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AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 84021 BUCCINO SA APPARECCHI PER IL GIOCO LECITO di cui agli Artt. 86, comma 1 e 3, e 110, commi 6 e/o 7, del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773, e successive modifiche e integrazioni SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA - Art. 19 della Legge 7 agosto 1990, n. 241 - Il/La sottoscritto/a esercente e gestore 1 degli apparecchi da gioco esercente non gestore 2 degli apparecchi da gioco... cognome nome nato/a il.. a. codice fiscale.. cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F residente a.. via/piazza/loc.... n... C.A.P... tel... cellulare.. fax. e-mail @... in qualità di : Titolare dell'omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società Presidente del Circolo privato denominata. con sede legale a. Via/Piazza/Loc.. n.. C.A.P.. C.F./P. I.V.A. tel.. cell.. fax.. e-mail..@. n. di iscrizione al Registro Imprese (R.E.A.). CCIAA di Esercente l attività di : circolo privato esercizio commerciale altro (specificare) di cui all autorizzazione/comunicazione/d.i.a/s.c.i.a. n. in data.., relativa allo svolgimento predetta attività, nel/i locale/i sito/i in BUCCINO alla Via/P.zza/Loc...... n.., mediante l utilizzo di una superficie utile di Mq. - Ai sensi degli artt. 86 e 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773, e successive modifiche ed integrazioni, nonché dell'art. 19 della legge 07 agosto 1990, n. 241 e successive modifiche e integrazioni, TRASMETTE Segnalazione Certificata di Inizio Attività, relativa a: (barrare la/e casella/e opportuna/e) Inizio attività (Sezione A) Rimozione apparecchi (Sezione B) Variazioni (Sezione C) Situazione esistente (Sezione D) Cessazione attività (Sezione E) in relazione alla/e quale/i dichiara quanto contenuto nella/e corrispondente/i sezione/i. 1

Sezione A INIZIO ATTIVITA l installazione ed uso, all interno del/i locale/i sede dell attività innanzi indicata, dei seguenti: - apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito, di cui all art. 86, comma 3, del T.U.L.P.S.: numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110, comma 6, lett. a), del T.U.L.P.S.; numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110, comma 7, lett. a), del T.U.L.P.S.; numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110, comma 7, lett. c), del T.U.L.P.S.; - giochi leciti, di cui all art. 86, comma 1, del T.U.L.P.S., costituiti da: (specificarne il numero e la tipologia) numero:. numero:. L'aggiunta di ulteriori giochi, apparecchi o la modifica delle tipologie dei modelli sopra indicate devono essere dichiarate al Comune con apposita segnalazione (SCIA). Sezione B - RIMOZIONE APPARECCHI la rimozione, dal/i locale/i sede dell attività innanzi indicata, dei seguenti: - apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito, di cui all art. 86, comma 3, del T.U.L.P.S.: numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui al comma 6, lett. a) numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui al comma 7, lett. a) numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui al comma 7, lett. c) - giochi leciti, di cui all art. 86, comma 1, del T.U.L.P.S., costituiti da: (specificarne il numero e la tipologia) numero:. numero:. e che, pertanto, la situazione esistente corrisponde alle risultanze della successiva Sezione D Sezione C - VARIAZIONI il trasferimento di sede dell'azienda indicata in premessa con i relativi apparecchi e/o congegni da gioco da a.. il cambio del legale rappresentante dal Signor al Signor. la variazione della natura giuridica e/o ragione sociale e/o denominazione della società da. a di essere subentrato alla ditta.. codice fiscale/p.iva: a seguito di (acquisto - affitto d'azienda eredità, ecc.) come da allegato atto pubblico in data. a rogito/autentica del Notaio Sezione D - SITUAZIONE ESISTENTE (compilare unitamente alla Sezione B) che attualmente, nel/i locale/i sede dell attività innanzi indicata, sono installati i seguenti: - apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito, di cui all art. 86, comma 3, del T.U.L.P.S.: numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui al comma 6, lett. a) numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui al comma 7, lett. a) numero apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui al comma 7, lett. c) dell'art. 110 del T.U.L.P.S.. - giochi leciti, di cui all art. 86, comma 1, del T.U.L.P.S., costituiti da: (specificarne il numero e la tipologia) numero:. numero:. 2

