Depressione e disturbi d ansia Disturbo Ossessivo Compulsivo Sindrome subclinica Sindrome mista ansioso depressiva Depressione maggiore Disturbo da Attacchi di Panico Fobia Sociale Disturbo Post traumatico da Stress Disturbo da Ansia Generalizzato Fobia Semplice Comorbidità ansia-depressione Si stima che più di due terzi dei pazienti con disturbo depressivo maggiore soffrono anche di un certo grado di ansia Più del 50% dei pazienti depressi presentano una storia lifetime di disturbo d ansia diagnosticabile Circa l 80% dei pazienti con GAD manifestano sintomi depressivi secondari. Anche pazienti con altri disturbi d ansia presentano di frequente sintomi depressivi Recenti studi hanno mostrato una prevalenza di disturbi d ansia in comorbidità equivalente o maggiore in soggetti con disturbo bipolare rispetto a soggetti con depressione maggiore (Z.Rihmer et al., 2001) 10
USO DELLE BENZODIAZEPINE (BDZ) nelle Sindromi Depressive e nei Disturbi d ansia Le BDZ non hanno attività antidepressiva. Possono essere utili per controllare a breve termine i sintomi ansiosi e/o l insonnia. Negli anziani possono talora peggiorare la condizione di depressione e indurre stati confusionali. Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del trattamento. Meccanismo d Azione delle BDZ 11
AZIONI TERAPEUTICHE DELLE BENZODIAZEPINE (NELL'USO DI BREVE DURATA) Ansiolitica: Ipnotica: Miorilassante : Ansia, disturbi di panico, fobie Insonnia Spasmi muscolari, disturbi spastici Anticonvulsivante: Convulsioni causate da intossicazioni da droghe o farmaci, epilessia e crisi epilettiche Amnesica (induce un certo grado di amnesia anterograda): Premedicazione per operazioni chirurgiche, sedazione per piccoli interventi chirurgici BDZ oggi disponibili e più usate Le benzodiazepine disponibili al giorno d'oggi sono innumerevoli e si differenziano in base alla durata d'azione (emivita) e alla velocità d'azione: Emivita maggiore di 48 ore: Diazepam Clordemetildiazepam Clonazepam Clordiazepossido Flurazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit, Noan) (En) (Rivotril) (Librium) (Dalmadorm, Flunox). Emivita compresa tra 24 e 48 ore: Bromazepam (Lexotan, Compendium) Clotiazepam (Tienor, Rizen) Flunitrazepam (Darkene, Roipnol). 12
BDZ oggi disponibili e più usate Emivita minore di 24 ore: Alprazolam Lorazepam Lormetazepam Oxazepam Clotiazepam Ketazolam (Xanax, Xanax RP, Frontal, Valeans, Mialin) (Tavor, Control, Lorans, Ativan e Trapax) (Noctamid, Minias) (Serpax, Limbial) (Rizen, Tienor) (Anseren). Emivita da 1 a 7 ore Brotizolam Midazolam Triazolam Etizolam (Lendormin) (Ipnovel, Dormicum) (Halcion, Songar) (Depas, Pasaden). Agonisti non benzodiazepinici del Recettore GABA A (subunità omega 1) Vengono usati, esclusivamente e per brevi periodi di tempo, come ipnoinducenti: Emivita 1 h: Zaleplon (sonata) Emivita 1.5-3 h: Zolpidem (stilnox, sonirem) Emivita 3-6 h: Zopiclone (imovane) 13
Basi biologiche dell Ansia Ruolo della Noradrenalina iperattività Ruolo della neurotrasmissione GABAergica riduzione benzodiazepina endogena riduzione attività GABA Ruolo della Serotonina disregolazione agonisti parziali recettore 1A 14
STABILIZZANTI DELL UMORE L I T I O Ca Il meccanismo d azione non è ben conosciuto ma si ritiene che agisca modificando il flusso ionico che attraversa il neurone (che è alterato in eccesso per es. in corso della mania) È un sale che normalmente non abbiamo nel nostro organismo e che va dosato periodicamente nel sangue per verificare se è nel range terapeutico (litiemia 0,5-1,5) E stato il primo farmaco a dimostrare un attività preventiva rispetto alle ricadute soprattutto negli stati misti e maniacali Funziona nel 50-60% dei casi Può presentare vari effetti collaterali (tremore, >>ponderale, sintomi gastroenterici, sedazione) ed alla lunga problemi a livello renale,cardiaco, tiroideo 15
