Mortalità materna e near miss: i dati Toscani Monia Puglia, Valeria Dubini Ars Toscana, Usl Toscana Centro Il sistema delle sorveglianze regionali e nazionali in ambito materno infantile Firenze, 28 marzo 2019, Villa la Quiete
11,6 8,5 TASSO DI NATALITA TASSO DI NATALITA : numero di nati vivi sulla popolazione residente per 1.000 10,0 9,9 9,9 9,8 9,8 9,3 8,9 7,4 7,5 7,4 *stima Istat per il 2018 7,6 7,4 7,0 Toscana Italia 6,9 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
Nati vivi in Toscana 34000 33000 32000 33.166 33.127 32.697 31.798 32.644 32.353 31.714 31000 30000 29000 28000 27000 28.139 27.675 29.051 30.373 30.917 29.822 29.454 28.125 27.812 26000 26.778 25000 24000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 I nati vivi sono -19,2% rispetto al 2010 e 3,7% rispetto al 2016 Fonte: CAP
PARTI IN TOSCANA PER CITTADINANZA Percentuale di parti madre straniera 22,8 21,4 19,2 17,7 16,2 13,9 14,2 12,6 24,9 25,5 26,1 27,1 27,1 27,5 27,5 28,9 28,5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 23.912 24.518 25.134 25.401 24.083 23.451 21.296 20.047 18.786 Italiana Straniera 3.461 4.066 5.415 6.901 7.979 8.267 7.931 7.616 7.500 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Fonte: CAP
ETA AL PARTO IN TOSCANA 31,7 31,6 31,5 31,3 31,2 30,9 30,8 30,6 30,6 30,5 30,2 30,2 32,1 32,2 32,3 32,2 32,0 31,9 31,9 31,8 31,7 31,2 31,0 31,0 30,7 30,8 30,8 30,6 30,5 30,4 32,4 31,3 29,6 29,8 Età media al parto Età media al 1 figlio 34,8 35,0 35,6 35,7 36,6 36,9 35,7 36,7 31,4 32,0 32,9 29,1 30,1 26,8 27,7 24,2 24,9 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 % 35 e + % 40 e + 3,5 3,8 4,2 4,6 5,1 5,4 6,0 6,2 6,4 7,3 7,4 8,0 8,5 9,0 9,4 9,4 10,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Fonte: CAP
Procreazione medicalmente assistita in Toscana % PMA Aumentano i parti da procreazione assistita 1,1 1,0 1,7 1,4 1,8 1,8 1,8 2,0 2,4 2,1 2,4 2,6 2,7 2,8 3,0 3,0 3,3 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 30 25 20 15 10 5 0 28,2 7,5 4,1 1,4 <35 35-39 40-42 43 e sono più frequenti all aumentare dell età della donna Fonte: CAP
Nati vivi prematuri (<37 sett di età gestazionale) in Toscana 8 8,0 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6,8 7,0 6,9 7,1 6,9 7,1 7,3 7,2 7,2 7,0 6,9 6,7 7,8 6,6 6,4 6,2 6 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 I prematuri +7,7% rispetto al 2014 Fonte: CAP
Il record linkage della mortalità materna in Toscana 2006-2015
Mortalità materna: selezione dei casi SDO Record linkage Registro di mortalità I certificati di morte delle donne decedute, tra 11 e 60 anni, sono stati linkati alle SDO per qualsiasi causa legata alla gravidanza ed ai suoi possibili esiti, nei 365 giorni precedenti la data del decesso.
