DIPARTIMENTO della RIABILITAZIONE e della DISABILITA Direttore: Dott.ssa Valeria LEONI S.C. MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA S.C. ORTOPEDIA LA PROTESI D ANCA Gentili pazienti, con questo breve opuscolo desideriamo darvi alcune informazioni sull intervento chirurgico di artroprotesi d anca che vi è stato proposto per risolvere la vostra patologia. A tale intervento sono legati benefici ed anche rischi e complicanze. Tutto ciò che vi verrà esposto servirà quindi ad integrare le informazioni che apprenderete dal colloquio col medico e vi aiuterà anche a capire meglio i problemi legati a questo intervento per poter affrontare serenamente il percorso terapeutico e riabilitativo. Si è dovuto ricorrere a tale intervento perché l articolazione della vostra anca non permette più di svolgere con facilità le attività della vita quotidiana ed è divenuta dolente. In questo opuscolo vi spiegheremo che cos è una protesi d anca, i possibili rischi legati all intervento, in cosa consiste l intervento, cosa succede prima e dopo l intervento stesso, i possibili percorsi riabilitativi post-intervento e il trattamento riabilitativo. Vi chiediamo di leggere attentamente questo opuscolo, preparato per rispondere ai vostri quesiti: è dimostrato, infatti, che quanto più sono informati i pazienti, tanto migliori sono i risultati.
COSA E UNA PROTESI D ANCA L intervento di protesi d anca le permette il recupero di un elevata qualità di vita, con una sopravvivenza degli impianti che supera il 90% a 15 anni. Tale intervento le consente di risolvere o alleviare molto la sintomatologia dolorosa a carico dell articolazione dell anca e di migliorare le capacità fisiche e motorie. La protesi d anca è un sistema costituito da due elementi che sostituiscono funzionalmente le due componenti (acetabolare e femorale) dell articolazione fisiologica: il cotile, che viene sistemato nel bacino al posto dell acetabolo originale, generalmente in lega metallica, in cui viene posizionato un inserto di polietilene, ceramica o metallo; lo stelo metallico, che viene inserito nel canale femorale, sulla cui estremità superiore, denominata collo, viene inserita una testa metallica o di ceramica. La scelta del modello protesico e del tipo di ancoraggio all osso viene fatta dal chirurgo a seconda della patologia e delle caratteristiche peculiari dell osso. Esistono infatti due sistemi di ancoraggio: a press-fit, cioè fissando ad incastro le componenti (protesi non cementate) cementato, cioè incollando le componenti sfruttando un particolare materiale (resina acrilica) chiamato comunemente cemento; da qui il nome di protesi cementate. Protesi non cementata Fitmore Un particolare tipo di protesi non cementata in uso presso la nostra unità Operativa è la protesi Fitmore, una protesi di ridotte dimensioni che permette una chirurgia miniinvasiva e quindi piccole incisioni chirurgiche e pieno rispetto dell integrità anatomica delle strutture della regione dell anca. L uso di questa protesi è legata all età del paziente (si usa generalmente in soggetti giovani) e alle condizioni dell osso.
I MATERIALI USATI I materiali usati nell intervento di artroprotesi sono due: il titanio, resistente, con caratteristiche biofisiche vicine a quelle dell osso, rivestito o meno di idrossiapatite (materiale osteoinducente) e impiantabile a press-fit; il tantalio, un materiale poroso le cui superfici si aggrappano all osso assicurando stabilità a seguito della ricrescita ossea nella porosità e determinando un fissaggio biologico. INDICAZIONI ALL INTERVENTO DI ARTROPROTESI Le viene proposto l intervento di protesi d anca quando l articolazione dell anca, deteriorandosi, diventa fonte di dolore e rigidità. Tale alterazione è dovuta a cause primarie o secondarie. Tra le cause primarie, oggetto di questo libretto, rientrano: l artrosi, un invecchiamento della cartilagine che si usura e scompare; la necrosi della testa del femore, determinata da svariate situazioni, che comportano una diminuzione dell apporto sanguigno in questa regione con conseguente infarto della testa e morte dell osso che diventa fragile; la displasia dell anca, determinata da una deformazione congenita dei capi articolari. COSA FARE PRIMA DELL INTERVENTO E consigliabile prima dell intervento seguire alcune semplici indicazioni, quali: perdere il peso in eccesso, per evitare il sovraccarico dell'anca operata e del lato sano durante il recupero e favorire l'accesso chirurgico; evitare l assunzione di farmaci antinfiammatori e di qualsiasi terapia occasionale non prescritta dal medico per almeno 2 settimane prima dell intervento; smettere di fumare, per ridurre i problemi respiratori durante e dopo l anestesia; controllare la presenza di eventuali focolai di infezione, ad esempio a carico di denti, vie urinarie, vie aeree, ecc ; mantenere una costante attività fisica, al fine di ottenere un buon trofismo e una buona tonicità muscolare.
