Ipoadrenocorticismo (Malattia di Addison) L ipoadrenocorticismo è una malattia endocrina causata dalla ridotta produzione di mineralcorticoidi (aldosterone) e glucocorticoidi (cortisolo) da parte delle ghiandole surrenali. È rara nel cane, ancora di più nel gatto. Si possono distinguere due forme: 1. Ipoadrenocorticismo Primario o Malattia di Addison 2. Ipoadrenocorticismo Secondario. MALATTIA DI ADDISON O IPOADRENOCORTICISMO PRIMARIO E la forma più frequente, caratterizzata dalla distruzione o dal malfunzionamento di almeno il 90% della corteccia ghiandolare surrenalica. La causa più frequente è una disfunzione immunitaria (patologia autoimmune), anche se possono essere invocate cause infettive, coagulopatie, disturbi ematici e neoplasie. IPOADRENOCORTICISMO SECONDARIO E più raro ed è legato ad una disfunzione dell asse ipotalamo-ipofisi e conseguente mancata stimolazione delle ghiandole surrenali. La causa può essere spontanea, per neoplasie o processi infiammatori a livello ipotalamoipofisario o indotta da un errata somministrazione di farmaci per la terapia del Cushing. SINTOMI I sintomi sono vaghi e aspecifici:inappetenza, debolezza, perdita di peso, vomito, rigurgito, diarrea, poliuria, polidipsia. Il cane si presenta svogliato, stanco, meno reattivo, con tremori e fascicolazioni muscolari. Nei casi più
gravi può comparire ipotermia, polso debole e bradicardia. Per l aspecificità dei sintomi la diagnosi non è semplice e richiede oltre all accurata valutazione clinica del medico veterinario anche l esecuzione di esami del sangue e test di laboratorio specifici. ESAMI DIAGNOSTICI E necessario eseguire l esame emocromocitometrico, diversi esami biochimici, emogasanalisi con elettroliti ed esame delle urine. L emocromocitometrico spesso risulta normale. Talvolta rileva una lieve anemia ed aumento dei globuli bianchi. L'esame biochimico mostra gli effetti della mancanza di aldosterone, che è il responsabile dell assorbimento del sodio (e di acqua) a livello renale. Il sodio verrà perso con le urine e con lui anche il cloro, mentre si avrà un aumento di potassio nel sangue. A causa dell ipovolemia e della disidratazione il rene filtrerà con più difficoltà e, conseguentemente, aumenteranno l urea, la creatinina ed il fosforo. L ipercalcemia che si osserva in alcuni casi è un dato ancora non spiegato. In rari casi si può avere ipoglicemia. E possibile riscontrare una riduzione delle albumine. Per quanto riguarda l esame delle urine, il peso specifico in cani affetti da malattia di Addison è in genere inferiore a 1030, questo a causa dell'incapacità dei reni a concentrare le urine, per la riduzione di aldosterone e la conseguente perdita di acqua.
TEST DIAGNOSTICI SPECIFICI TEST DI STIMOLAZIONE CON ACTH Se il medico sospetta il morbo di Addison suggerirà l'esecuzione di test specifici, in primo luogo, quello di stimolazione con ACTH. L ACTH è l ormone prodotto dall ipofisi che stimola le ghiandole surrenali. Si somministra ACTH sintetico per via intramuscolare. Il sangue viene prelevato subito prima dell iniezione e a distanza di un ora da essa. Una concentrazione di cortisolo post-acth inferiore a 40 nmol/l permette di confermare la diagnosi. In una piccola percentuale di casi di ipoadrenocorticismo, tuttavia, il cortisolo post-acth può raggiungere un valore pari a 80 nmol/l. L esito del test può essere influenzato dalla somministrazione di glucocorticoidi esogeni. Il prednisolone non dovrebbe essere somministrato nelle 24 ore precedenti l esecuzione del test di stimolazione con ACTH. Dosaggio dell aldosterone In alcuni casi è importante valutare anche la risposta dell aldosterone al test di stimolazione con ACTH, soprattutto nel caso in cui la concentrazione di cortisolo post ACTH sia compresa tra 40 e 80 mmol/l. I valori normali di aldosterone dopo la stimolazione con ACTH sono compresi tra 100 e 600 pmol/l. TEST DI MISURAZIONE DELL ACTH ENDOGENO Serve per differenziare l'ipoadrenocorticismo primario da quello secondario.
Nel primo caso l ACTH è aumentato perché il problema è situato primariamente a livello delle ghiandole surrenali. Nell ipoadrenocorticismo secondario i livelli di ACTH sono diminuiti (l ipofisi ne produce poco). TERAPIA La cosiddetta crisi addisoniana richiede un trattamento immediato ed urgente. E necessario: correggere la disidratazione correggere gli squilibri elettrolitici correggere l acidosi fornire un apporto immediato di glucocorticoidi e mineralcorticoidi. Si deve incannulare il paziente con un catetere endovenoso per permettere la somministrazione di fluidi e reidratarlo. Il fluido di scelta è la soluzione fisiologica allo 0,9% che consente un apporto di sodio e cloro. Se l iperpotassiemia è grave si può somministrare furosemide in bolo a 2 mg/kg per incrementarne l eliminazione renale. Se i valori non si abbassano si può ricorrere alla somministrazione di insulina rapida alla dose di 0,05-0,1 UI/kg per aumentare l ingresso di potassio a livello intracellulare e quindi diminuirne la concentrazione nel sangue. La somministrazione di insulina deve essere accompagnata dalla somministrazione di soluzione glucosata al 10% per evitare l ipoglicemia. In alternativa si può somministrare calcio gluconato 0.5-1.5 ml/kg per via endovenosa (lentamente). Anche la somministrazione di bicarbonato
favorisce l ingresso di potassio nelle cellule. Se il paziente è ipotermico è necessario riscaldarlo con coperte termiche. Solo dopo aver stabilizzato il paziente si inizia la terapia con glucocorticoidi e mineralcorticoidi. In corso di crisi addisoniana si utilizza l idrocortisone sodio succinato (gluco e mineral corticoide) 10 mg/kg per via endovenosa ripetuto ogni 6 ore. Valutare l emogas almeno ogni 8 ore il primo giorno e ogni 12 ore il secondo. Si prosegue poi a casa con una terapia orale con Fludrocortisone acetato. La dose iniziale è di 15 microg/kg una volta al dì (è possibile dividerlo in 2 somministrazioni). A volte, almeno all'inizio, va associato ad un dosaggio bassissimo di prednisolone (0,1-0,2 mg/kg una volta al dì in genere è sufficiente). Il dosaggio del Fludrocortisone di solito va regolato sulla base degli elettroliti dopo 7 giorni di terapia. Raramente si arriva anche fino a 30 microg/kg al dì ma generalmente 18-20 microg /kg sono sufficienti. L'iponatremia è la complicanza più difficile da risolvere, è quindi necessario aggiungere talvolta del sale nella dieta (0,1mg/kg/die). ESAMI DI LABORATORIO PER IL MONITORAGGIO TERAPEUTICO È opportuno un controllo regolare dei valori di urea e creatinina per assicurarsi che lo stato di idratazione sia adeguato. Gli elettroliti dovrebbero essere controllati ogni settimana nel primo mese, poi mensilmente e poi ogni tre mesi. Nei molti casi in cui è necessario aumentare i dosaggi del fludrocortisone è raccomandato il monitoraggio periodico del quadro elettrolitico. La sintomatologia clinica, non può essere considerata un buon indicatore della qualità del controllo terapeutico.