Occlusione del colon: neoplastica e diverticolare

1 General Philosophy 217 Occlusione del colon 25 PER-OLOF NYSTRÖM L unica volta in cui un essere umano desidera defecare e scorreggiare è quando non lo può fare. In questo capitolo prenderemo in esame la causa più frequente di occlusione acuta del colon, il cancro, ma accenneremo anche ad una causa meno frequente, la diverticolite. Inoltre parleremo di una condizione che simula l occlusione: la pseudo-occlusione o sindrome di Ogilvie. Infine, tratteremo il volvolo del colon che interessa il sigma ed il cieco. Occlusione del colon: neoplastica e diverticolare I quattro step che dovete seguire nell approccio ai pazienti con occlusione meccanica del colon sono: Stabilire una diagnosi esatta Poi, durante l intervento Decomprimere il colon Resecare la lesione ostruente Decidere se confezionare o meno una anastomosi (primaria o immediata) o una colostomia Diagnosi preoperatoria e trattamento I segni clinici caratteristici della occlusione intestinale del colon sono: distensione addominale associata ad alvo chiuso a feci e gas. L occlusione è di solito graduale e si instaura nell arco di qualche giorno, a volte con un cambiamento delle abitudini intestinali. Un carcinoma ostruente insorge il più delle volte nel sigma o nel colon sinistro. Il sigma può essere anche sede di insorgenza di masse diverticolari ostruenti. Le lesioni del colon destro diventano ostruenti soltanto nella regione ileo-cecale. A causa dell ampio calibro del retto, è molto raro che una neoplasia rettale si manifesti con una occlusione completa. La maggior parte dei pazienti è anziana e, dato che l occlusione può essere presente già da diversi giorni, i pazienti possono essere disidratati per non aver mangiato e bevuto correttamente. Eseguite un esame completo dell addome: generalmente è disteso. State attenti soprattutto ai segni di peritonite, possono indicare

218 Per-Olof Nyström una perforazione del colon in atto o imminente il più delle volte, prossimale alla lesione ostruente. La sede della perforazione, può essere un pre-esistente diverticolo del sigma o del colon discendente, ma più frequentemente è nel colon destro. Il colon destro ed il cieco hanno diametro maggiore rispetto al resto del colon e, per tale motivo, sono la parte più estensibile in caso di una maggiore tensione della parete intestinale (legge di Laplace): questa è la spiegazione del perché colon destro e cieco si perforano più frequentemente (perforazioni diastasiche)! Quando la valvola ileo-cecale è competente, il tenue è poco dilatato mentre il colon destro presenta una cospicua distensione ed una elevata pressione: tale pressione può lacerare lo strato muscolare circolare o determinare una necrosi ischemica con successiva perforazione. Una dolorabilità alla palpazione nei quadranti destri dell addome può essere il segno di tale evoluzione. Ora, se alla Rx diretta addome si evidenzia una notevole distensione del colon destro (oltre i 10 cm), alla palpazione dei quadranti destri l addome è poco trattabile, dolente alla palpazione superficiale e profonda, l intervento non deve essere ritardato oltre le normali esigenze (di un corretto riequilibrio idroelettrolitico, circolatorio e respiratorio del paziente). La radiografia diretta dell addome ( Capp. 4 e 5) generalmente mostra una distensione del colon, poiché la lesione ostruente si trova quasi sempre nel colon sinistro. Quando l ostruzione è nel colon destro, nel cieco, a volte può essere difficile differenziare una occlusione del tenue da una occlusione del colon. Nel caso di una occlusione del colon sinistro di lunga data, quando la valvola ileo-cecale è incompetente, anche l intestino tenue è dilatato. Anse del tenue notevolmente dilatate ripiene di liquidi possono nascondere il colon disteso, una immagine che può essere erroneamente interpretata come una ostruzione parziale del tenue. Malgrado ciò che appare alla Rx torace o diretta addome, dovete assolutamente fare diagnosi, ricorrendo anche ad ulteriori indagini, ma è importante che si escluda, come diagnosi differenziale, una pseudo-occlusione (vedi in seguito). Ciò che dovete fare è documentare la sede dell ostruzione con la colonscopia o con un clisma con mezzo di contrasto. Per le ragioni riportate nel Cap. 4, in questi casi abbiamo dei pregiudizi sull utilizzo del bario, preferendo invece il mezzo di contrasto idrosolubile come il Gastrografin. Di solito viene visualizzata la sede dell ostruzione, ma non la causa. A questo punto l ostruzione è ostruzione ed il trattamento è lo stesso, vuoi che a causarla sia un carcinoma (frequente), che una