SOMMARIO DELLE PRESTAZIONI 2015 EmblemHealth Dual Assurance FIDA (Medicare-Medicaid Plan) Qualora abbia domande, la invitiamo a contattare il personale del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; TTY/TDD 711, sette giorni la settimana, dalle ore 8.00 alle ore 20.00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.emblemhealth.com/fida. H6263_100005i V3 Accettato
Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA: Sommario delle prestazioni Il presente è un sommario dei servizi sanitari coperti dal piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA per l anno 2015. Questo è soltanto un sommario. La invitiamo a leggere la Guida del Partecipante dove troverà l elenco completo delle prestazioni. EmblemHealth FIDA è un piano di assistenza gestito che collabora con Medicare e con il New York State Department of Health (Medicaid) per fornire prestazioni sanitarie di entrambi i programmi ai partecipanti attraverso il Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration. È un piano ideato per individui iscritti a entrambi i programmi e che soddisfano altri requisiti di idoneità per il piano FIDA Demonstration. Ha diritto a partecipare al nostro programma se: Vive nella nostra area di servizio; Ha diritto a Medicare Parte A, è iscritto a Medicare Parte B ed è idoneo per Medicare Parte D. È idoneo per Medicaid; Ha 21 anni o più al momento dell iscrizione; Richiede 120 o più giorni di servizi o supporto a lungo termine (LTSS) in una struttura sanitaria o dalla comunità, è idoneo clinicamente per un casa di cura e riceve servizi di supporto a lungo termine da una struttura sanitaria, oppure ha diritto all esenzione per il Nursing Home Transition and Diversion (NHTD) 1915(c); e Non è escluso dalla partecipazione in base ad uno dei criteri di esclusione elencati qui di seguito. Sarà escluso dalla partecipazione al nostro piano se: Risiede in una struttura del New York State Office of Mental Health (OMH) o in una struttura psichiatrica; Riceve servizi dal sistema dello State Office for People with Developmental Disabilities (OPWDD) sia che riceva servizi in una struttura OPWDD o in un centro di terapia, servizi attraverso un esenzione OPWDD, sia che possa ricevere servizi in un Intermediate Care Facility for Individuals with Intellectual Disabilities (ICF/IID) ma ha scelto di non farlo, o altrimenti; Ci si aspetta che abbia diritto a Medicaid per meno di sei mesi; È idoneo per ricevere prestazioni da Medicaid soltanto per i servizi relativi alla tubercolosi, servizi per il cancro della mammella e servizi per il cancro della cervice; Riceve servizi da un istituto per malati terminali (al momento dell iscrizione); Ha diritto a un programma di espansione per pianificazione familiare; Risiede in un istituto di terapia residenziale a lungo termine per abuso di sostanze/alcool; È idoneo per ricevere Emergency Medicaid; È iscritto al programma di esenzione 1915(c) per lesioni cerebrali traumatiche (TBI); Partecipa o risiede in una struttura in base ad un programma di residenza assistita (Assisted Living Program); oppure Si trova un una Foster Family Care Demonstration Secondo il piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA può ricevere servizi di Medicare e Medicaid in un unico piano di assistenza gestita chiamato FIDA Plan. Un operatore sanitario chiamato Care Manager dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan la aiuterà a gestire le sue necessità assistenziali. Questo non è un elenco completo. Le informazioni sulle prestazioni rappresentano un breve sommario e non sono una completa descrizione delle prestazioni stesse. Per ulteriori informazioni, contatti il personale del piano oppure legga la Guida del Partecipante che riceverà per posta subito prima che la sua copertura inizi. 1
Sono previste limitazioni e prescrizioni. Per ulteriori informazioni, chiami i Servizi per i Partecipanti del piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA oppure legga la Guida del Partecipante dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Le prestazioni, l'elenco dei farmaci coperti e la rete di farmacie e medici/operatori sanitari possono cambiare durante l anno e il primo gennaio di ogni anno. Può richiedere queste informazioni in un altro formato, come Braille o caratteri ingranditi. Chiami 1-855-283-2148. La chiamata è gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-855-283-2148 and TTY/TDD: 711, seven days a week, from 8 am to 8 pm. The call is free. 您 可 以 免 費 獲 得 該 資 料 的 其 它 語 言 版 本 請 撥 打 電 話 1-855-283-2148 和 TTY/TDD 711 聯 繫, 工 作 時 間 是 每 週 七 天, 從 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 該 電 話 為 免 費 電 話. Ou ka jwenn enfòmasyon sa pou gratis nan lòt lang. Rele 1-855-283-2148 ak 711 TTY/TDD, sèt jou sou sèt, de 8 è di maten 8 è di swa. Apèl lan gratis. 