanno almeno tre punti d impatto nell organismo, su ognuna delle tre tappe che conducono allo sviluppo del bambino nel seno materno: - essi coagulano il muco cervicale e frenano, senza impedirla totalmente la risalita degli spermatozoi dalla vagina verso l utero; - sopprimono gli ormoni gonadotropici ipofisari e bloccano così l ovulazione: l uovo non si forma nell ovaia; tuttavia questa soppressione non è totale (c è fuga ovulatoria del 5% dei casi), e alcune fecondazioni restano possibili; - impediscono lo sviluppo della mucosa dell endometrio che resta gravemente atrofizzato, incapace di ricevere un uovo fecondato. Questo comporta un aborto precoce per mancato impianto dell embrione. L inibizione dell ovulazione da parte dei contraccettivi orali estroprogestinici combinati è, di certo, in principio, molto potente. Le prime pillole contraccettive immesse sul mercato negli anni 60 contenevano concentrazioni molto forti di estrogeni e di progestinici e agivano certamente bloccando l ovulazione. Tuttavia, vista l incidenza di effetti secondari sgradevoli e di complicazioni - tromboemboliche e ipertensive in particolare comportati da tali dosi, il tenore estrogeno e progestinico delle pillole contraccettive combinate fu rapidamente ridotto. Da questo alleggerimento dei dosaggi è risultato un bloccaggio più relativo della funzione gonadotropica ipofisaria (lasciando dei tassi plasmatici di FSH e di LH più elevati).in effetti, con le attuali pillole, si è verificano delle ovulazioni malgrado la contraccezione, a ragione di una su dieci o dodici cicli studiati. Tali fughe ovulatorie permettono la fecondazione, sotto pillola, se ci sono rapporti sessuali nei cinque giorni seguenti l ovulazione. L esame ecografico pelvico delle pazienti sottoposte ad una contraccezione orale con le pillole attuali, conferma la persistenza di una certa attività ovarica: si tratta di follicoli ovarici che si sviluppano sotto l azione degli ormoni ipofisarici. Ne deriva che il bloccaggio dell ovaia realizzato dalla pillola non è che parziale, nel migliore dei casi. Il rapporto del numero di sviluppi follicolari così osservato con il numero totale di pazienti seguito sotto contraccezione si aggira attorno al 40%, con grandi variazioni secondo gli osservatori. Certamente una gran parte dei follicoli che si sviluppano nelle ovaie durante la prima parte del ciclo, malgrado la contraccezione orale, si riassorbono semplicemente durante 4
la seconda parte del ciclo stesso. Tuttavia, nei casi in cui nel corso del ciclo è stato praticato un esame ecografico, ci si è resi conto che almeno nel 5% di essi si poteva rilevare una rottura del follicolo con ovulazione. I dosaggi ormonali nel sangue delle pazienti hanno confermato la realtà di queste ovulazioni. E dunque chiaro che la pillola combinata estroprogestinica nella sua forma attuale non sopprime totalmente la funzione ovarica, e che, almeno nel 5% dei cicli sotto contraccezione, si produce una fuga ovulatoria con possibilità di fecondazione, di concepimento e di sviluppo embrionale precoce. Poiché la cifra del 5% supera largamente il numero di gravidanze non desiderate che avvengono sotto contraccezione orale estroprogestinica (una l anno per cento donne), si deve ammettere che la differenza corrisponde ad aborti precoci, non rilevabili per la donna che prende la pillola contraccettiva, e provocati da questa stessa pillola. E l azione del contraccettivo sulla mucosa dell utero (endometrio) a rendere conto di questa differenza, e dunque di questi aborti precoci. L impatto dei contraccettivi orali estroprogestinici sull endometrio è stato a lungo sottovalutato. Oggi risulta essenziale. E qui in causa il composto progestinico della pillola. La sua presenza determina una serie di modificazioni morfologiche che corrispondono, sul piano funzionale, ad un endometrio che non è recettivo all impatto di un embrione, improprio all annidamento (confermato anche da