REGIONE CALABRIA AZIENDA OSPEDALIERA PUGLIESE- CIACCIO CATANZARO DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA ACCETTAZIONE UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE TERAPIA INTENSIVA Direttore dr. Mario Verre
Naturali: Morfina 10% Codeina 0.5% Tebaina 0.2% Semisintetici: Eroina Oximorfone Idromorfone Sintetici: Meperidina Metadone Morphinians Benzamorphans Phenanthrenes Phenylpiperidine Diphenylheptanes Codeine Alfentanil Methadone Hydrocodone Fentanyl Propoxyphene Levorphanol Meperidine Morphine Sufentanil Oxycodone Oxymorphone
La distribuzione nel SNC non è uniforme La distribuzione è maggiore nelle aree con più alta concentrazione di recettori per il dolore 1. Corteccia cerebrale 2. Amigdala 3. Setto 4. Talamo 5. Ipotalamo 6. Mesencefalo 7. Midollo spinale
μ (suddivisi in μ1 e μ2) Dipendenza fisica Euforia Analgesia (sovraspinale) Depressione respiratoria Κ (suddivisi in κ1, κ2, e κ3) Sedazione Analgesia (spinale) Miosi δ (suddivisi in δ1 e δ2) Analgesia (spinale & sovraspinale) Rilascio dell ormone della crescita σ Disforia (opposta all euforia) Allucinazioni (visive e uditive) Stimolazione i respiratoria i e vasomotoria Midriasi ε Tale recettore oppioide è stimolato a livello sovraspinale dall oppioide endogeno peptide beta endorfina, che induce rilascio di Met encefalina che agisce sui recettori oppioidi delta2 spinali inibendo la percezione del dolore. Fujii H; Nagase H Rational drug design of selective epsilon opioid receptor agonist TAN 821 and antagonist TAN 1014. Current medicinal i Chemistry 2006;13(10):1109 18.
AGONISTI: si legano al recettore attivandone la risposta (morfina, meperidina, fentanyl, remifentanil) AGONISTI-ANTAGONISTI: hanno azione agonista su un tipo di recettore ed antagonista su di un altro (pentazocina) AGONISTI PARZIALI: si legano al recettore attivando una risposta inferiore a quella dell agonista puro (buprenorfina?) ANTAGONISTI: si legano al recettore senza attivarlo e bloccando l effetto degli agonisti (naloxone)( )
ALTAMENTE LIPOFILI buprenorfina, sufentanil, fentanyl, remifentanil MODERATAMENTE LIPOFILI alfentanil, metadone, meperidina SCARSAMENTE LIPOFILI morfina, tramadolo
L attività intrinseca esprime l intensità della risposta biologica: > è l attività intrinseca < è il numero di recettori occupati per un identico effetto L efficacia è la capacità con cui il farmaco riesce ad accedere ai recettori. La potenza è definita dal rapporto fra la dose somministrata e l effetto leffetto ottenuto
Dipende da: velocità di distacco dal recettore (interazione i farmaco-recettore) Velocità di ridistribuzione (reservoir del tessuto adiposo) Clearance del farmaco Dose totale I farmaci lipofili hanno onset più breve ma sono eliminati con I farmaci lipofili hanno onset più breve ma sono eliminati con maggior velocità rispetto ai non lipofili
Azione rapida (onset e effetto di picco breve) Breve durata Minimi effetti avversi (Ipotensione, (p depressione respiratoria, emesi, etc.) Facilità di somministrazione Possibilità di somministrazioni multiple Reversibilità Economico
La titolazione degli oppioidi endovenosi è un metodo farmacologico basato sulla somministrazione di piccoli boli di farmaco fino alla dose minima efficace per il sollievo dal dolore e limitazione degli effetti collaterali dose dipendenti. Aubrun F, Valade N, Riou B. [Intravenous morphine titration]. Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Oct;23(10):973 85. La titolazione degli oppioidi endovenosi è utilizzata nella terapia extraospedaliera, nel dipartimento di emergenza, nella PACU, nell ICU, ed in terapia antalgica particolarmante nei pazienti i giovani i e anziani. i Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B, Hausfater P, Riou B. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):676-82.