LE COMPLICANZE Scopo di queste informazioni non è quello di spaventarvi, ma di farvi capire che, trattandosi di un intervento chirurgico, vi è la possibilità seppur remota che si manifestino delle complicanze. Conoscerle significa anche prevenirle. A tale proposito è importante seguire scrupolosamente le indicazioni del personale sanitario anche dopo la dimissione dall ospedale. Si distinguono rischi generici e rischi specifici. RISCHI SPECIFICI mobilizzazione dell impianto protesico: tale evenienza si può verificare tardivamente (a distanza di anni) oppure precocemente; le cause più comuni sono l usura dei materiali, la mancata osteo-integrazione o l'infezione; lussazione della protesi: tale evenienza si ha quando la testa femorale esce dalla sua coppa a seguito o di traumi importanti o di movimenti sbagliati soprattutto nel primo periodo post-operatorio. Si rimedia a questa complicanza ricollocando le componenti protesiche nella corretta posizione esercitando una trazione sull arto; trombosi venosa profonda: causata dalla formazione di coaguli di sangue all interno delle vene degli arti inferiori che si possono manifestare malgrado la profilassi che di routine si adotta in tali interventi chirurgici (cioé la somministrazione di farmaci anticoagulanti e l uso di calze elastocompressive anti-tromboemboliche); infezione protesica: la risoluzione è data dalla rimozione della protesi e dall inizio di cicli di terapia antibiotica; danni neurologici: si possono verificare danni a carico dei nervi che regolano il movimento e la sensibilità della coscia e della gamba con conseguente difficoltà e/o impossibilità al movimento di queste parti. Tali esiti si risolvono a distanza di tempo, raramente rimangono permanenti; dismetrie, ossia differenza di lunghezza degli arti inferiori; frattura del femore, che comporta un ritardo nella ripresa del carico; ossificazioni periarticolari: dovute alla formazione di osso nel contesto dei muscoli che circondano l anca e che in taluni casi possono essere dolorose e limitarne il movimento.
IN COSA CONSISTE L INTERVENTO L intervento avviene con il paziente generalmente in posizione supina attraverso un incisione laterale (secondo Hardinge) a livello del gran trocantere femorale. Sezionate cute e sottocute si procede alla sezione dei muscoli. Si accede dunque alla capsula articolare che viene sezionata e si lussa l anca. Asportata la testa femorale, usurata dall artrosi, e preparato il cotile, si procede al posizionamento della componente protesica acetabolare. Si passa dunque alla preparazione della diafisi femorale, entro la quale viene alloggiato lo stelo femorale. Si riduce la nuova articolazione valutandone la stabilità e si procede alla ricostruzione e sutura di tutti i tessuti. LA PREPARAZIONE ALL INTERVENTO IL PRE-RICOVERO In una sede predestinata del nostro reparto un infermiere vi accoglierà per eseguire gli esami clinici e strumentali che sono necessari per affrontare l intervento, cioè esami del sangue, elettrocardiogramma, radiografia del torace e radiografie specifiche per lo studio della vostra anca (planning) e sarà a vostra disposizione per tutti i chiarimenti richiesti. A completamento degli esami, eseguirete in una seconda giornata la visita con l anestesista che valuterà insieme a voi sia il tipo di anestesia che l eventuale rischio operatorio legato all intervento e vi farà firmare il consenso all anestesia. Se l anestesista lo riterrà possibile, eseguirete presso il Centro Trasfusionale dell Ospedale di Lavagna un predeposito del vostro sangue da usarsi in caso di necessità dopo l operazione. Questa procedura è consigliata in quanto la perdita di sangue nel