Tardive 72% 72 morti materne rilevate attraverso il record linkage in Toscana tra 2006 2015 Precoci 28% precoci tardive totali 72 52 40 16 24 28 31 20 4 2006-2010 2011-2015 Totale
MMR da procedure di record-linkage - anni 2006-2015 Morti materne entro 42gg dall esito della gravidanza in 11 Regioni e durante 10 anni Regione Anni Nati vivi* Morti MMR materne per 100,000 ( 42 nati vivi giorni) IC 95% Piemonte 2006-2015 371.500 30 8,1 [5,5-11,5] Lombardia 2006-2015 931.390 67 7,2 [5,6-9,1] Veneto 2006-2015 449.269 29 6,5 [4,3-9,3] Friuli Venezia 2006-2015 Giulia 99.143 6 6,1 [2,2-13,2] Emilia Romagna 2006-2015 396.751 34 8,6 [5,9 12,0] Toscana 2006-2015 311.270 17 5,5 [3,2-8,7] Lazio 2006-2015 529.329 56 10,6 [8,0-13,7] Campania 2006-2015 569.071 72 12,7 [9,9-15,9] Puglia 2005-2014 365.879 32 8,7 [6,0-12,4] Sicilia 2006-2015 472.384 59 12,5 [9,5-16,1] Sardegna 2006-2015 127.058 13 10,2 [5,5-17,5] Totale 4.623.044 415 9,0 [8,1-9,9] *Fonte ISTAT
DMMR da procedure di record-linkage - anni 2006-2015 Morti materne dirette entro 42gg dall esito della gravidanza in 11 Regioni e durante 10 anni Regione Anni Nati vivi* Morti materne dirette ( 42 giorni) DMMR per 100,000 nati vivi IC 95% Piemonte 2006-2015 371.500 13 3,5 [1,9 6,0] Lombardia 2006-2015 931.390 41 4,4 [3,2 6,0] Veneto 2006-2015 449.269 20 4,5 [2,7-6,9] Friuli Venezia 2006-2015 Giulia 99.143 2 2,0 [0,2-7,3] Emilia Romagna 2006-2015 396.751 17 4,3 [2,5-6,9] Toscana 2006-2015 311.270 7 2,2 [0,9-4,6] Lazio 2006-2015 529.329 23 4,3 [2,8-6,5] Campania 2006-2015 569.071 41 7,2 [5,2-9,8] Puglia 2005-2014 365.879 23 6,3 [4,0-9,4] Sicilia 2006-2015 472.384 31 6,6 [4,5-9,3] Sardegna 2006-2015 127.058 10 7,9 [3,8-14,5] Totale 4.623.044 228 4,9 [4,3-5,6] *Fonte ISTAT
Casi Toscani rilevati con la sorveglianza attiva dal 1-01-2013 al 31-12-2017 Anni casi 2013-2015 0 2016-2017 3
Near miss ostetrici in Italia: l emorragia grave del post partum
Progetto ISS-Regioni Definizioni cliniche Emorragia grave del post-partum Isterectomia peri-partum Placentazione anomala invasiva Rottura d utero emorragia insorta entro 7 giorni dalla data del parto per la quale sono state somministrate 4 o più unità di sangue intero o di emazie concentrate intervento di isterectomia entro 7 giorni dalla data del parto a seguito di parto vaginale rimozione manuale della placenta difficile/incompleta e almeno una trasfusione entro 48 ore dal parto a seguito di taglio cesareo difficoltosa rimozione della placenta valutata clinicamente come placentazione anomala invasiva emorragia da rottura d utero completa (incluso miometrio, peritoneo e membrane fetali) o incompleta.
Casi segnalati per condizione in studio in Toscana Raccolta dati: 1 settembre 2014-31 agosto 2016 91 casi segnalati 1,6 near miss emorragici ogni 1.000 parti 67% con una singola condizione 33% con 2 condizioni 65 EPP gravi 29 Isterectomie 26 PAI 4 RU
Caratteristiche delle donne che hanno avuto un near miss emorragico e confronto CAP Near Miss CAP (2015) (N=91) (N=27.681) N % N % Età 35 48 52,8 10.214 36,9 Istruzione medio-bassa 26 29,6 6.946 25,5 Straniera 30 33,0 7.634 27,5 Multiparità 37 41,1 13.216 48,1 Precedente TC 15 16,5 2.729 10,1 Parto mediante TC 53 58,2 7.326 26,5 Induzione 22 24,2 5.179 18,7 PMA 12 13,2 822 3,0 Gravidanza multipla 6 6,6 523 1,9 Parto prematuro 23 25,3 1.897 6,9
Near miss ostetrici in Italia La sepsi, l eclampsia, l embolia di liquido amniotico e l emoperitoneo spontaneo Coordinamento del progetto Regione Lombardia, responsabile scientifico Prof. Irene Cetin ISS Unità operativa di progetto Partecipano 9 regioni con 316 presidi ospedalieri pubblici e privati dotati di reparto di ostetricia Tipo di studio: population based 75% dei nati Obiettivo generale: Rilevare e analizzare i casi incidenti di: eclampsia sepsi embolia di liquido amniotico emoperitoneo spontaneo Rilevazione iniziata il 1 Novembre 2017
Rilevazione dei casi di sepsi Disegno dello studio 1. Studio osservazionale trasversale nelle donne con diagnosi di sepsi in gravidanza o entro 42 giorni da aborto spontaneo, IVG, mola vescicolare o gravidanza ectopica (sepsi ante partum). La popolazione in studio include tutte le donne con uno dei suddetti esiti di gravidanza che giungono all osservazione dei presidi ospedalieri pubblici e privati con diagnosi di sepsi, nel rispetto delle definizioni di caso previste dal protocollo. 2.Studio osservazionale caso controllo nelle donne con diagnosi di sepsi entro 42 giorni da parto vaginale o taglio cesareo (sepsi peri partum). La popolazione in studio include tutte le donne che partoriscono nei presidi ospedalieri pubblici e privati con diagnosi di sepsi nel rispetto delle definizioni di caso previste dal protocollo e i controlli identificati nel rispetto delle istruzioni per la loro selezione.
