ORGANISMO DI MEDIAZIONE

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1 Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 (art. 9 del Regolamento della procedura di mediazione) ( da consegnare a mano presso la segreteria, da inviare via fax oppure via ) 2d (A) Parte istante Altre parti Nr. allegare il modulo A1 C.F. P. IVA residente/con sede in indirizzo n. CAP telefono cellulare Nome del legale rappresentante qualifica indirizzo n. CAP indirizzo n. CAP CHIEDE che sia avviata una procedura di mediazione, che sarà condotta secondo il Regolamento dell Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Milano, che dichiara di conoscere ed accettare: come condizione di procedibilità come da invito del giudice volontaria come da clausola contrattuale nei confronti di: (B) Parte convocata Altre parti Nr. allegare il modulo A2 C.F.: P. IVA residente/con sede in indirizzo n. CAP telefono cellulare fax pec Nome del legale rappresentante qualifica indirizzo n. CAP

2 P. IVA telefono fax pec (Nome/Cognome) con studio in indirizzo n. CAP P. IVA telefono fax pec MATERIA DELLA VERTENZA ( indicare la materia - ad es. : diritti reali cui si riferisce la controversia ) OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI DELLA DOMANDA DI MEDIAZIONE VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA Fino a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Oltre Indeterminato o indeterminabile ALLEGATI: Alla presente il sottoscritto allega copia della seguente documentazione ( facoltativo ): copia della clausola da cui trae origine la domanda di mediazione; la dichiarazione di anticipare per intero i costi del procedimento, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle spese successiva all espletamento del procedimento; la richiesta che l incontro non abbia luogo qualora la parte convocata non abbia manifestato l intenzione di partecipare al procedimento di mediazione. altro (specificare) modulo altre parti Milano, il Firma (firma di parte istante o del rappresentante legale)

3 CONSENSO PER LA TUTELA DEI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Milano acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Inoltre, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, acconsente al trattamento con la possibilità di esercitare i diritti sanciti agli artt del Regolamento UE n. 2016/679. I dati non saranno trasferiti in Paesi terzi non appartenenti all Unione Europea. Il Trattamento dei dati personali sopra forniti sarà comunque effettuato, a prescindere dalla manifestazione del consenso in applicazione dell interesse legittimo, per adempiere agli obblighi di legge ai quali l Ente, come organismo istituzionale, è preposto e solo limitatamente alle finalità imposte dalla legge Milano, il In fede Firma

4 Modulo A1 da compilare solo nel caso di più parti istanti Più parti istanti (1) fax pec (2) (3)

5 (4) Milano, il Firma (firma di parte istante o del rappresentante legale)

6 Modulo A2 da compilare solo nel caso di più parti convocate Più parti convocate (1) (2)

7 (3) (4) Milano, il Firma (firma di parte istante o del rappresentante legale)