corso di questi interventi può essere piuttosto consistente. Prelevando il vostro sangue si ottengono due scopi: si riduce la densità del sangue durante l intervento (con minor rischio di complicanze tromboemboliche) e si riduce la probabilità di dover ricorrere a trasfusioni da donatore. Vi chiediamo inoltre di giungere al Day Hospital con tutta la documentazione medica in vostro possesso, una relazione anamnestica stilata dal medico curante e le terapie farmacologiche in uso a domicilio, che rimarranno all interno della vostra cartella clinica. IL GIORNO DEL RICOVERO Il mattino del giorno previsto per il ricovero dovrete presentarvi in reparto verso le 7.30 con tessera sanitaria valida ed eventuale documentazione sanitaria e radiografica non consegnata al momento del Day Hospital. Per la permanenza in reparto, vi consigliamo di portare il minimo indispensabile e di non tenere con voi oggetti preziosi e grosse somme di denaro. Al vostro arrivo vi verrà praticato un prelievo di sangue per la richiesta in emoteca di idonee riserve di sangue del vostro gruppo sanguigno.
Solitamente l intervento è previsto per il giorno lavorativo successivo al ricovero. Nel corso della mattinata verrete visitati dal medico di reparto che compilerà la vostra cartella clinica e vi chiederà di firmare il consenso all intervento chirurgico e all eventuale trasfusione di sangue. Nel corso del pomeriggio il personale infermieristico depilerà la zona cutanea sede dell incisione chirurgica e vi farà fare la doccia preoperatoria con adeguato sapone antisettico. La sera prima dell intervento inizierete la profilassi farmacologica antitromboembolica (iniezioni nel tessuto sottocutaneo dell addome); dalla mezzanotte prima dell intervento rimarrete a digiuno. IL GIORNO DELL INTERVENTO La mattina dell intervento verrete vestiti con un camice in tessuto e indosserete la calza antitrombo all arto non operato. Così preparati, scenderete in sala operatoria dove verrà praticata la profilassi antibiotica per via endovenosa e verrà posizionato il catetere vescicale. La durata media dell intervento va dai quaranta minuti all'ora, secondo il grado di difficoltà dell anatomia locale. Alla fine dell intervento vi troverete in posizione supina (pancia in su), posizione che dovrete mantenere per tutto il giorno. Al ritorno nella stanza di degenza troverete una larga medicazione di garza sulla coscia e due tubicini (drenaggi) che fuoriescono dalla zona operata e terminano in una macchina deputata al recupero del vostro sangue perso dalla ferita chirurgica, sangue che potrà, entro le sei ore successive all intervento, esservi reinfuso. Oltre a questa apparecchiatura vi verrà posizionato un monitor per la misurazione costante dei parametri vitali (pressione arteriosa, saturazione ossigeno e frequenza cardiaca) che, se non ci saranno complicazioni, verrà rimosso la mattina successiva all intervento. Nelle prime ore dopo l intervento inoltre verranno eseguite una radiografia di controllo e una serie di esami ematochimici e, se necessario, si procederà a trasfusioni di sangue. Al graduale esaurirsi dell anestesia, potrà comparire dolore nella sede dell intervento, dovuto alla sezione delle parti molli e dell osso. Non aspettate che sia troppo violento prima di chiedere un analgesico, anche se già dalla sala operatoria verrà iniziata un adeguata terapia del dolore (attraverso un elastomero). È possibile che si manifestino episodi di nausea e vomito, conseguenza in parte dei farmaci e dell anestesia, in parte di cali della pressione del sangue. La sera dell intervento, se le condizioni generali lo permetteranno, potrete iniziare ad alimentarvi con té e biscotti.