다른 언어로 이 정보를 얻으실 수 있습니다. 1-855-283-2148 그리고 TTY/TDD 711 로 전화하십시오. 주 7일, 오전 8시부터 오후 8 시. 전화는 무료입니다. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-855-283-2148 y 711 TTY/TDD, los siete días de la semana, entre 8 am y 8 pm. La llamada es gratuita. Può ricevere queste informazioni gratuite in altre lingue. Chiami 1-855-283-2148 TTY/TDD 711 sette giorni la settimana dalle ore 8.00 alle ore 20.00. La chiamata è gratuita. Вы можете получить эту информацию на других языках. Звоните по телефонам 1-855-283-2148 и TTY/TDD 711, без выходных, с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti chiamato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che fornisce gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su ogni servizio offerto dal piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. ICAN può essere raggiunto al numero verde 1-844-614-8800 oppure online all indirizzo www.icannys.org. 2
Il diagramma che segue elenca le domande più frequenti. Domande frequenti Che cos è un piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan? Che cos è un Care Manager o un Interdisciplinary Team (IDT) dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan? Risposte Un piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan è un organizzazione che include medici, ospedali, farmacie, operatori di servizi a lungo termine ed altri operatori sanitari. Include anche personale come Care Manager e Interdisciplinary Team che aiutano a pianificare e a gestire tutti gli operatori e i Lavorano tutti insieme per fornire la cura di cui lei ha bisogno. Il piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan è un piano FIDA che fornisce prestazioni Medicaid e Medicare ai partecipanti nel FIDA Demonstration. Un Care Manager dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan è la persona principale che lei può contattare. Questa persona aiuta a gestire tutti i suoi medici, operatori sanitari e servizi e si assicura che lei ottenga ciò di cui ha bisogno. Questa persona è parte dell Interdisciplinary Team (IDT), che include anche: Lei e la persona da lei designata (o le persone da lei designate); Il suo medico di base (Primary Care Provider PCP) o una persona designata dallo studio del suo PCP che abbia esperienza clinica e conoscenza delle sue necessità; Il suo operatore della salute comportamentale (Behavioral Health (BH) Professional) o una persona designata dallo studio del suo operatore BH che abbia esperienza clinica e conoscenza delle sue necessità; Il suo operatore (o operatori) di assistenza domiciliare o una persona designata dall agenzia di assistenza domiciliare, che abbia esperienza clinica e conoscenza delle sue necessità, se lei riceve assistenza domiciliare e approva che l operatore o il designato partecipi nel suo IDT; Un rappresentante clinico della sua casa di riposo, se lei riceve assistenza da una casa di riposo; e Altri individui inclusi: Altri operatori sanitari richiesti da lei o dalla persona da lei designata, o consigliati dai membri del IDT se necessari per un adeguata pianificazione dell assistenza e approvati da lei o dalla persona da lei designata; o L infermiere (registered nurse RN) che ha completato la sua valutazione, se approvato da lei o dalla persona da lei designata. 3
Domande frequenti Che cosa sono i servizi e i supporti a lungo termine? Posso occuparmi della mia assistenza e assumere personale di mio piacimento? Con EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan riceverà le stesse prestazioni Medicare e Medicaid che riceve ora? Risposte I servizi e i supporti a lungo termine sono un aiuto per le persone che hanno bisogno di assistenza per svolgere le attività quotidiane come fare il bagno, vestirsi, preparare il cibo e prendere medicine. La maggior parte di questi servizi viene fornita a domicilio o nella comunità, ma alcuni potrebbero essere forniti in una casa di riposo o in ospedale. Lei ha il diritto di scegliere di occuparsi della sua assistenza selezionando Consumer Directed Personal Assistance Services (CDPAS). Attraverso CDPAS, lei può assumere personale di suo piacimento e prendere le sue decisioni su come ricevere i Direttamente con EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan riceverà le stesse prestazioni coperte da Medicare e Medicaid. Lavorerà con un gruppo di operatori sanitari che la aiuteranno a determinare quali servizi soddisfano al meglio le sue necessità. Questo significa che alcuni dei servizi che riceve ora potrebbero cambiare. Direttamente con EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan riceverà quasi tutte le prestazioni coperte da Medicare e Medicaid, ma riceverà quattro prestazioni allo stesso modo di come le riceve ora fuori dal piano. Queste