DOMANDA DEPOSITATA:* [ ] a ½ inviata il / / [ ] a ½ Racc. a.r. spedita il / / [ ] a mani in Segreteria il / / * barrare la modalità di deposito della domanda SEDE PRESCELTA:* [ ] Alessandria [ ] Acqui Terme [ ] Tortona * barrare la sede operativa presso la quale il richiedente desidera sia svolta la mediazione 1) DATI RELATIVI ALLA PRIMA PARTE Spettabile ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL' 15121 ALESSANDRIA Palazzo di Giustizia, Tel. 0131 263997 / 0131 254141 - Fax 0131 56238 : mediazionealessandria@goldpec.it E- Mail: mediazione@ordinaeavvocatialessandria.it Sito Web: www.ordineavvocatialessandria.it Organismo presso il Tribunale di Alessandria ai sensi dell'art. 18 D.Lgs 28/2010, iscritto al n. 838 del Registro degli Organismi di Mediazione istituito presso il Ministero i di Mediazione istituito presso il Ministero della Giustizia DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA Persona fisica (allegare copia del documento d identità) Cod. Fisc. codice univoco fatt. el. Persona giuridica (allegare estratto della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa Titolare/Legale Rappresentante Cod. Univoco ft. el. Tel. Fax Cell. Assistita nella procedura con specifica procura da: [ ] Avvocato [ ] Praticante Abilitato Studio [ ] Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) 1
CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTAMENTE A 2) DATI RELATIVI ALLA SECONDA PARTE Persona fisica (allegare copia del documento d identità) Cod. Fisc. Persona giuridica (allegare estratto della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa Titolare/Legale Rappresentante Referente Tel. Fax Cell. Assistita nella procedura con specifica procura da: [ ] Avvocato [ ] Praticante Abilitato Studio [ ] Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) N.B. Nel caso in cui i richiedenti siano più di due, duplicare e compilare per ogni parte ulteriore le tabelle della sezione Dati relativi alla parte 2
LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle opzioni indicate) mediazione obbligatoria ai sensi del D.Lgs 28/2010 (indicare anche la materia fra quelle indicate) CONDOMINIO DIRITTI REALI DIVISIONE SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA LOCAZIONE COMODATO AFFITTO DI AZIENDE RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA RESPONSABILITA' MEDICA E SANITARIA RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA DIFFAMAZIONE CON IL MEZZO DELLA STAMPA O CON ALTRO MEZZO DI PUBBLICITA' CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI BANCARI CONTRATTI FINANZIARI una clausola di Mediazione uno specifico invito formale del Giudice nella causa n. RG Tribunale di Alessandria (si allega il provvedimento emesso dal Giudice in data / / ) Mediazione volontaria in materia di: BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA VALORE DELLA CONTROVERSIA: Euro Per le liti di valore indeterminato, indeterminabile e se vi sia notevole divergenza tra le parti nella stima, il valore sarà deciso dall'organismo di mediazione e comunicato alle parti TERMINE DI DECADENZA E/O PRESCRIZIONE / / N.B. Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt.... del Regolamento di Procedura dell'intestato Organismo di Mediazione, indicare la data di scadenza di eventuali termini di decadenza e/o prescrizione 3
SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE o copia ricevuta di bonifico spese di segreteria o copia provvedimento del Giudice (se di tratta di mediazione delegata) o Altro: N.B. Si prega di non inviare alla Segreteria i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore Il pagamento delle spese forfettarie di segreteria deve essere eseguito unicamente con bonifico sul c/c bancario intestato a ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL - IBAN IT20M0503410406000000061265 indicando come causale diritti di segreteria ed il nome delle parti. Non sono ammesse altre forme di pagamento. Le spese forfettarie di segreteria sono pari ad 40,00, oltre IVA, per mediazioni di valore entro 250.000,00 e di 80,00, oltre IVA, per quelle di valore superiore. AVVERTENZE La mancata o l'inesatta indicazione del codice fiscale sulla domanda di mediazione impedisce di beneficiare del credito di imposta riconosciuto dalla legge. Una volta formalmente depositata la domanda ai sensi dell'art. 2 comma 1 del Regolamento di Procedura di questo organismo di mediazione, l'organismo comunica l'avvenuta ricezione