Studio caso-controllo sulla sepsi peri partum 15 H CASO di sepsi peri partum Identificare la data e l ora del parto della donna con diagnosi di sepsi 15 H CONTROLLI Utilizzando la data e l ora del parto del caso di sepsi e consultando il registro di sala parto per i PV e quello di sala operatoria per i TC identificare le due donne senza diagnosi di sepsi che hanno partorito subito prima di ciascun caso Se il parto avviene in un presidio diverso da quello del ricovero per sepsi i controlli devono essere individuati nel presidio dove è avvenuto il parto
Segnalazione e trasmissione dei casi I casi vengono identificati e segnalati dai professionisti sanitari dei presidi coinvolti nel progetto che possono avvalersi anche dei registri di sala parto e/o dei database computerizzati delle maternità. I casi incidenti sono trasmessi dai presidi ospedalieri all ISS attraverso un sistema di inserimento dati on-line che si avvale di una scheda anonima di raccolta dati via Web con un protocollo di sicurezza https per la criptazione dei dati. Ogni referente responsabile dell inserimento dei dati dispone di un account di struttura (ID e password) per accedere alla piattaforma e inserire le informazioni nelle schede di raccolta dati.
Segnalazione e trasmissione dei casi Una volta accertata la diagnosi d interesse, la scheda di raccolta dati va compilata il prima possibile e comunque entro il mese corrente. I responsabili della raccolta dati di ogni presidio ricevono il giorno 5 di ogni mese una mail di reminder contenente la richiesta di segnalare i casi avvenuti nel mese precedente. Questa segnalazione è obbligatoria per permettere il monitoraggio della raccolta dei casi incidenti e la rilevazione tempestiva delle eventuali mancate segnalazioni. Nell area riservata è disponibile un calendario in cui inserire con facilità il numero di casi avvenuti nel mese precedente compreso lo «zero» nei casi in cui non si siano verificati casi. Le unità operative regionali provvederanno a verificare periodicamente la completezza delle segnalazioni attraverso le SDO.
I flussi sanitari correnti nei progetti ItOSS Monitoraggio Near Miss 2017-2019 Condizione clinica ICD-9CM diagnosi Selezione Note Eclampsia 642.6 =Eclampsia complicante la gravidanza, il parto o il puerperio Sepsi 670 = Infezioni puerperali maggiori 659.3 = Infezione generalizzata durante il travaglio, parto Definizione clinica molto specifica basata sulla presenza di danno d organo Embolia di liquido amniotico 673.1 = Embolia di liquido amniotico Emoperitoneo spontaneo 568.81 = Emoperitoneo (non traumatico) Criteri di esclusione non desumibili da SDO
Casi Toscani segnalati dal 1-11-2017 al 28-02-2019 32 casi registrati - 0,9 casi ogni 1.000 parti Eclampsia 5 (16%) Embolia 1 (3%) Emoperitoneo 2 (6%) Sepsi peripartum 18 (56%) Sepsi antepartum 6 (19%)