prestazioni includono: istituto per malati terminali, servizi per pianificazione familiare fuori dal network, programma di terapia di mantenimento con metadone, terapia sotto osservazione diretta per malati di tubercolosi. Quando si iscrive a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, lei e il suo Interdisciplinary Team (IDT) lavorerete insieme per sviluppare un suo piano personale chiamato Person-Centered Service Plan (PCSP) rivolto alle sue necessità di assistenza e supporto. Non appena si iscrive a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, può continuare a vedere i suoi medici e mantenere i servizi che riceve in quel momento per 90 giorni, o fino a quando il suo PCSP non sarà completo (il caso dei due che dura più a lungo). Quando si iscrive al nostro piano, se prende farmaci da prescrizione secondo il piano Medicare Part D che EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan normalmente non copre, può ottenerne una scorta temporanea. La aiuteremo a trovare un altro farmaco o ad ottenere un eccezione dal EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan per coprire il suo farmaco se è necessario dal punto di vista medico. 4
Domande frequenti Può vedere gli stessi medici che vede ora? Può rimanere nella stessa casa di riposo dove risiede ora? Che cosa succede se ha bisogno di un servizio ma nessuno nel network di EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan può fornirglielo? Dov è disponibile il Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan? Deve pagare una somma mensile (anche chiamata premio) in base al piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan? Risposte Spesso è così. Se i suoi operatori sanitari (inclusi medici, terapisti e farmacie) lavorano con EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan e hanno un contratto con noi, può continuare ad andare da loro. Gli operatori sanitari che hanno un contratto con noi sono in-network. Lei deve usare gli operatori all interno del network dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Se ha bisogno di cure urgenti o di emergenza o servizi di dialisi fuori area, può usare operatori sanitari al di fuori del network dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Per sapere se i suoi medici sono nel network del piano, chiami i Servizi per i Partecipati oppure legga l elenco delle farmacie e dei medici (Provider and Pharmacy Directory) del piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Se il piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan è nuovo per lei, può continuare a vedere i medici che vede ora per 90 giorni, o fino a quando il suo PCSP non sarà completo (il caso dei due che dura più a lungo). Se riceve attualmente servizi di salute comportamentale, il suo Interdisciplinary Team (IDT) esaminerà il suo episodio attuale di cura per decidere se può continuare i servizi con lo stesso operatore che vede ora. Se viene deciso che può vedere lo stesso operatore sanitario che vede ora, potrà vederlo per 24 mesi dopo l'iscrizione a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Sì. Se vive in una casa di riposo quando si iscrive a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, può rimanere in quella casa di riposo per tutto il tempo in cui resterà con un piano FIDA come EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. La maggior parte dei servizi viene fornita dai nostri operatori sanitari nel network. Se ha bisogno di un servizio che non può essere fornito all interno del nostro network, EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan pagherà il costo di un operatore fuori dal network. L area di servizio per questo piano include: le contee di Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens e Richmond nello Stato di New York. Per poter partecipare al piano deve risiedere in una di queste aree. Non dovrà pagare nessun premio mensile per la sua copertura in base a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Inoltre non avrà alcuna quota di compartecipazione o nessun altro costo quando riceve assistenza dagli operatori sanitari nel network. 5