STABILIZZANTI DELL UMORE Antiepilettici Il meccanismo d azione degli Antiepilettici nei Disturbi dell Umore è poco caratterizzato ma si ritiene che agisca modificando il flusso ionico che attraversa il neurone (che è alterato in eccesso per es. in corso della mania). L inattivazione dei canali ionici porta ad una modificazione neurotrasmettitoriale sia eccitatoria che inibitoria (Glutammato è il NT eccitatorio universale ed il GABA il NT inibitorio universale): gli stabilizzanti dell umore ridurrebbero l azione eccitante del Glutammato ed esalterebbero l azione inibitoria del GABA Alcuni come Valproato e Carbamazepina vanno dosati periodicamente nel sangue per verificare se il range terapeutico è rispettato. E stata dimostrata ed approvata un efficacia rispetto alle ricadute soprattutto negli stati misti e maniacali (Valproato, Carbamazepina, Oxacarbazepina) e nelle depressioni bipolari (Lamotrigina) Possono presentare vari effetti collaterali (sono induttori o inibitori enzimatici a livello epatico, possono dare problemi sulla crasi ematica e sugli elettroliti plasmatici, perdita di capelli, >>ponderale, sedazione) STABILIZZANTI DELL UMORE ANTIEPILETTICI 16
Farmaci Stabilizzanti dell Umore Litio Ca (carbolithium) Carbamazepina (tegretolol) Oxacarbazepina (tolep) Valproato (depakin, depamag) Lamotrigina (lamictal) Gabapentina (neurontin, gabapentin) Topiramato (topamax) Disturbi psichici e medicina generale I disturbi psichici tra i pazienti afferenti agli ambulatori dei MedicidiBasesonoriscontrabili trail10eil50%diessi. I pazienti con disturbi psichici che si rivolgono ai servizi di Medicina Generale sono in una settimana più numerosi dicirca10volterispettoaquellicheentranoin contatto con i servizi psichiatrici di 50 volte rispetto a quelli che vengono ricoverati nei reparti psichiatrici e ospedalieri Il tasso di riconoscimento di questi disturbi è peròingenereminoredel50% La medicina di base riveste dunque un ruolo chiave nell'ambito della salute mentale e del riconoscimento e trattamento dei disturbi emotivi. Tardieu 2006 17
Maternity Blues 85% delle donne con gravidanza a termine Epoca d insorgenza: 3-4 giorni dopo il parto; Decorso e esito: entro una settimana (20 % sviluppa depressione postpartum). Sintomi: facilità al pianto, labilità emotiva, ansia, irritabilità, cefalea, astenia, diminuzione della capacità di concentrazione, fino a leggero stato confusionale. Reazione fisiologica al parto o tempo di latenza affettivo? FATTORI DI RISCHIO Anamnesi familiare positiva per DISTURBI PSICHIATRICI Anamnesi psicopatologica positiva per DEPRESSIONE Storia di PMDD Eventi di vita stressanti, scarso adattamento sociale, sentimenti ambivalenti, modalità ansioso-depressive, primiparietà, distocie del del parto, difficoltà nell allattamento naturale Sindrome Premestruale i sintomi più comunemente riferiti Steiner & Wilkins 1996; Grady-Weliky TA 2003 1. Sensazione di tensione interiore 2. Irritabilità 3. Umore depresso 4. Ansia 5. Sensazione di rigonfiamento all addome 6. Gonfiore delle dita, delle gambe e delle mammelle 7. Dolori alle mammelle 8. Astenia Il 75% delle donne tra l adolescenza e la menopausa riferisce almeno una volta una condizione definibile S. Premestruale Il 2-9% presenta una sintomatologia premestruale di intensità e frequenza tale da interferire significativamente con il funzionamento sociale 18