massa diverticolare (più raro). Una TC preoperatoria non è indispensabile ma, generalmente, ci fa fare diagnosi. Quando i risultati clinici e di laboratorio sono suggestivi per una carcinosi o per la presenza di estese metastasi epatiche, la documentazione TC di una patologia neoplastica avanzata consente di pianificare meglio il trattamento con il paziente e con i familiari. Non è certo vostra intenzione operare un paziente itterico e con un fegato quasi completamente metastatico, dato che questi sarebbe sicuramente destinato a morire per insufficienza epatica dopo l intervento. Pianificazione e timing dell intervento Generalmente, in assenza di segni di compromissione manifesta o imminente della parete intestinale, non vi è ragione di affrettarsi ad eseguire l intervento. La

25 Occlusione del colon 219 chirurgia di elezione con tutte le sue implicazioni per quanto riguarda l equipe chirurgica ed il personale paramedico è l opzione migliore per il paziente e voi stessi. C è tutto il tempo necessario per preparare il paziente ad un intervento definitivo che risolva l ostruzione. D altro canto, se il paziente è affetto da peritonite, da sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) o se è presente aria libera in addome, evidenziata radiologicamente, è necessario operare d urgenza. Si deve instaurare un trattamento antibiotico e decidere il momento dell intervento in base alle sempre indispensabili manovre di stabilizzazione del paziente (circolatorio, respiratorio, idroelettrolitico Cap. 6). È evidente che nei pazienti con ostruzione del colon la preparazione intestinale è controindicata. Lassativi somministrati dall alto si accumulerebbero cranialmente all ostruzione, determinando una ulteriore dilatazione del colon ostruito e rendendo le cose più difficili durante l intervento. Ad alcuni chirurghi piace eseguire dei clisteri per ripulire il retto ed il colon, distalmente all ostruzione ma, il più delle volte, questi tratti di intestino sono vuoti. Non dimenticatevi di eseguire la solita antibiotico-profilassi sistemica prima dell intervento ( Cap. 7). In generale, l intervento per occlusione acuta del colon è considerato un intervento maggiore, di cui le vittime sacrificali sono spesso pazienti anziani e debilitati. La conseguenza di tutto ciò è che la mortalità e la morbilità sono significative (siamo spiacenti i curatori non hanno permesso l uso di percentuali). Per evitare complicanze e mortalità, dovrete far ricorso al vostro giudizio migliore e alle seguenti linee di condotta. L intervento È quasi sempre preferibile eseguire una lunga incisione mediana. La presenza di ascite, di carcinosi peritoneale, di una torta omentale (voluminosa massa di omento aderente di solito sede di inseminazione peritoneale neoplastica, NdT) e di metastasi epatiche, indica che la battaglia è persa in partenza e che l intervento è puramente palliativo. Se la neoplasia, e quindi la ostruzione, è nel colon destro, di solito non vi è una grande distensione intestinale. A questo punto, l intervento di scelta è una emicolectomia destra con anastomosi ileo-colica. La sede di ostruzione più frequente è, comunque sia, il colon sinistro o il sigma: in questo caso il colon prossimale è disteso e, sicuramente, l intervento sarà più laborioso. Per prima cosa ispezionate il colon destro alla ricerca di fissurazioni lineari o di necrosi dovute alla distensione (perforazioni diastasiche, NdT). Se sono presenti, possono essere di diverso grado, da lievi ad estese con micro-perforazioni. Sottolineo l importanza di andare a ricercare eventuali fissurazioni: se queste sono estese o necrotiche può essere indicata una colectomia sub-totale. Altrimenti procedete in questa maniera: Decompressione. A causa della distensione intestinale può essere difficile esporre la lesione a sinistra e manipolare l intestino. A volte è meglio eseguire una enterotomia nell ileo terminale ed inserire un aspiratore (gli autori utilizzano un aspiratore particolare che consente di aspirare liquido senza che l aspiratore stesso venga ad essere ostruito: è costituito da una cannula di metallo interna, rivestita da un altra can-