studi biochimici). Quello che viene chiamato effetto intercettivo della pillola è questa azione sull endometrio: gli embrioni di cui il contraccettivo non ha potuto impedire il concepimento a livello della tuba uterina, sono intercettati in qualche modo nell utero, in quanto quest ultimo è stato trasformato in un ambiente ostile alla vita, per cui tali embrioni non possono arrivare allo scopo, cioè annidarsi nella mucosa uterina. La forte soppressione della recettività endometriale per mezzo dei contraccettivi orali estroprogestinici non appartiene più al campo della contraccezione ma a quello dell aborto precoce. Poiché non si dispone di marcatori biologici affidabili e di facile impiego per rilevare la presenza dell embrione prima del suo impianto, non si può dire obbiettivamente quale sia la percentuale di aborti precoci comportati dalla contraccezione estroprogestinica. E possibile fare solo un contro approssimativo per deduzione. L essenziale dell ostilità alla fertilità che la pillola contraccettiva comporta, è legato all inibizione dell ovulazione e non alla recettività uterina. Supponendo una fuga ovulatoria nel 5% dei cicli, e stimando la frequenza delle fecondazioni riuscite al 25% dei cicli con ovulazione, avremmo, sotto una contraccezione con il tipo di pillola 5
estroprogestinica attualmente prescritto, 1,25 fecondazioni riuscite per centro cicli. Il valore medio dell indice di Pearl (numero di bambini per cento donne per un anno) per le pillole estroprogestiniche attuali si aggira attorno a uno. L indice di distruzione embrionale sotto pillola estroprogestinica, che corrisponde al numero teorico di fecondazioni possibili dedotto dal numero di sviluppi fetali attualmente riusciti, sarebbe così di quattordici embrioni per cento donne per anno. Una donna che utilizzasse la pillo estroprogestinica come contraccettiva per quindi anni distruggerebbe così facendo, circa due embrioni senza saperlo. La possibilità di abortività è più elevata a seguito della assunzione irregolare o della sospensione della pillola estroprogestinica. 6
L ABORTIVITÀ DELLA PILLOLA RU486 (MIFEPRISTONE) Con la famosa pillola abortiva RU486, largamente utilizzata in Francia, il limite tra contraccezione e aborto, già attenuato con i contraccettivi orali, sfuma totalmente. Si tratta di uno stesso corpo chimico che può essere utilizzato come contraccettivo o come contragestativo, per praticare un aborto medico precoce. Infatti l RU486 agisce sempre come un abortivo, poiché si tratta di una antiprogesterone. L RU486 rappresenta la prova oggettiva del legame esistente tra contraccezione e aborto. Come si sa il progesterone ha un ruolo centrale nell avvio e nella prosecuzione della gravidanza. Il meccanismo di azione dell RU486 è il blocco dei recettori per il progesterone negli organi bersaglio. L RU486 penetra attraverso la membrana delle cellule-bersaglio e raggiunge il suo recettore. In tal modo l RU486 interrompe l attività dei recettori per il progesterone, interruzione che è sempre reversibile a meno che non venga alterata la dinamica delle cellule-bersaglio: in tal caso l effetto antiprogestinico è permanente. Le strutture interessate all attività dell RU486 sono: endometrio uterino, il collo dell utero, il miometrio. Si ha danno endometriale che si manifesta con sfaldamento, sanguinamento, distacco del trofoblasto. Dalle cellule endometriali in disfacimento vengono liberate le prostaglandine che stimolano le contrazioni uterine del miometrio e causano la dilatazione e il rilasciamento del collo dell utero. L effetto abortivo dell RU486 si verifica con maggior frequenza nelle prime fasi della gravidanza quando i livelli di progesterone sono ancora bassi. Dopo 49 giorni dal concepimento la placenta produce elevate quantità di progesterone che non possono essere antagonizzate dall RU486. L azione abortiva dell RU486 viene utilizzata anche in fase luteinica precoce, in tal caso si ha: inibizione dello sviluppo endometriale, la riduzione della produzione LH, l impossibilità dell embrione di annidarsi nella parete uterina. 7
