Cardiopatia ischemica Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno). E dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.
Cardiopatia ischemica Manifestazioni cliniche Sindromi coronariche acute Infarto miocardico acuto Angina instabile Angina pectoris cronica stabile Ischemia miocardica silente Morte improvvisa coronarica Insufficienza cardiaca Cardiopatia ischemica cronica stabile
Cardiopatia ischemica ECG Tratto ST: sopraslivellato sottoslivellato Onda T: invertita piatta difasica Ischemia Onda Q Necrosi
Sindromi Coronariche Acute In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all ECG, vengono distinti in due gruppi: presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI; assenza di sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile).
ECG nelle SCA Dolore toracico a riposo ST sopraslivellato/bbsx ST NON sopraslivellato + - STEMI NSTEMI Ang. instab. +/- indici di necrosi miocardica
STEMI Trombosi intracoronarica Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria Ischemia transmurale prolungata NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).
ECG nello STEMI Sede della lesione V1,V2,V3,V4; BBSx DI, avl, V5, V6 DII, DIII, avf V1/V4, V7/V9 anteriore laterale inferiore posteriore
STEMI anteriore Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, avl e V5-V6 Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3
STEMI laterale Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6 Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Può essere associato ad una estensione posteriore
STEMI inferiore Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF Occlusione della coronaria destra Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra
STEMI posteriore Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9) Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche) Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra
STEMI anteriore
STEMI anteriore (2)
STEMI inferiore
STEMI inferiore (2)
STEMI antero-laterale
STEMI antero-laterale (2)
STEMI infero-laterale
STEMI posteriore
SCA-NSTE Riduzione marcata (non completa) del flusso coronarico Ischemia subendocardica più o meno prolungata EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.
ECG nelle SCA-NSTE Sottoslivellamento del tratto ST Onda T invertita Onda T difasica -/+ Onda T difasica +/- Onda T piatta Tratto ST-T normale g r a v i t à
SCA-NSTE (ST )
SCA-NSTE (onda T invertita)
SCA-NSTE (onda T difasica -/+)
SCA-NSTE (onda T difasica +/-)
Limiti dell ECG nelle SCA Pericardite Cardiopatia ischemica postinfartuale Ipertrofia ventricolare sinistra Sindrome di Brugada Ripolarizzazione ventricolare precoce Blocchi di branca (sinistra e destra) Ritmo indotto da PM
Pericardite
Cardiopatia ischemica post-infartuale
Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)
Ipertrofia ventricolare sinistra
Sindrome di Brugada
Ripolarizzazione ventricolare precoce
Blocco di branca sinistra
Blocco di branca destra
Ritmo indotto da PM
Ritmo indotto da PM
Cardiopatia ischemica cronica ECG Normale Anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (dopo SCA NSTE) Onda Q (dopo STEMI) Entrambe
Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi inferiore
Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi infero-laterale
Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)
Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale
Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (onda T invertita)
Conclusioni ECG nella cardiopatia ischemica Contesto clinico Confronto con (eventuale) precedente Ulteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi) Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)