220 Per-Olof Nyström nula leggermente più grande, anch essa in metallo, con piccoli fori lungo la sua superficie. Il reale vantaggio è che mucosa, feci solide e schifezze varie... raramente riescono a bloccare la suzione, NdT) per decomprimere il tenue quindi, aspirare anche attraverso la valvola ileo-cecale per decomprimere il colon destro. Suturate l enterotomia trasversalmente. Adesso è possibile esporre la lesione ostruente: spesso, nei casi diagnosticati e trattati precocemente, la distensione colica è dovuta al gas e non al materiale fecale per cui può essere risolta inserendo semplicemente un grosso ago o un angiocatetere collegato al tubo di aspirazione e tunnellizzato attraverso una tenia coli. Resezione. Che si tratti di cancro o di diverticolite-sigmoidite ( Cap. 26) i principi del trattamento sono gli stessi. Mobilizzate la lesione come per un intervento in elezione e resecatela. Se siete abituati ad utilizzare suturatici lineari (TLC o GIA), questa è una delle opportunità migliori per farlo: sezionate l intestino ai lati della lesione, il mesentere ed i vasi segmentali possono essere trattati in diversi modi, con semplici legature, con suturatrice meccanica cartucce vascolari (oppure utilizzando nuovi marchingegni quale l Ultracision/Harmonic Scalpel della Ethicon che sigillano e contemporaneamente tagliano i vasi che incontrano, NdT). In questo modo avrete resecato la causa dell occlusione con un controllo completo dei monconi intestinali e nessuna perdita. Ora è il momento di decidere se anastomizzare i due monconi o se portare all esterno quello prossimale per confezionare una colostomia. Ora, ciò che è giusto è giusto quindi è bene dirlo apertamente: occorre notare che è molto più difficile intervenire d urgenza su una lesione stenosante che determina uno stato occlusivo del colon piuttosto che non su un caso analogo in elezione! Per ottenere una buona esposizione avrete bisogno di una terza persona un assistente che vi dia una mano e, durante l intervento sicuramente vi saranno delle decisioni difficili da prendere quindi, sarebbe consigliabile avere di fronte a voi come aiuto un collega che vi possa realmente aiutare a decidere! Se è un intervento per neoplasia, dovete eseguire una resezione per cancro che sia oncologicamente corretta e non soltanto un intervento che risolva l ostruzione. È consentita una semplice resezione intestinale solo se il cancro è disseminato poiché il tipo di resezione non ha alcuna influenza sulla prognosi. In questo caso l opzione migliore è di solito una colostomia dato che è più sicura per il paziente e comporta un rischio minore che possa verificarsi, a causa di una recidiva neoplastica locale, una nuova occlusione intestinale. Anastomizzare o no? Il processo decisionale non è molto diverso da quello che si pone dopo una sigmoidectomia per diverticolite ( Cap. 26). La differenza è che qui non vi è una peritonite ed una suppurazione associata. In sostanza, dopo aver resecato la lesione, vi rimangono le seguenti opzioni: colostomia terminale sinistra (iliaca) intervento di Hartmann; anastomosi immediata colo-colica o colo-rettale; colectomia subtotale con anastomosi ileo-sigmoidea. Se il cancro è localizzato nel colon trasverso o discendente molte volte è meglio eseguire una colectomia subtotale e una anastomosi ileo-sigmoidea. Ciò vuol dire

25 Occlusione del colon 221 anastomizzare l intestino tenue vuoto o lievemente disteso e ben perfuso, al colon sano che si trova al di sotto dell ostruzione. La maggior parte dei pazienti riesce a gestire l anastomosi ileo-sigmoidea senza diarrea ed incontinenza invalidanti, mentre per eseguire una anastomosi ileo-rettale è necessario essee sicuri che il paziente sia stato normalmente continente prima della malattia. Nelle neoplasie del sigma o della giunzione retto-sigmoidea, è corretto eseguire una colectomia sigmoidea mentre una colectomia subtotale è da prendere in considerazione solo se il colon ascendente è ischemico o perforato come abbiamo già visto. Alcune controversie La controversia maggiore verte sull eseguire o meno una anastomosi d emblée, immediata, primaria e sui metodi per raggiungere tale obiettivo. Il problema si pone poi, in fin dei conti, quasi esclusivamente per le lesioni ostruenti del colon discendente. Uno dei metodi proposti al fine di riuscire ad eseguire una anastomosi colo-rettale immediata, con il minor rischio possibile di deiscenza anastomotica, è stata l irrigazione intestinale sul tavolo operatorio: il colon prossimale ed il retto sono così resi puliti. La sua efficacia è discussa nel Cap. 26 sulla diverticolite (nella sezione Fecologia ). L irrigazione prolunga considerevolmente l intervento e quindi a nostro parere rappresenta un damage control negativo. Una alternativa è la colectomia subtotale o totale con ileo-sigmoido o ileo-retto stomia. Anche questo è un intervento complesso che richiede tempi operatori più lunghi: in un ampio trial randomizzato scozzese che confronta le due tecniche che prevedono una anastomosi immediata (resezione subtotale vs. segmentale), non vi sono state differenze