Un oppioide con qualità analgesiche e sedative Ancora considerato da molti come il Gold Standard d Può essere somministrata IV, IM, SC o per os Può essere usata con sicurezza in adulti e in pazienti pediatrici
Onset IV: 5-20 minuti IM:? Effetto di picco IV: 30 minuti IM:? Durata d azione IV: 2-3 ore IM: 3-5 ore
Uno studio randomizzato su 106 pazienti ha confrontato due dosi di morfina in due gruppi di pazienti con grave dolore acuto. Un gruppo di pazienti ha ricevuto un bolo iniziale di morfina 0,05 05 mg/ kg seguita da una titolazione di 0,025 mg / kg e l'altro gruppo, 0,1 mg / kg seguita da 0,05 mg / kg. Dopo 30 minuti non vi è stata differenza significativa tra i due gruppi (rispettivamente 67 e il 77% dei pazienti hanno avuto un valore di VAS < 3). Sono stati individuati sei eventi avversi nel primo gruppo e 10 nel secondo gruppo, senza differenze significative. Bounes V, Charppentier S, Houze-Cerfon CH, Bellard C, Ducassé JL. Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double-blind comparison of 2 doses. Am J Emerg Med 2008; 26:148-54.
Il dosaggio iniziale di 0,05 mg/kg seguito da altre dosi di 0,025 mg/kg, se necessarie, garantisce un analgesia sufficiente. Nell adulto instabile somministrare una dose di prova di 1-2 mg per valutare gli effetti emodinamici La dose pediatrica è 0.1 mg/kg IV Negli anziani over 70 si inizia con una dose del 25-50% di quella abituale dell adulto La dose I.M. per adulti è 5-10 mg
Reversibilità con utilizzo di Narcan Può generare emesi verosimilmente come il Fentanyl Economico Potenza dell oppioide 10 mg di morfina IV equivalgono a 100 mcg (0.1 mg) di fentanyl IV
Molto verosimilmente può causare depressione respiratoria, ipotensione, broncospasmo dovuto al rilascio di istamina e tachicardia come fentanyl Può aumentare la pressione intracranica
Un oppioide con proprietà analgesiche e sedative Può essere utilizzato IV, IM, intranasale, transmucoso, transdermico Può essere utilizzato con sicurezza sia negli adulti che nei bambini
Onset IV: 1-2 minuti IM and IN: 7-15 minuti Effetto di picco IV: diversi minuti IM and IN: 15 minuti i Durata d azione IV: 30-60 minuti IM (e IN?): 60-120 minuti
Può essere utilizzato nella gestione del dolore (inclusa ischemia miocardica), sedazione, e per facilitare l intubazione e/o l intubazione a saquenza rapida Reversibilità con Narcan Causa meno emesi rispetto alla Morfina Economico Non presenta cross-reattività reattività nei pazienti allergici alla morfina 100 volte più potente della morfina
Dosaggio per la gestione del dolore 1-2mcg/kgIVin13 1-3 minuti nei pazienti pediatrici emodinamicamente stabili e negli adulti non anziani Dose iniziale 0.5 mcg/kg nei pazienti anziani o emodinamicamennte instabili
Dosaggio per la gestione del dolore Dose IM: Poche raccomandazioni presenti in letteratura. Si potrebbe cominciare con una dose IM ma bisogna ricordare che ci vorrà molto più tempo per raggiungere l effetto di picco Dose IN: Dipende dalla concentrazione disponibile. 1.5 mcg/kg per dose, ma si può somministrare massimo un cc di liquido per narice
Generalmente ha minimi effetti su: pressione arteriosa, frequenza cardiaca e ventilazione Aiuta a ridurre i bruschi aumenti di FR e PA associati all intubazione Può generare rigidità muscolare toracica Reversibile con Narcan Molti effetti collaterali dipendono dalla velocità di somministrazione del farmaco
100 80 60 40 20 0 Morphine Fentanyl 0 5 10 15 20 Minutes since bolus injection Percent of peak effect site concentration
100 10 1 Morphine Fentanyl 0 5 10 15 20 25 30 Minutes since bolus injection Percent of initial concentration