Sezione E - CESSAZIONE ATTIVITA' la cessazione della detenzione e dell'uso degli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito e di qualsiasi altro gioco lecito, di cui all art. 86, commi 1 e 3, e art. 110 del T.U.L.P.S., installati all interno del/i locale/i sede dell attività innanzi indicata, per effetto della S.C.I.A. Prot... in data....- In relazione alla presente segnalazione, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000 è consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, e dall art. 19, comma 6, della Legge 241/1990: DICHIARA a) che per gli apparecchi sopra indicati sono provvisti dei nulla-osta previsti dalle leggi in materia e rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato; b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli articoli 11, 92 e 131 del TULPS - R.D. n. 773/1931; c) che nei propri confronti e nei confronti della società/associazione sopra indicata * non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575 (antimafia), come modificato dal D.P.R. 03.06.1998, n. 252. *La dichiarazione deve essere resa da tutti i soci di società in nome collettivo, dai soci accomandatari delle società in accomandita semplice o per azioni e da tutti gli amministratori delle persone giuridiche. Per i consorzi e le società consortili, la dichiarazione deve riguardare anche i consorziati che detengono una partecipazione superiore al 10% (in tal caso compilare l'allegato "A"). di essere a conoscenza: - che nell esercizio va tenuta esposta la tabella dei giochi proibiti approvata dal Questore e regolarmente vidimata dal Comune, unitamente alla presente segnalazione, secondo quanto previsto dall art. 110 T.U.L.P.S. e successive modificazioni; - del divieto di installare ed usare apparecchi da gioco d azzardo; - che la segnalazione certificata di inizio attività (SCIA), che autorizza lo svolgimento dell attività, può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico, per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata o per sopravvenuta mancanza dei requisiti morali (articoli 9, 10 e 11 del T.U.L.P.S.); - delle sanzioni penali, amministrative ed accessorie previste nel caso di violazione delle vigenti disposizioni in materia; - che esternamente a ciascun apparecchio o congegno devono essere chiaramente visibili, espressi in lingua italiana, il costo di ciascuna partita, le regole del gioco, la descrizione delle combinazioni o sequenze vincenti, nonché, per gli apparecchi di cui al comma 6 dell art. 110 del T.U.L.P.S., il divieto di utilizzo da parte di minori di anni 18; - che l esercizio dell attività di gioco è consentita entro e non oltre il normale orario di apertura dell esercizio nel quale sono utilizzati; di aver rispettato le disposizioni: - del decreto interdirettoriale 27 ottobre 2003 (G.U. n. 255 del 03.11.2003), recante: Determinazione del numero massimo di apparecchi e congegni di cui all art. 110, c. 6 e 7 lett. b), che possono essere installati presso esercizi pubblici sia per quanto riguarda il numero degli apparecchi installati sia per le modalità di installazione; - del Decreto Direttoriale 27.07.2011 (G.U. n. 187 del 12.08.2011) recante: Determinazione dei criteri e parametri numerico quantitativi per l installabilità di apparecchi di cui all art. 110, comma 6 del T.U.L.P.S.; - della legge 26 ottobre 1995, n. 447 - Legge quadro sull inquinamento acustico ; di aver rispettato, relativamente al/i locale/i dell esercizio: - i regolamenti locali di polizia urbana; - i regolamenti igienico sanitari; - i regolamenti edilizi; - le norme urbanistiche e quelle relative all agibilità e destinazione d uso; - le norme in materia di sorvegliabilità di cui all art. 153 del regolamento al T.U.L.P.S.; Dichiara, inoltre, che: la presente annulla e sostituisce la precedente D.I.A./S.C.I.A. Prot.n... del..., (barrare la casella e fornire i dati richiesti nel solo caso di aumento del numero di apparecchi e/o di sostituzione degli stessi con altri di diversa tipologia); - gli apparecchi, forniti dalla ditta.. con sede in.. alla Via. n... Iscritta al n.. del Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di....,sono conformi ed in regola con le disposizioni vigenti in materia e per gli stessi sono state assolte le relative imposte; -di non avere in corso provvedimenti di sospensione o revoca dell autorizzazione/titolo abilitante all esercizio dell attività; 3