di cicatrizzazione dell anastomosi né tanto meno vi è stata una differenza di sopravvivenza dei pazienti sottoposti a tale studio 1. Attualmente vi sono diversi trial randomizzati che riguardano la resezione del colon in elezione con o senza preparazione meccanica dell intestino: anche qui non sono state riportate differenze in termini di cicatrizzazione dell anastomosi. Può non essere del tutto valido estrapolare i risultati da interventi di resezione colica eseguiti in elezione e quindi con un colon contenente poche feci residue, confrontando poi il tutto con resezioni coliche eseguite in urgenza con un colon pieno di feci! Sembra comunque possibile confezionare una anastomosi su un colon ostruito dopo averlo decompresso e aver rimosso le feci, aspirandole, spremendo e svuotando l estremità del colon prima di anastomizzarla al retto. Personalmente, come altri, confezioniamo l anastomosi nell intestino non preparato solo in casi selezionati. Perché preoccuparsi di confezionare una anastomosi subito, se questa allunga i tempi operatori e rende l intervento più complesso? La resezione secondo Hartmann e la colostomia sono più veloci e semplici: il bravo chirurgo sa che la resezione sec. Hartmann è spesso l opzione migliore se il paziente è in cattive con- 1 SCOTIA Study Group (1995) Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg 82: 1622-16227.

222 Per-Olof Nyström dizioni o se la neoplasia non può essere rimossa radicalmente. Quasi la metà delle resezioni sec. Hartmann non saranno mai ricanalizzate, spesso per ottime ragioni. Per i chirurghi con una minore esperienza, consigliamo di eseguire la resezione di Hartmann: per noi è sempre una valida opzione. La colostomia decompressiva senza resezione della lesione ostruente ha un suo ruolo? Questa tattica in più stadi era eseguita di frequente solo qualche decina di anni fa e, di solito, consisteva in una colostomia sul trasverso che rappresentava il primo stadio dell intervento. Attualmente riserviamo questa opzione in due soli casi: pazienti critici che non sono in grado di tollerare un intervento maggiore ; ad es. un paziente in cui sia insorta un occlusione intestinale e che solo 1 settimana prima sia stato colpito da un IMA (Infarto Miocardico Acuto). In questo caso, una colostomia sul trasverso o anche una cecostomia in anestesia locale possono risolvere l ostruzione; quando è dimostrata, già pre-operatoriamente, una patologia maligna diffusa (come abbiamo già discusso sopra). La colostomia È necessario comprendere che il confezionamento di una colostomia in urgenza potrebbe essere potenzialmente problematico. Un problema frequente è la retrazione dovuta ad una inadeguata mobilizzazione dell intestino: questo causa frequentemente il disfacimento della linea di sutura muco-cutanea nella prima fase del decorso post-operatorio, seguita dalla retrazione dell estremità intestinale nel sottocute e dalla stenosi progressiva dell orifizio cutaneo. Altre volte può verificarsi una retrazione della bocca colostomica in cavità peritoneale con spandimento di feci al suo interno. Per stare tranquilli, assicuratevi che il colon sinistro sia stato mobilizzato ben in alto, fino alla fessura splenica (a volte anche comprendendola). Il moncone prossimale chiuso dovrebbe sporgere di diversi centimetri dalla cute e rimanere in quella posizione senza ancoraggi. Non accontentatevi facendo meno o renderete la vita del paziente un inferno. Il foro della colostomia attraverso il muscolo rectus abdominis deve essere più ampio del normale a causa della distensione intestinale. È a volte necessario evacuare gas e feci prima di portare fuori l intestino. Una semplice regola pratica: l estremità intestinale deve passare senza sforzo tra i divaricatori che tengono aperto la breccia della colostomia, mentre non deve più retrarsi una volta che i divaricatori sono stati rimossi. Non c è bisogno di chiudere la doccia laterale o di fissare l intestino alla parete addominale anteriore se è stato sufficientemente mobilizzato; tutto ciò di cui avete bisogno è eseguire un sutura mucocutanea del colon con punti riassorbibili. Dovrete scegliere tra una anastomosi o una colostomia. La stomia prossimale di protezione per una anastomosi è un ibrido di discutibile valore. Se vi dovesse essere una deiscenza anastomotica, la colostomia di protezione sarebbe di scarso aiuto dato che il colon non è pulito e perderebbe comunque le feci residue distalmente alla stomia di protezione. In ogni caso è necessario rioperare. Non esistono studi che provino che la stomia di protezione sia in grado di prevenire la deiscenza dell anastomosi.