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE La contraccezione, lungi dal far regredire l aborto, trova in quest ultimo il suo prolungamento il qualche modo naturale. Poiché la mentalità contraccettiva è molto vicina alla mentalità abortiva, l uso massivo della contraccezione nei paesi sviluppati ha contribuito a banalizzare l aborto. La ricerca scientifica è orientata attualmente verso la messa appunto di tecniche contraccettive ed abortive sempre più efficaci per la prevenzione del concepimento e del proseguimento della gravidanza: essa ha reso la contraccezione sempre più abortiva. Per non pronunciare la parola aborto, si parla di impedimento all annidamento, di intercezione o di contragestazione chimiche. Si dichiara anche che l embrione non è un embrione finché non è impiantato sulla mucosa uterina ma un pre-embrione, una massa di cellule che non richiede particolare rispetto. Non è tuttavia un giro di parole a cambiare la realtà dei fatti. Le persone tentate di intraprendere la via facile della contraccezione chimica orale lo fanno per semplici ragioni di convenienza personale, rifiutando un bambino considerato temuto non più come un dono ma come un fastidio, un ostacolo alla felicità personale, un danneggiamento. Il bambino diventa così un prodotto accidentale di un attività genitale ridotta al rango di solo divertimento, di futilità irresponsabile. Il sesso ha priorità sul bambino. E importante che le persone che si ritengono in diritto di ricorrere alla contraccezione chimica orale per ragioni mediche, psicologiche, economiche, sociali giustificabili davanti a terzi e davanti a Dio, lo facciano sapendo che distruggeranno embrioni. Il loro gesto sarà oggettivamente della stessa natura di un aborto considerato chirurgico, con differenza che esse non se ne renderanno conto e non ne vedranno il frutto. In questo campo non esiste diritto all ignoranza. Non c è nulla di eroico, di eccezionale o di ingenuo nel ricorrere oggi, nell ambito della procreazione responsabile ai metodi cosiddetti naturali di regolazione della fertilità femminile, di cui si conoscono le basi scientifiche, l efficacia e i benefici che ne traggono gli sposi per una comunione coniugale più profonda. Per questo è doveroso dei coniugi esercitare la loro responsabilità in questo campo formandosi a questi metodi. I loro consiglieri medici, assistenti 8
sociali, sacerdoti, religiosi devono considerare come loro dovere morale far conoscere questi metodi naturali e facilitarne l accesso. E chiaro che se manca la scoperta e la convinta condivisione degli aspetti e dei significati antropologici che fondano il valore morale dell adozione di tali metodi, si corre fortemente il rischio di farne niente più di una forma di contraccezione spacciandola per contraccezione cattolica. L essere umano fa rispettato e trattato come una persona fin dal suo concepimento e, pertanto, da quello stesso momento gli si devono riconoscere i diritti della persona, tra i quali anzitutto il diritto inviolabile di ogni essere umano innocente alla vita. (Congregazione per la dottrina della fede, istruzione sul rispetto della vita umana nascente e la dignità della procreazione, Donum Vitae, 22 febbraio 1987, n. 1). 9
Bibliografia G. MURARO, A trent anni dalla Umanae Vitae, Vita Pastorale, numero 11, novembre 1998, pp. 116-139. M.L. DI PIETRO, E. SGRECCIA, La contragestazione ovvero l aborto nascosto, medicina e Morale, Vol. 38, numero 1, gennaio-febbraio 1987, pp. 5-64. M.L. DI PIETRO, R. MINACORI, Sull abortività della pillola estroprogestinica e di altri contraccettivi, Medicina e Morale, Vol. 46, numero 5, settembre-ottobre 1996, pp. 863-900. N. TONTI FILIPPINI, The pill: Abortifacent or Contraceptive? A literature review, Linacre Quarterly, Vol. 62, february 1995, pp. 5-28. 10