Domande frequenti Che cos è l autorizzazione preventiva? Che cos è un impegnativa? Risposte Autorizzazione preventiva significa che si deve ricevere approvazione da EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o dall Interdisciplinary Team (IDT) prima di ottenere un determinato servizio, articolo o farmaco o prima di poter vedere un operatore sanitario fuori dal network. EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan potrebbe non coprire il servizio, articolo o farmaco se non ottiene l autorizzazione da EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o dal suo IDT. Una piccola parte di servizi richiede autorizzazione preventiva da parte di uno specialista e non da EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o dal suo IDT. Consulti il Capitolo 4 della sua Guida del Partecipante per ulteriori informazioni. EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan può anche fornirle un elenco dei servizi e delle procedure che richiedono l autorizzazione preventiva da parte di un operatore diverso dal suo IDT. Alcuni servizi non richiedono alcuna autorizzazione preventiva, come cure d'urgenza o di emergenza, servizi di dialisi fuori area, visite al medico di base e servizi di specialisti per la salute femminile. Per un elenco completo dei servizi che non richiedono l autorizzazione preventiva, consultare il Capitolo 4 della Guida del Partecipante oppure chiamare EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. L impegnativa è un documento secondo il quale il suo medico di base le dà l approvazione di vedere un diverso operatore. Nell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan le impegnative non sono necessarie e non saranno richieste. Occorre tuttavia seguire le regole per l autorizzazione preventiva. 6
Domande frequenti A chi deve rivolgersi se ha domande o ha bisogno d aiuto? Risposte Se ha domande generali o domande che riguardano il nostro piano, i servizi, la fatturazione o le schede dei partecipanti, chiami i Servizi per i Partecipanti dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan : CHIAMI 1-855-283-2148 Le chiamate a questo numero sono gratuite. Sette giorni la settimana, dalle ore 8.00 alle ore 20.00. TTY 711 I Servizi per i Partecipanti includono anche servizi gratuiti di interpretariato disponibili per coloro che non parlano inglese. Le chiamate a questo numero sono gratuite. Sette giorni la settimana, dalle ore 8.00 alle ore 20.00. Se ha domande sulla sua salute, chiami la linea Nurse Advice Call: CHIAMI 1-855-283-2148 TTY 711 Le chiamate a questo numero sono gratuite. 24 ore al giorno. Sette giorni la settimana. Le chiamate a questo numero sono gratuite. 24 ore al giorno. Sette giorni la settimana. Se ha bisogno di servizi immediati di salute comportamentale, chiami la linea Behavioral Health Crisis Line: CHIAMI 1-855-517-3479 Le chiamate a questo numero sono gratuite. 24 ore al giorno. Sette giorni la settimana. TTY 1-855-825-2165 Le chiamate a questo numero sono gratuite. 24 ore al giorno. Sette giorni la settimana. Questo numero è per persone che hanno problemi di udito o della parola. Occorre avere un apparecchiatura particolare per chiamare questo numero. 7
Il seguente diagramma offre una visione generale e veloce dei servizi di cui lei potrebbe avere bisogno insieme ai costi e alle regole delle prestazioni offerte dal piano. Problema o necessità sanitaria Vuole vedere un medico Ha bisogno di esami medici Servizi di cui potrebbe avere bisogno Visite per trattare una lesione o una malattia Visite preventive come la visita di controllo annuale Trasporto all ambulatorio medico I suoi costi per operatori sanitari innetwork Limitazioni, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regole relative alle prestazioni) $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. Non ha bisogno di un'approvazione preventiva per vedere il medico di base (PCP). $0 Ha diritto ad una visita di controllo annuale dal suo PCP. Non ha bisogno di approvazione preventiva per questa visita. $0 Chiami i Servizi per i Partecipanti e la aiuteremo a organizzare il trasporto per la visita del medico. Assistenza specialistica $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. Assistenza per mantenersi sano, come i vaccini antiinfluenzali Visita preventiva Benvenuto in Medicare (una volta soltanto) Test di laboratorio come le analisi del sangue Raggi X o altri tipi di esami di imaging come la TAC Test di screening, come test per controllare la presenza di cancro $0 I vaccini antiinfluenzali e altri servizi preventivi non richiedono approvazione preventiva. $0 Non ha bisogno di impegnativa o di approvazione preventiva per questa unica visita. $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. $0 Per alcuni esami di screening non c è bisogno di approvazione preventiva o di impegnativa. Si rivolga al suo IDT per ulteriori informazioni. 8