25 Occlusione del colon 223 Le nostre preferenze Riteniamo che, al giorno d oggi, nella maggior parte dei pazienti, sia possibile e sicuro resecare le lesioni ostruenti e confezionare una anastomosi immediata, d emblée. Per le lesioni del sigma optiamo per una sigmoidectomia seguita da una anastomosi colo-rettale; se il colon prossimale è eccessivamente pieno o sembra essere compromesso procediamo ad una colectomia subtotale e ad una anastomosi ileo-rettale. Preferiamo quest ultima anche per le lesioni del colon discendente prossimale e del colon trasverso. Riserviamo l intervento di Hartmann ai pazienti ad alto rischio e a quelli defedati. Pseudo-ostruzione acuta del colon (sindrome di Ogilvie) William Heneage Ogilvie (1887-1971) non è stato soltanto un grande chirurgo britannico, ma anche un acuto aforista in campo chirurgico. Un esempio: le statistiche personali sono alla base di tutti gli insegnamenti sbagliati; sono o troppo buone per essere vere o troppo vere per essere buone. È importante la diagnosi differenziale con l occlusione meccanica del colon. La pseudo-ostruzione presenta gli stessi sintomi, segni e aspetti radiografici dell occlusione acuta del colon, ma non c è ostruzione meccanica. I radiogrammi indicano una ostruzione del colon sinistro che però non viene confermata dagli esami con mezzo di contrasto o dalla colonscopia. Questa pseudo-ostruzione può essere così intensa che il colon destro diventa ischemico e va incontro a perforazione per l elevata pressione intramurale (perforazione diastasica). I meccanismi alla base della pseudo-ostruzione sono sconosciuti. È stato ipotizzato che possa essere dovuta ad una eccessiva attività del simpatico, alla soppressione del parasimpatico o ad entrambi. Al momento della sua insorgenza, la maggior parte dei pazienti si trova già in ospedale per altri motivi: è una rara, ma riconosciuta sequela del parto, ma si riscontra più frequentemente dopo un intervento chirurgico maggiore (non interessante l intestino) o un trauma o su un background di una grave patologia medica. Questo è il motivo per cui non dovreste operare una sospetta occlusione colica senza aver eseguito una colonscopia preoperatoria, un clisma con mezzo di contrasto o una TC. Sottoporre a laparotomia un paziente anziano che presenta più condizioni pre-morbose e scoprire che si tratta soltanto di una distensione colica è un errore madornale. Evitatelo! Questi pazienti non devono essere trattati chirurgicamente bensì con terapia medica o devono essere decompressi mediante colonscopia. Nel trattamento medico viene proposto l utilizzo di neostigmina (2 mg) acché induca efficacemente la peristalsi intestinale e lo svuotamento del colon nell arco di pochi minuti. Ci sono effetti collaterali quali bradicardia, salivazione, nausea e crampi addominali. Per tale motivo durante il trattamento il paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza.