Pe ercent of initia al conc centration 100 10 1 0.1 0.01 Fentanyl Morphine 0 240 480 720 960 1200 1440 Minutes since bolus injection
Una fiala da 2 ml contiene 0,1 mg, cioè 100 mcg (μg) Per convertire i microgrammi in milligrammi dividere per 1000 (Es. 100mcg = 0.1 mg) Per convertire i milligrammi in microgrammi moltiplicare per 1000 (Es. 0.05mg = 50mcg)
Controindicazioni Pazienti in terapia con MAO inibitori Myasthenia Gravis Usare con cautela: Lesioni craniche Anziani,,pazienti debilitati COPD Interazioni Alcool e depressori il SNC Anti-depressivid p
Sedazione Euforia Vertigini Sudorazione Delirio Ipotensione Bradicardia Nausea Vomito Laringospasmo Depressione respiratoria
Modalità di somministrazioni con molti vantaggi: Facile e conveniente Il naso è un punto d accesso molto semplice come via di somministrazione- molto più semplice rispetto alle vie IM o IV. Non è richiesto alcun training per effettuare tale somministrazione Non sono necessarie iniezioni E indolore Elimina ogni rischio da iniezione
Il trattamento con nebulizzatore sfrutta: Una più ampia superficie di assorbimento. Particelle liquide molto piccole che creano un strato sottile sulla mucosa. Minori i perdite di farmaco all esterno della cavità nasale.
La via nasale è costituita da minima attività enzimatica ed è molto vascolarizzata e per tali ragioni può essere una valida alternativa alla somministrazione e.v. di tali farmaci. Le molecole (molto piccole) possono essere assorbite in maniera quasi completa dalla mucosa nasale. La mucosa nasale è fornita di una ricca rete vascolare, ciò facilita una rapida distribuzione sistemica aumentando la biodisponibilità del farmaco, rispetto alla somministrazione orale.
Fentanyl I.N. contro Morfina E.V. nel trattamento del dolore da frattura nei pazienti pediatrici - Randomizzato, doppio cieco, gruppo di controllo placebo Risultati: Score del dolore identico tra Morfina e.v. e Fentanyl i.n. a 5, 10, 20 e 30 minuti Minor tempo di somministrazione del farmaco per via nasale Borland M, Jacobs I, King B, O'Brien. Brien.: :A randomized Controlled Trial Comparing Conclusioni: Fentanyl i.n. Intrnasal Fentanyl to Intravenous e Morfina e.v. sono Morphine for Managing Acute Pain in entrambi validi nel trattamento del dolore da fratture degli arti. Children in the Emergency Department. Ann Emerg Med; 49 (3), 335-340 (2007)
Fentanyl I.N. contro Morfina E.V. nel trattamento del dolore non cardiaco in pazienti adulti nel setting preospedaliero- Randomizzato, open label trial Risultati: Score del dolore identico tra Morfina e.v. e Fentanyl i.n. al momento dell arrivo in ospedale Minor tempo di somministrazione del farmaco per via nasale Conclusioni: Fentanyl i.n. e Morfina e.v. sono entrambi validi nel trattamento del dolore non cardiaco nei pazienti adulti Rickard C, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P A. randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med; 25, 911 917. (2007).
È un derivato semisintetico della tebaina. La somministrazione per via sublinguale permette un assorbimento diretto del farmaco nella circolazione sistemica it i evitando così ìil primo metabolismo tbli epatico. Agonista parziale il dei recettori μ Antagonista dei recettori k
La buprenorfina ha quasi la stessa potenza sia per via sublinguale sia per via intramuscolare: 0,4 mg di buprenorfina sublinguale (2 compresse) sono equivalenti a 0,3 mg di buprenorfina intramuscolare (una fiala). L ONSET TIME è DI CIRCA 30 MINUTI la durata dell'analgesia è di circa 6-9 ore.