dell'istanza e ogni altro elemento necessario allo svolgimento della procedura, tra i quali la data in cui è stato fissato l'incontro preliminare di programmazione. Secondo quanto disposto dall'art. 2 comma 6 Regolamento di Procedura, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 5 comma 6 d.lgs. 28/2010, il quale sancisce che Dal momento della comunicazione alle altre parti, la domanda di mediazione produce sulla prescrizione gli effetti della domanda giudiziale. Dalla stessa data, la domanda di mediazione impedisce altresì la decadenza per una sola volta, ma se il tentativo fallisce la domanda giudiziale deve essere proposta entro il medesimo termine di decadenza, decorrente dal deposito del verbale di cui all'articolo 11 presso la segreteria dell'organismo, è onere della parte istante provvedere alla comunicazione alla/e parte/i invitata/e della domanda di mediazione depositata, senza attendere che l'organismo emetta e comunichi il provvedimento di fissazione dell'incontro preliminare. Specialmente qualora i diritti oggetto di controversia siano soggetti a termini di prescrizione o decadenza molto brevi o in vista della loro scadenza (ad esempio, qualora la controversia comporti l'impugnazione di una delibera condominiale o societaria), si invita la Parte Istante di procedere alla notifica a mezzo ufficiale giudiziario per trasmettere alla/e parte/i invitata/e la copia della domanda di mediazione depositata nonché di avvisarla/e che essa/e riceverà/anno successivamente apposita comunicazione, con cui verrà fissata la data ed il luogo dell'incontro preliminare di programmazione. Ai sensi dell'art. 10 Regolamento di Procedura, alle persone fisiche è richiesto di partecipare all'incontro preliminare e a quelli successivi di mediazione personalmente con l'assistenza obbligatoria di un avvocato per i casi in cui la mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale. In tutti gli altri casi in cui la parte promuove volontariamente la procedura di mediazione, l'assistenza dell'avvocato è facoltativa. La partecipazione per il tramite di rappresentanti è consentita solo per gravi ed eccezionali motivi: in tal caso il rappresentante deve essere munito di specifica procura sostanziale. Alle persone giuridiche è richiesto di partecipare agli incontri di mediazione tramite un rappresentante fornito dei necessari poteri per definire la controversia. Cionondimeno, affinché la mediazione possa esplicare la sua massima efficacia, si suggerisce caldamente la partecipazione personale delle Parti agli incontri di mediazione, unitamente ai propri eventuali consulenti (avvocati e/o altri professionisti). DICHIARAZIONI Il/i sottoscritto/i dichiara: di aver letto e compilato con attenzione la Domanda di Mediazione ed il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed e-mail forniti; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di aver preso visione delle AVVERTENZE su riportate, del Regolamento di Procedura e dell'allegato Tariffario di questo organismo di mediazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito 4
nei confronti dell ODM, e corrisponde per le spese di segreteria relative al procedimento l importo di 48,80, comprensivo di Iva, impegnandosi sin d'ora, nel caso in cui la mediazione prosegua, a saldare entro il primo incontro che verrà fissato all'esito dell'incontro preliminare, le ulteriori spese di mediazione nell'importo determinato ai sensi del Tariffario; di esonerare questo organismo di mediazione dal dovere di riservatezza previsto dall'art. 9 d lgs 28/2010, nel caso in cui l'organismo, a causa dell'omesso o inesatto versamento, sia costretto al recupero giudiziale delle spese di cui al punto che precede. Data / / Firma/e: CONSENSO PER LA TUTELA DEI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Inoltre, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, acconsente al trattamento con la possibilità di esercitare i diritti sanciti agli artt. 15-22 del Regolamento UE n. 2016/679 e dal D.lgs 101/2018. I dati non saranno trasferiti in Paesi terzi non appartenenti all Unione Europea. Il Trattamento dei dati personali sopra forniti sarà comunque effettuato, a prescindere dalla manifestazione del consenso in applicazione dell interesse legittimo, per adempiere agli obblighi di legge ai quali l Ente, come organismo istituzionale, è preposto e solo limitatamente alle finalità imposte dalla legge Data / / Firma/e: 5