Problema o necessità sanitaria Ha bisogno di farmaci per la terapia di una malattia o di una condizione medica Ha bisogno di terapie dopo un ictus o un infortunio Servizi di cui potrebbe avere bisogno Farmaci generici (non nomi di marca) Farmaci di marca I suoi costi per operatori sanitari innetwork $0 per una fornitura di 30 giorni $0 per una fornitura di 90 giorni $0 per una fornitura di 30 giorni $0 per una fornitura di 90 giorni Limitazioni, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regole relative alle prestazioni) Potrebbero esserci limitazioni sui tipi di farmaci coperti. Consultare l elenco dei farmaci coperti (Lista dei farmaci) dell EmblemHealth s Dual Assurance FIDA Plan per ulteriori informazioni. Forniture per giorni ulteriori sono disponibili in alcune farmacie al dettaglio o per corrispondenza. Potrebbero esserci limitazioni sui tipi di farmaci coperti. Consultare l elenco dei farmaci coperti (Lista dei farmaci) dell EmblemHealth s Dual Assurance FIDA Plan per ulteriori informazioni. Forniture per giorni ulteriori sono disponibili in alcune farmacie al dettaglio o per corrispondenza. Farmaci da banco $0 EmblemHealth s Dual Assurance FIDA Plan copre alcuni farmaci da banco quando il medico li ordina come prescrizione. Consultare l elenco dei farmaci coperti (Lista dei farmaci) dell EmblemHealth s Dual Assurance FIDA Plan per ulteriori informazioni. Farmaci da prescrizione secondo Medicare Part B Terapia occupazionale, del linguaggio o fisioterapia $0 I farmaci Part B includono quei farmaci che il medico somministra in ambulatorio, come alcuni farmaci orali per il trattamento del cancro e alcuni farmaci usati con apparecchiature mediche particolari. Leggere la Guida del Partecipante per ulteriori informazioni su questi farmaci. $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. 9
Problema o necessità sanitaria Ha bisogno di cure d emergenza Ha bisogno di cure ospedaliere Ha bisogno di aiuto per stare meglio o ha delle necessità sanitarie particolari Ha bisogno di assistenza oculistica Servizi di cui potrebbe avere bisogno Servizi di pronto soccorso I suoi costi per operatori sanitari innetwork Limitazioni, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regole relative alle prestazioni) $0 Non ha bisogno di approvazione preventiva per ricevere servizi di pronto soccorso. In caso di un emergenza, può usare un pronto soccorso che non sia parte del network di EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Servizi di ambulanza $0 Non ha bisogno di approvazione preventiva per servizi di ambulanza. Cure urgenti $0 Non ha bisogno di approvazione preventiva per ricevere servizi di cure urgenti. In caso di necessità di cure urgenti, può usare una struttura di cure urgenti che non sia parte del network di EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Ricovero in ospedale $0 Se viene ricoverato in un ospedale, deve contattare il suo IDT entro 24 ore in modo che possiamo aiutarla a gestire la sua cura e pianificare un ritorno sicuro a casa. Cure mediche e chirurgiche $0 L approvazione preventiva dal suo IDT è necessaria prima di un intervento chirurgico a meno che non si tratti di un emergenza. Servizi di riabilitazione $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. Apparecchiature mediche per cure domiciliari Cure infermieristiche specializzate $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. Esami degli occhi $0 Potrebbe non aver bisogno di approvazione preventiva per la visita oculistica. Si rivolga al suo Care Manager per ulteriori informazioni. Occhiali e lenti a contatto $0 È necessaria l approvazione preventiva del suo operatore oculistico. 10
Problema o necessità sanitaria Ha bisogno di cure dentali Ha bisogno di servizi di audiologia Ha una condizione cronica come il diabete o una cardiopatia Ha una condizione mentale Ha un problema di abuso di sostanze Ha bisogno di servizi di salute mentale a lungo termine Ha bisogno di apparecchiature mediche durevoli (DME) Servizi di cui potrebbe avere bisogno I suoi costi per operatori sanitari innetwork Limitazioni, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regole relative alle prestazioni) Controlli dentali $0 Potrebbe non aver bisogno di approvazione preventiva per la visita dal dentista. Si rivolga al suo Care Manager per ulteriori informazioni. Visite dell udito $0 Il suo IDT può aiutare a coordinare queste visite. Apparecchi acustici $0 È necessaria l approvazione preventiva del suo audiologo. Servizi che aiutano a gestire la sua malattia Servizi e forniture per il diabete Servizi per la salute mentale e comportamentale Servizi per abuso di sostanze Cure per pazienti interni che necessitano cura della salute mentale $0 Il suo Care Manager e il suo IDT la aiuteranno a gestire le sue condizioni croniche. $0 Il suo specialista dei servizi mentali può aiutare a coordinare questi Sedia a rotelle Bastoni Stampelle Deambulatori Ossigeno 11