224 Per-Olof Nyström Se il trattamento medico non risulta efficace, con la colonscopia è possibile decomprimere il colon. L obiettivo è la decompressione del cieco abnormemente disteso; a volte, sono necessarie ripetute decompressioni colonscopiche. Dopo la colonscopia può essere lasciata in sede, per qualche giorno, una grossa e lunga sonda rettale. Il clisma diagnostico con Gastrografin può a volte essere anche terapeutico poiché il mezzo di contrasto ipersmolare promuove la peristalsi colica. Il trattamento chirurgico è necessario se il cieco si perfora o, e ciò avviene molto raramente, se il trattamento medico non dà risultati ed il cieco raggiunge dimensioni gigantesche. Se il cieco diventa necrotico o si perfora è necessario eseguire una emicolectomia destra. Dato che l ostruzione funzionale si verifica nel colon sinistro, non è opportuno confezionare una anastomosi primaria (o immediata). È meglio confezionare una ileostomia terminale e portare fuori l estremità distale del colon attraverso la stessa incisione utilizzata per la colostomia, creando così una stomia a canna di fucile. Così facendo si facilita il successivo intervento di ricanalizzazione in quanto il campo di azione rimarrà limitato a livello della colostomia senza dover riaprire l addome. Quando alla laparotomia il cieco appare disteso ma vitale, la maggior parte dei chirurghi opta per una cecostomia. La cecostomia con inserimento di una Petzer o un qualsiasi altro tubo è indaginosa : è associata ad una incidenza elevata di complicanze locali come la perdita di feci intorno ad essa o addirittura in cavità addominale. Per minimizzare tali rischi usate un sonda morbida di grosso calibro, confezionate una doppia borsa di tabacco nella sua sede di ingresso nel cieco; a questo punto la sede della cecostomia deve essere accuratamente suturata alla parete addominale (come per una gastrostomia). I tubi della cecostomia tendono ad occludersi con il materiale fecale e richiedono un lavaggio regolare. Una alternativa alla cecostomia su tubo è la classica cecostomia: limitatevi ad esteriorizzare una porzione di ceco al di sopra della cute e suturatela alla cute circostante. In pazienti con pseudo-ostruzione, portatori di gravi patologie mediche, può essere facilmente eseguita in anestesia locale. Commento dei curatori Un altra opzione Desideriamo menzionare un ulteriore opzione nel trattamento dell ostruzione colica distale, ovvero l inserimento di uno stent per via endoscopica. Può essere palliativa evitando una colostomia prossimale in pazienti con disseminazione tumorale che hanno una aspettativa di vita soltanto di pochi mesi. In alternativa può servire come misura per guadagnare tempo, in modo da poter decomprimere l intestino ed ottimizzare le condizioni del paziente e di poter così eseguire con più sicurezza un intervento chirurgico definitivo in condizioni ideali. Infine, state attenti alle lesioni ostruenti del cieco in regione ileo-cecale perché sono infide. Di solito si presentano con le caratteristiche di una subocclusione o anche di una occlusione parziale ed intermittente del tenue ed alla radiografia diretta dell addome i reperti risultano aspecifici. Gli endoscopisti spesso non si accorgono della presenza di tali lesioni quando non riescono a raggiungere completamente la regione ileo-cecale. Una anemia da carenza di ferro dovrebbe mettervi in allarme e la TC è diagnostica.

25 Occlusione del colon 225 Volvolo del colon In una persona grassa, occasionalmente La diagnosi non risulta molto evidente Ecco che la radiografia diretta vi può aiutare gas nell intestino è in grado di mostrare Così vedrete la spirale che nel radiogramma dalla pelvi va fino al diaframma. (The Acute Abdomen in Rhyme. Zachary Cope, 1881-1974) Anche se il volvolo costituisce soltanto un decimo di tutti i casi di occlusione colica è facile ricordare questo tipo di pazienti. Probabilmente a causa della sua spettacolare presentazione alla radiografia diretta dell addome e al modo altrettanto spettacolare di trattarlo. Il volvolo del colon sigmoideo è di gran lunga il più comune, seguito da quello del ceco. Esiste anche il volvolo del colon trasverso, ma è talmente raro che probabilmente non vi capiterà neanche un solo caso in tutta la vostra esperienza chirurgica. Volvolo del colon sigmoideo In questi pazienti il sigma è lungo con un mesentere ridondante che permette al sigma di ruotare attorno al proprio asse mesenterico, generalmente in senso antiorario. Non sappiamo perché ciò si verifichi soprattutto nei pazienti molto anziani; si verifica anche in pazienti più giovani anche se, di solito, sono pazienti ricoverati in istituto. Per poter causare l ostruzione ed essere così sintomatica la rotazione deve essere almeno di 180 gradi ma se la rotazione è di 360 gradi c è anche il rischio di strangolamento. Si può quindi dire che vi sono due tipi di volvolo: una forma lenta in cui l ostruzione si verifica in maniera progressiva ed una forma rapida in cui prevale lo strangolamento. Dato che il punto di ostruzione è distale alla giunzione retto-sigmoidea, la propulsione del colon prossimale fa gonfiare l ansa sigmoidea ostruita, facendole raggiungere dimensioni impressionanti. Il paziente tipo si presenta con una storia di recente costipazione, alvo chiuso ai gas e addome molto disteso. Poiché metà dei pazienti presenta episodi ricorrenti di volvolo, la diagnosi può essere già nota. Una Rx diretta addome ci mostra la diagnosi: una enorme ansa del colon riempie l addome dalla pelvi all addome superiore. Un clisma con Gastrografin rivela l ostruzione alla giunzione retto-sigmoidea. È tipico che il mezzo di contrasto finisca in un assottigliamento a becco molto caratteristico: è la torsione inferiore che forma questa immagine.