È un alcaloide dell'oppio con una potenza di circa 1/10 rispetto alla morfina. Un aumento della risposta analgesica è stato t riportato t con dosi intramuscolari i sino a 360 mg. La codeina è ben assorbita dal tratto gastrointestinale e la sua potenza orale/intramuscolare è di 2/3.
Il farmaco ha una emivita plasmatica di 2-3 ore e una efficacia analgesica di 4-6 ore. Le preparazioni commerciali, attualmente disponibili in Italia, contengono 30 mg di codeina e 500 mg di paracetamolo. Il razionale della associazione di paracetamolo e codeina risiede nelle diverse attività analgesiche che i due farmaci esplicano.
Rispetto alla morfina, quando viene somministrato per via parenterale la sua potenza è di 1/10 mentre quando viene somministrato per via orale la sua potenza è di 1/5 e quindi ha una potenza doppia rispetto alla codeina. Dopo somministrazione orale il tramadolo ha una biodisponibilità di circa il 68% che aumenta al 90-100% dopo somministrazioni ripetute.
Stimolazione del rilascio neuronale di serotonina ed inibizione del re-uptake presinaptico p di serotonina e noradrenalina. Debole attività oppiacea per legame con i recettori μ.
INDICAZIONI: - Stati dolorosi acuti e cronici di media e grave intensità, di diverso tipo e natura; - dolori da interventi diagnostici e chirurgici. POSOLOGIA: Fino a 400 mg/die qualunque sia la via di somministrazione.
Ben assorbito per via orale, raggiunge il picco delle concentrazioni plasmatiche entro 2 ore e in 45 minuti dopo somministrazione intramuscolare. L'85% di una dose orale di tramadolo è metabolizzata nel fegato a odemetiltramadolo che è il metabolita attivo ed è 2-4 voltepiù potente del tramadolo. Il 15 per cento è eliminato immodificato nelle urine.
Gli studi controllati suggeriscono una efficacia superiore a quella di codeina, ketorolac, e sovrapponibile a quella di morfina, meperidina, buprenorfina nel controllo del dolore acuto e cronico di intensità moderata. la morfina si è rivelata superiore nel dolore grave.
minore capacità di indurre depressione respiratoria rispetto agli oppiacei puri; non creazione di tolleranza; bassa potenzialità a determinare dipendenza fisica. Gli altri effetti secondari coincidono con quelli degli oppiacei ai dosaggi equivalenti, con minore componente sedativa e stiptica rispetto alla morfina, e una più alta tendenza (fino al 30-35 per cento) a indurre nausea nella fase postoperatoria.
Utilizzare protocolli Compliance with a morphine protocol and effect on pain relief in out of hospital patients. Ricard Hibon A, Belpomme V, Chollet C, Devaud ML, Adnet F, Borron S, Mantz J, Marty J. J Emerg Med. 2008 Apr;34(3):305 10. 305 Bisogna prestare attenzione agli effetti della combinazione di più farmaci Aggiungendo un farmaco che deprime il SNC o altera l emodinamica possono generarsi effetti imprevedibili
Non dimenticare di informarsi sulla eventuale presenza di allergie a farmaci, di terapie in corso,in caso positivo, chiedere anche quando è stata somministrata l ultima dose Ricordare di controllare eventuale presenza di cerotto transdermico di Fentanyl!! Aggiungere oppioidi ev su una recente terapia con sedativi orali, analgesici o miorilassanti può causare effetti additivi imprevedibili
Valutare il paziente frequentemente (scala del dolore inclusa) Documentare attentamente (inclusa la scala del dolore) Considerare attentamente lo stato emodinamico del paziente e valutare se la terapia può dare effetti avversi
Fare sempre un rapporto completo all interno dello staff riguardante: farmaci somministrati, tempo, dose, effetti o reazioni avverse Può essere difficile capire se, una modifica del livello di coscienza o l instaurarsi di una compromissione respiratoria o circolatoria, è dovuta alla terapia o alla malattia di base senza avere precise prima informazioni sull iter terapeutico in corso