Problema o necessità sanitaria Ha bisogno di aiuto per vivere a casa Ha bisogno di un luogo per vivere in cui ci siano persone disponibili che la possano aiutare Servizi di cui potrebbe avere bisogno Pasti consegnati a domicilio Servizi per la casa, come pulizia o faccende domestiche Modifiche alla casa, come rampe e accesso per sedie a rotelle Assistenza per la cura personale (Potrebbe poter assumere un suo assistente. Per ulteriori informazioni, chiami i Servizi per i Partecipanti). Addestramento per aiutarla ad ottenere lavori pagati e non pagati Servizi di cura domiciliare Servizi che la aiutano a vivere da solo Servizi diurni per adulti e altri servizi di supporto Residenza assistita o altri servizi residenziali Cure in strutture di residenza per anziani I suoi costi per operatori sanitari innetwork Limitazioni, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regole relative alle prestazioni) Se c è qualcuno che conosce che si possa prendere cura di lei, lei potrebbe avere il diritto a usare i Consumer Directed Personal Assistant Services. Chiami i Servizi per i Partecipanti per parlare con il suo IDT ed ottenere ulteriori informazioni su come accedere a questa prestazione. 12
Problema o necessità sanitaria La persona che si prende cura di lei ha bisogno di tempo libero Servizi di cui potrebbe avere bisogno I suoi costi per operatori sanitari innetwork Limitazioni, eccezioni e informazioni sulle prestazioni (regole relative alle prestazioni) Pausa temporanea I servizi che il piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan non copre Questo non è un elenco completo. Chiami il numero dei Servizi per i Partecipanti per altri servizi che potrebbero essere esclusi. Servizi non coperti dall EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Servizi in istituti per malati terminali Servizi di pianificazione familiare fuori dal network Programma di terapia di mantenimento con metadone Terapia sotto osservazione diretta per malati di tubercolosi (TB/DOT) Se ha bisogno di servizi per malati terminali mentre è iscritto a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, non è necessario che si disiscriva. Può continuare a ricevere le sue prestazioni regolari e i servizi in istituto per malati terminali saranno pagati da Medicare. Il suo IDT potrebbe aiutare a coordinare questi servizi per lei. Questi servizi possono essere forniti da un operatore Medicaid qualificato e saranno pagati direttamente da Medicaid. Può accedere ai Servizi di pianificazione familiare mentre è iscritto a EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Può ricevere questi servizi da una struttura certificata dal Office of Alcohol and Substance Abuse Services. Il piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan gestirà clinicamente il suo trattamento della tubercolosi. Comunichiamo e coordiniamo anche i suoi servizi con TB/DOT. Questi servizi saranno fatturati direttamente a Medicaid e non sono coperti dal piano EmblemHealth FIDA. 13
I suoi diritti come Partecipante al piano Come Partecipante al piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, lei ha alcuni diritti. Può esercitare questi diritti senza ritorsioni. Può anche usare questi diritti senza perdere i servizi del piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Le ricorderemo i suoi diritti almeno una volta l anno. Per ulteriori informazioni sui suoi diritti, legga la Guida del Partecipante. Questo non è un elenco completo di tutti i suoi diritti. I suoi diritti includono, ma non a titolo esclusivo, i seguenti: Ha il diritto ad essere trattato con rispetto, imparzialità e dignità. Ciò include: Il diritto di ricevere i servizi coperti dal piano senza essere discriminato a causa della razza, etnicità, nazione di origine, religione, sesso, età, disabilità mentale o fisica, orientamento sessuale, informazioni genetiche, abilità di pagare o abilità di parlare inglese Il diritto di ricevere informazioni in altri formati (ad esempio, CD ROM audio, caratteri ingranditi, cassetta, Braille) Il diritto di essere libero da qualsiasi forma di reclusione o isolamento Il diritto di non ricevere fatture dai medici e dagli operatori sanitari nel network Il diritto di ricevere risposte complete e cortesi Il diritto di applicare i suoi diritti senza effetti negativi nel modo in cui EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan o i propri operatori sanitari la trattano Ha il diritto di ricevere informazioni sulla sua assistenza sanitaria Ciò include informazioni sull eventuale terapia e sulle opzioni terapeutiche. Queste informazioni devono essere in un formato per lei comprensibile. Questi diritti includono ricevere informazioni su: Come ottenere i servizi Quanto le costeranno i servizi Nomi dei medici, degli operatori sanitari e dei care manager Ha il diritto di prendere decisioni sulla sua assistenza sanitaria, incluso il rifiuto al trattamento. Ciò include il diritto a: Scegliere il medico di base (Primary Care Provider - PCP) e cambiarlo in qualsiasi momento Partecipare in meeting dell Interdisciplinary Team per discutere la sua assistenza sanitaria Ricevere i servizi