226 Per-Olof Nyström Fig. 25.1. Trattamento non chirurgico del volvolo sigmoideo Trattamento del volvolo sigmoideo Approccio non chirurgico Fino a circa il 1950 il trattamento del volvolo del sigma era essenzialmente chirurgico ed era associato ad una notevole mortalità. In seguito venne dimostrato che il volvolo poteva essere decompresso, facendo passare un tubo attraverso il retto, con percentuali minori di morbilità e mortalità. Ci sono 3 modi per poter eseguire questa procedura. Se siete così fortunati da lavorare in un ospedale in cui è il radiologo a trattare il paziente, ecco come viene eseguita: un tubo di grosso calibro, flessibile ma piuttosto rigido (dimensioni: 30-36 cm, lunghezza: 50 cm) viene inserito attraverso l ano ed il retto fino alla sede dell ostruzione. Una sacca di bario viene collegata al tubo; lasciando fluire un po di mezzo di contrasto, la pressione idrostatica riapre l intestino ruotato tanto da permettere il passaggio del tubo nel sigma ostruito. Un getto di gas e feci indica che la decompressione ha avuto successo: la metodica viene eseguita sotto controllo radiologico. È ancora argomento di dibattito se il tubo debba essere lasciato in sede per un giorno o se debba essere rimosso immediatamente ( Fig. 25.1). Potreste dover eseguire voi stessi la procedura senza l ausilio radiologico, usate un rettoscopio rigido e fatelo passare attraverso la torsione che dovrebbe essere visibile. Inserite un tubo lubrificato attraverso il rettoscopio e tentate di introdurlo con attenzione nel sigma. Un terzo metodo è quello di utilizzare un colonscopio flessibile e cercare di inserirlo nel sigma. Il successo di tali manovre si palesa di solito da un getto improvviso di gas e feci liquide in faccia (perciò attenzione!).

25 Occlusione del colon 227 Trattamento chirurgico Nella maggior parte dei casi i metodi non chirurgici funzionano dato che lo strangolamento è raro. Se clinicamente sono sospettati strangolamento e necrosi del sigma (evidenza di peritonite) o se i tentativi di decompressione non chirurgica falliscono, allora è necessario eseguire una laparotomia in urgenza. Durante l intervento (in posizione litotomica) reperterete un colon sigmoideo disteso in maniera abnorme che deve essere decompresso. Potrete ottenere una migliore decompressione detorcendo delicatamente il sigma e facendo avanzare un tubo rettale pre-posizionato nel segmento dilatato. Attualmente, nella maggior parte dei pazienti sottoposti ad intervento in urgenza per un volvolo del sigma, l intestino non è vitale o è compromesso. Per tale motivo il trattamento di scelta è la resezione del sigma con una anastomosi colo-rettale o con un intervento sec. Hartmann. L atteggiamento comportamentale da tenere in questi pazienti segue gli stessi principi enunciati per i pazienti affetti da occlusione neoplastica del colon. Dobbiamo infine accennare all opzione della sigmoidopessi ancoraggio del sigma alla parete addominale laterale. Si tratta di una opzione teorica nel caso in cui il sigma sia vitale e ben decompresso e riteniate che la resezione con anastomosi sia troppo per il paziente. Dopo una riuscita decompressione non chirurgica Una sigmoidectomia in elezione per prevenire le recidive è molto semplice. Viene eseguita con una piccola incisione trasversale attraverso la quale l ansa sigmoidea, ipertrofica e mobile, è liberata e resecata. Non è stato ancora raggiunto un consenso unanime che stabilisca quando un paziente debba essere sottoposto ad una sigmoidectomia per prevenire la recidiva. Circa la metà dei pazienti ha un solo episodio, ma quelli con due episodi, spesso ne hanno anche un terzo. Perciò la maggior parte dei chirurghi propone la resezione