Un parente potrà assistervi durante le 24-48 ore successive all intervento. I GIORNI SUCCESSIVI I giorni successivi all intervento è da considerare normale un rialzo febbrile intorno ai 38 C, conseguenza della risposta infiammatoria dell organismo al trauma chirurgico. Il giorno successivo all intervento inizierà la mobilizzazione passiva dell arto operato con l uso di una apparecchiatura che muove passivamente l arto (Kinetek). Due giorni dopo l intervento verranno rimossi sia il drenaggio chirurgico che il catetere vescicale, mentre in giornate prestabilite eseguirete prelievi di sangue per gli esami ematochimici di controllo. La ferita chirurgica verrà medicata ogni due o tre giorni, mentre la rimozione dei punti avverrà in tredicesima giornata dall intervento. In ottava giornata dall intervento verrete sottoposti ad una radiografia di controllo dell arto operato sotto carico. Una volta rimossi drenaggi e catetere ed eseguita la visita fisiatrica potrà iniziare la fase della rieducazione motoria con i nostri fisioterapisti. LA DIMISSIONE Di solito, dopo la normale degenza nel nostro reparto (circa 10 giorni), nel quale inizia la fisioterapia, fa seguito un secondo periodo nel quale va proseguito il trattamento fisioterapico. Per il proseguo della terapia riabilitativa, a seconda delle condizioni del paziente e della disponibilità delle strutture presenti sul territorio, possono presentarsi diverse situazioni: ricovero presso Unità Operativa di Riabilitazione Intensiva (polo ospedaliero di Sestri Levante) ricovero presso Istituto Casa Gianelli ( Chiavari, Largo Colombo) dimissione a domicilio con attivazione del servizio di fisioterapia domiciliare ricovero presso RSA (ex ospedale di Chiavari, via G.B. Ghio) Per i pazienti residenti fuori ASL, su proposta del paziente stesso o dell ortopedico è possibile presentare domanda di ricovero riabilitativo presso: Istituto Maugeri (Genova Nervi) Istituto La Colletta (Genova Arenzano) Istituto Don Gnocchi (Sarzana) Istituto Pastorino (Genova) In questo caso vi consigliamo di prendere contatto, ancor prima del ricovero, con la struttura di vostra preferenza per programmare il trasferimento.
Alla dimissione vengono rilasciati al paziente: il foglio di dimissione completo di data di ricovero, diagnosi, trattamento effettuato, terapia praticata e prescrizioni terapeutiche successive, date per i controlli ambulatoriali già prenotati o con relative ricette regionali da prenotare al CUPA; in situazioni specifiche si allega documentazione utile ai fini terapeutici e/o medico legali; terapie farmacologiche da continuare a domicilio iniziate in reparto. LA VISITA DI CONTROLLO Alla visita di controllo, il giorno segnalato sulla lettera di dimissione, bisogna presentarsi, salvo diversa indicazione, presso l Ambulatorio Ortopedico Sala Gessi n.11 al primo piano dell ospedale di Sestri Levante portando il foglio di dimissione, le radiografie e quant altro possa essere utile per la visita. Gli orari degli appuntamenti saranno rispettati il più possibile tenendo conto delle eventuali esigenze di servizio ed eventuali urgenze. NUMERI UTILI DELL U.O. ORTOPRDIA E TRAUMATOLOGIA Responsabile... 0185 329852 Studio Medici... 0185 329859 Day-surgery... 0185 329808 Fax... 0185 329969 Medicheria/Reparto... 0185 329927 Ambulatorio... 0185 329812
LA RIABILITAZIONE Nei primi giorni post operatori verrete sottoposti a visita fisiatrica e, successivamente, nel reparto di ortopedia, verrete presi in carico dai fisioterapisti che inizieranno il progetto riabilitativo. Durante la degenza nel reparto di Ortopedia (in media 10 giorni) verrete mobilizzati dai fisioterapisti, inizierete gli esercizi per il recupero della stazione eretta e quindi, se le condizioni cliniche lo permettono, inizierete il programma per il recupero della deambulazione. Nel post-operatorio avrete bisogno di ausili, prima il deambulatore (fornito dal reparto) e successivamente le stampelle (che dovrete procurarvi personalmente, anche orinandole direttamente in reparto). Dovrete quindi usare le stampelle sempre, fino a quando, nei controlli successivi, non sarete autorizzati ad abbandonarle: è molto importante non sovraccaricare l'anca operata. Per poter camminare in maniera sicura sono consigliate calzature con suola in gomma e possibilmente con allacciatura in velcro. È importante ricordare che la nuova articolazione dell anca è relativamente non protetta fino a quando la muscolatura dell arto inferiore non avrà riacquisito un adeguato tonotrofismo muscolare. Fino ad allora movimenti involontari o non corretti potrebbero provocare la mobilizzazione o -in casi estremi- la lussazione delle componenti protesiche. Per tale motivo è utile che il paziente impari quali movimenti dovrà evitare e quali accorgimenti dovrà adottare nel primo periodo postoperatorio. In particolare la flessione oltre l angolo retto o la rotazione all'interno dell'arto operato sono movimenti da evitare in quanto possono facilitare la lussazione dell'anca. Si consiglia, per 6-8 mesi dall intervento, di evitare di raccogliere oggetti a terra in quanto la flessione eccessiva del busto può determinare la lussazione del femore.