e i farmaci coperti velocemente Essere informato di tutte le opzioni terapeutiche a prescindere dal costo e se sono coperte dal piano Rifiutare una terapia anche se il medico consiglia altrimenti Interrompere l assunzione di farmaci Chiedere un secondo parere. Il piano EmblemHealth Dual Assurance Plan pagherà il costo della visita per ottenere un secondo parere Creare e applicare una dichiarazione anticipata, come testamento biologico o delega all assistenza sanitaria Ha il diritto all accesso tempestivo all assistenza che non abbia barriere comunicative o di accesso fisico Ciò include il diritto a: Ottenere assistenza medica in maniera tempestiva Entrare ed uscire da studi medici. Ciò significa libero accesso per persone con disabilità, in base alla legge Americans with Disabilities Act Avere interpreti a disposizione per aiutare nella comunicazione con i medici o con gli operatori del piano sanitario Ha il diritto di richiedere cure urgenti e di emergenza quando ne ha bisogno.ciò significa: In un emergenza ha il diritto a ricevere servizi urgenti senza l approvazione preventiva Descrizione dei servizi che copriamo 14
Ha il diritto ad essere visitato da un medico o operatore sanitario di emergenza fuori dal network (out of network) quando ne ha bisogno. Ha il diritto alla riservatezza e alla privacy. Ciò include: Il diritto a chiedere e ottenere una copia della sua cartella medica in un formato per lei comprensibile e il diritto a chiedere che la cartella sia cambiata o corretta Il diritto a mantenere private le sue informazioni sanitarie personali Il diritto a occuparsi della sua assistenza personale e ad assumere aiuti attraverso i servizi di Consumer- Directed Personal Assistance Services Ha il diritto a presentare reclami riguardanti la sua cura o i servizi coperti. Ciò include il diritto a: Presentare un reclamo o una lamentela contro di noi e i nostri medici o operatori sanitari Ottenere una ragione dettagliata del perché le sono stati negati dei servizi Per ulteriori informazioni sui suoi diritti, può leggere la Guida del Partecipante dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Nel caso abbia domande, può anche chiamare l'ufficio dei Servizi per i Partecipanti dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Se ha un reclamo o pensa che dovremmo coprire qualcosa che le è stato negato Se ha un reclamo o pensa che EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan dovrebbe coprire qualcosa che le abbiamo negato, chiami EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan al numero 1-855-283-2148. Potrebbe riuscire a presentare un ricorso contro la nostra decisione. Per domande concernenti reclami (lamentele) e ricorsi, può leggere il Capitolo 9 della Guida del Partecipante dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Può anche chiamare l'ufficio dei Servizi per i Partecipanti dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. Inoltre New York Medicaid ha un programma ombudsman per i partecipanti chiamato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che fornisce gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su ogni servizio offerto dal piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan, incluso qualsiasi problema si possa incontrare per ottenere assistenza di qualità. ICAN può essere raggiunto al numero verde 1-844-614-8800 oppure online all indirizzo www.icannys.org. Può inviare un reclamo (lamentela) o fare ricorso oralmente chiamando i Servizi per i Partecipanti al numero 1-855-283-2148, oppure scrivere a: EmblemHealth FIDA Attn: Grievance & Appeals PO Box 2807 New York, NY 10116-2807 Se ha un sospetto di frode La maggior parte degli operatori sanitari e delle organizzazioni che forniscono servizi è onesta. Purtroppo ce ne potrebbero essere alcuni che sono disonesti. Se pensa che un medico, un ospedale, una farmacia stiano facendo qualcosa di sbagliato, la invitiamo a contattarci. Chiami i Servizi per i Partecipanti dell EmblemHealth Dual Assurance FIDA Plan. I numeri di telefono sono sulla copertina di questo sommario. Oppure chiami Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti TTY possono chiamare 1-877-486-2048. Può chiamare questi numeri gratuitamente, 24 ore al giorno, 7 giorni la settima. 15
55 Water Street, New York, New York 10041-8190 www.emblemhealth.com Qualora abbia domande, la invitiamo a contattare il personale del Piano EmblemHealth Dual Assurance FIDA al numero 1-855-283-2148; TTY/TDD 711, sette giorni la settimana, dalle ore 8.00 alle ore 20.00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.emblemhealth.com/fida. I piani assicurativi EmblemHealth sono coperti da Group Health Incorporated (GHI), HIP Health Plan of New York (HIP) e HIP Insurance Company of New York. 40-8306PD 1/15