dopo il secondo episodio. Ecco un aneddoto: una minuta signora di circa 85 anni andava incontro a ricorrenti episodi di volvolo del sigma ma non veniva mai ritenuta idonea ad essere sottoposta ad un intervento in elezione data la benignità della patologia di cui era affetta. Dopo il dodicesimo volvolo, finalmente, fu sottoposta a sigmoidectomia: il decorso fu regolare e la donna venne dimessa dopo 5 giorni. Volvolo del cieco È molto meno frequente probabilmente non ne vedrete più di 4 casi nella vostra carriera ma necessita di solito di intervento chirurgico. La diagnosi non è così semplice come quella del volvolo del sigma. I pazienti presentano segni clinici e radiologici di occlusione del tenue. Inoltre, è tipico che in fossa iliaca destra manchi l ombra cecale. Il cieco invece, ridondante e scarsamente aderente spostato

228 Per-Olof Nyström a sinistra e verso l alto viene visualizzato in epigastrio o ipocondrio sinistro, con la concavità che punta verso il quadrante inferiore destro. Può essere visibile un singolo livello idro-aereo che rappresenta il ceco dislocato e che è spesso confuso con la bolla gastrica. Se avete dei dubbi, in assenza di segni peritoneali, prescrivete un clisma con Gastrografin che vi mostrerà il tipico becco nel colon destro. Ci sono sporadici report di decompressione colonscopica del volvolo del ceco ma la complessità della procedura ed i dubbi risultati suggeriscono che il trattamento di scelta è l intervento chirurgico. Cosa fare? Esiste una controversia infinita che probabilmente non verrà mai risolta tra i fautori della cecopessi e quelli della resezione a tutti i costi. Ecco il nostro approccio selettivo: per prima cosa detorcere il cieco; la torsione è in senso orario, perciò detorcere il cieco mobile. Se dopo la detorsione l intestino appare comunque non vitale, o di dubbia vitalità, procedere all emicolectomia destra. Generalmente è consentito confezionare una anastomosi immediata, ma, a volte, in alcune circostanze, è preferibile una stomia. In questo caso devono essere esteriorizzati sia il tenue, per l ileostomia terminale, sia un angolo del moncone chiuso del colon attraverso lo stesso accesso per la stomia. Questa stomia a canna di fucile permette di chiudere e ripristinare facilmente la continuità intestinale attraverso la sede della stomia. Se il cieco è vitale non vediamo il motivo di resecarlo. Perché rimuovere un organo sano che può essere aggiustato? Per prevenire la recidiva del volvolo fissate il cieco mobile alla parete addominale laterale (cecopessi). Iniziate decomprimendo il cieco spremendone il contenuto verso il retto, dato che i punti di sutura dati per la pessia è meglio non passarli attraverso una parete intestinale distesa. Si esegue la cecopessi suturando l intera lunghezza del cieco alla parete addominale laterale. Usate del materiale non riassorbibile e fate delle belle prese siero-muscolari sull intestino e prese profonde sulla parete addominale. Alcuni chirurghi sollevano un lembo di peritoneo parietale che viene suturato alla parete anteriore del cieco. La cecostomia, con tubo o maturata alla cute, è una opzione che in letteratura è considerata un alternativa alla cecopessi. Noi riteniamo che sia una cattiva idea: perché convertire una procedura semplice e pulita (la cecopessi) in una procedura contaminata e potenzialmente complicata (la cecostomia)? A volte una spira intestinale va fuori carreggiata intorno ad una base stretta finisce attorcigliata l apporto di sangue strangolando gradualmente fa correr il rischio che tale spira divenga poi morente Questo è il VOLVOLO che dovete sapere Significa girare dal latino volvere. (The Acute Abdomen in Rhyme. Zachary Cope, 1881-1974)