MOVIMENTI DA NON FARE Da ricordare sempre! chinarsi a raccogliere oggetti a terra con il ginocchio dell arto operato esteso accavallare le gambe sedersi su sedili bassi con l anca eccessivamente flessa chinarsi in avanti quando si è seduti
IL CAMMINO Per quanto riguarda la concessione del carico e l utilizzo dell ausilio più adeguato (bastoni canadesi, girello con ascellari o deambulatore) esistono delle differenze a seconda del tipo di protesi, delle condizioni psicofisiche del paziente e delle eventuali complicanze intercorse durante l intervento. Inizialmente, si utilizzerà lo schema in 3 tempi che prevede l avanzamento: del deambulatore (o dei 2 bastoni insieme) dell'arto operato dell'arto sano Successivamente si passerà allo schema in 2 tempi (schema crociato), che prevede l avanzamento: dell arto operato e della stampella del lato opposto dell arto sano e della stampella del lato opposto. A LETTO Durante i primi mesi dopo l intervento si consiglia di: non dormire sul fianco dal lato operato; non flettere il busto in avanti per rimboccarsi le coperte; non ruotare all'interno l'arto operato. La posizione più indicata è quella supina: eventualmente si può dormire sul lato sano (dal II mese) tenendo un cuscino tra le gambe mentre si dorme e si cambia posizione da quella supina al decubito laterale e viceversa. Si consiglia di mantenere un cuscino tra le gambe mentre si cambia posizione.
IN AUTOMOBILE È possibile ricominciare a guidare dopo l autorizzazione dello specialista curante. SUL WATER Si consiglia di sedersi solo su water con sedile rialzato, per evitare la flessione eccessiva dell anca. Esistono in commercio alzawater da adottare al proprio domicilio. Per salire in automobile mettere un cuscino sul sedile, sedersi sul sedile con le gambe fuori dall abitacolo e portare all interno dell auto prima la gamba operata, aiutandosi con le mani, e poi la gamba sana. Se l arto operato è il sinistro sedersi a destra del guidatore, se l arto operato è il destro sedersi dietro il guidatore. SALIRE E SCENDERE LE SCALE SALIRE LE SCALE I gradini si salgono portando avanti: prima l'arto sano (non operato), quindi le stampelle, infine l arto operato. Sale la sana, scende la malata Sale la sana
SCENDERE LE SCALE posizionare le stampelle sul gradino inferiore, poi scende la gamba operata, infine quella sana. GLI ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE Scende la malata La riabilitazione dopo l intervento di protesizzazione ha come obiettivi il recupero della forza muscolare, dell articolarità, della coordinazione e dello schema del cammino, tanto più difficili da ottenere quanto più la situazione dell arto era compromessa prima dell intervento. È fondamentale ogni giorno dedicare del tempo alla riabilitazione. Si elencano di seguito una serie di esercizi che è possibile svolgere in autonomia. ESERCIZI DA ESEGUIRE IN AUTONOMIA POSIZIONE SUPINA PER IL QUADRICIPITE: Arti inferiori distesi, punte dei piedi rivolte verso l addome, spingere il ginocchio verso il basso contraendo il quadricipite (muscolo della coscia). Mantenere la posizione per 5 secondi quindi rilasciare per 10 secondi. Ripetere l esercizio 10 volte a destra e sinistra.
PER I GLUTEI: Arti inferiori distesi, contrarre i glutei. Mantenere la posizione 10 secondi quindi rilasciare. Ripetere l esercizio 10 volte. PER I MUSCOLI DELLA GAMBA: Arti inferiori distesi, muovere la caviglia spingendo le punte dei piedi verso di sé e poi verso il basso. Tenere le ginocchia diritte. Ripetere l esercizio 10 volte a destra e a sinistra. FLESSIONE DELL ANCA: Arti inferiori distesi, piegare il ginocchio lentamente facendo scivolare il tallone verso i glutei e tornare alla posizione di partenza. Durante l esecuzione dell esercizio controllare che anca, ginocchio e piede siano allineati: la punta del piede non deve essere ruotata né verso l esterno né verso l interno. (Per facilitare l esercizio utilizzare una tavola liscia da posizionare sul letto)
ABDUZIONE DELL ANCA: Arti inferiori distesi e paralleli, portare la gamba operata verso l esterno facendo scivolare il tallone, mantenere la punta del piede diritta o leggermente ruotata verso l esterno. Tornare lentamente alla posizione di partenza. Ripetere l esercizio 10 volte con la gamba sana e 10 volte con la gamba operata. (Per facilitare l esercizio utilizzare una tavola liscia da posizionare sul letto) IN PIEDI In piedi appoggiati ad una parete, gambe lievemente divaricate, piedi paralleli. Estendere l arto senza spingere indietro il bacino, quindi tornare lentamente alla posizione di riposo. Ripetere l esercizio 10 volte. POSIZIONE SUL FIANCO (Esercizi da eseguire dalla VI settimana dopo l intervento). A letto sdraiati sul fianco, arto sano inferiore piegato al ginocchio, posizionare uno/due cuscini sulla gamba. Alzare lentamente verso l alto la gamba operata e riportarla lentamente verso il basso. Ripetere l esercizio 10 volte.
Gli esercizi andranno sempre effettuati lentamente, controllando che il movimento venga svolto come indicato. Se gli esercizi vengono eseguiti correttamente non dovrebbero provocare dolore, solo un lieve indolenzimento muscolare. In caso di comparsa di dolore all anca durante l esecuzione di un particolare esercizio, si consiglia di sospendere l esercizio responsabile di dolore ed eventualmente rivolgersi al proprio medico curante o allo specialista. Si consiglia almeno un ora di esercizi al giorno durante il primo mese dopo l intervento; successivamente è utile aumentare gradualmente il tempo da dedicare alla fisioterapia; dopo l abbandono dei bastoni canadesi e il completo recupero della forza muscolare, dell articolarità dell anca e la ripresa dell attività lavorativa, si consiglia comunque di dedicare almeno trenta minuti al giorno alla fisioterapia continuando ad eseguire gli esercizi proposti per tutta la vita. La cyclette può essere utilizzata in aggiunta ma non in sostituzione degli esercizi consigliati. Si ricorda che questi semplici esercizi sono fondamentali per mantenere nel tempo un adeguata forza muscolare, una buona articolarità dell anca e un buon trofismo osseo (prevenzione dell osteoporosi). RICORDATEVI Prima di piccoli interventi chirurgici e/o odontoiatrici, avvisare il medico che si ha una protesi d anca: potrebbe essere utile una terapia antibiotica per prevenire possibili infezioni. Presentatevi sempre ai controlli previsti: il monitoraggio costante della vostra protesi è lo strumento migliore per accorgersi in tempo di qualsiasi problema. Non trasportate carichi eccessivi. Non praticate sport di contatto e che richiedano corsa o salti. Per ogni dubbio consultate il vostro specialista curante. Se non ci si attiene ai consigli dati, si potranno avere fenomeni precoci di usura delle componenti protesiche, esponendosi al rischio di un nuovo intervento per la sostituzione della protesi. È possibile comunque che dopo molti anni la protesi si consumi e, se necessario, dovrà essere sostituita.