- l avvio dell attività e/o l operazione oggetto della presente segnalazione, ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990, e successive modifiche e integrazioni, ha effetto (barrare una sola casella): dalla data di registrazione della stessa al protocollo del Comune dal, data successiva alla presentazione. Allega: (barrare la/e casella/e corrispondent/i alla documentazione allegata) N. 1 Marca da bollo da 14,62 per la vidimazione e rilascio della Tabella dei Giuochi Proibiti (nella sola ipotesi di segnalazazione iniziale di attività); N... nulla osta rilasciati dall AAMS per la distribuzione/esercizio dei relativi apparecchi e congegni indicati al quadro A: Copia di in documento di identità in corso di validità; (altro da specificare) Data.. FIRMA LEGGIBILE**... ** Occorre allegare un documento di riconoscimento oppure occorre firmare alla presenza dell'incaricato comunale addetto al ricevimento della praticai. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LEG.VO 196/2003 (Codice della Privacy) I dati personali contenuti nella presente dichiarazione sono necessari e verranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e di archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dare corso alla pratica. La mancata indicazione di uno/alcuni degli elementi richiesti potrà essere sanata in seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutogli dalla legge. Responsabile del procedimento è il personale dell Area Vigilanza - Commercio - Attività Produttive di questo Ente. LA PRESENTE DEVE ESSERE COMPILATA E PRESENTATA IN DUPLICE ORIGINALE DI CUI UNO MUNITO DEGLI ESTREMI DI PRESENTAZIONE, unitamente alla Tabella dei Giochi Proibiti, DOVRA ESSERE ESPOSTO NEI LOCALI DELL ESERCIZIO ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Note: 1. Per esercente si intende il titolare dell esercizio nel quale sono installati gli apparecchi da gioco. 2. Per gestore si intende colui che distribuisce, installa e gestisce - presso pubblici esercizi, circoli ed associazioni autorizzate - apparecchi da gioco posseduti a qualunque titolo. Il gestore è titolare del nulla osta dell Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato (AAMS) per la messa in esercizio dei medesimi apparecchi ed è obbligato al pagamento dell imposta sugli intrattenimenti ed IVA connessa, oltre agli adempimenti nei confronti dell AAMS. Se l esercente è anche gestore, cioè intestatario del nulla osta dell Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato per la messa in esercizio degli apparecchi, deve assolvere i relativi obblighi, compreso il pagamento dell imposta sugli intrattenimenti ed IVA connessa (mod. F24). Se l esercente non ha la qualifica di gestore (v. nota 1), è, comunque, tenuto ad accertare che gli apparecchi installati nel proprio locale siano rispondenti al dettato della legge e siano dotati dei necessari documenti di accompagnamento forniti dal gestore. N.B. La presente S.C.I.A. è prescritta per l installazione di giochi leciti di cui all art. 86, c. 1, del Tulps e per l installazione di apparecchi per il gioco lecito soggetti a nulla osta dell AAMS in esercizi commerciali o pubblici diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al 1 o 2 comma dell art. 86 del T.U.L.P.S. o di cui all art. 88 ovvero per l installazione su aree pubbliche od in circoli privati senza somministrazione. 4

ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilata l'autocertificazione antimafia) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra citato non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e successive modificazioni o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione; Il sottoscritto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. e dall art. 19, c. 6, della L. 241/90, in caso di dichiarazioni false o mendaci. Data FIRMA.. Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra citato non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e successive modificazioni o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione; Il sottoscritto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. e dall art. 19, c. 6, della L. 241/90, in caso di dichiarazioni false o mendaci. Data FIRMA.. Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra citato non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e successive modificazioni o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione; Il sottoscritto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. e dall art. 19, c. 6, della L. 241/90, in caso di dichiarazioni false o mendaci. Data FIR MA 5

ALLEGATO B DICHIARAZIONE PER CITTADINO NON UE Il/La sottoscritto/a, nato/a il, residente a in Via n..., di cittadinanza, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato in data... dalla Questura di con scadenza il..- Data Firma 6

Note: 1. Per esercente si intende il titolare dell esercizio nel quale sono installati gli apparecchi da gioco. 2. Per gestore si intende colui che distribuisce, installa e gestisce - presso pubblici esercizi, circoli ed associazioni autorizzate - apparecchi da gioco posseduti a qualunque titolo. Il gestore è titolare del nulla osta dell Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato (AAMS) per la messa in esercizio dei medesimi apparecchi ed è obbligato al pagamento dell imposta sugli intrattenimenti ed IVA connessa, oltre agli adempimenti nei confronti dell AAMS. Se l esercente è anche gestore, cioè intestatario del nulla osta dell Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato per la messa in esercizio degli apparecchi, deve assolvere i relativi obblighi, compreso il pagamento dell imposta sugli intrattenimenti ed IVA connessa (mod. F24). Se l esercente non ha la qualifica di gestore (v. nota 1), è, comunque, tenuto ad accertare che gli apparecchi installati nel proprio locale siano rispondenti al dettato della legge e siano dotati dei necessari documenti di accompagnamento forniti dal gestore. 3. Caratteristiche degli apparecchi: art. 110 comma 6: lett. a) del del R.D. 773/1931 e successive modifiche ed integrazioni: - quelli che, dotati di attestato di conformità alle disposizioni vigenti rilasciato dal Ministero dell economia e delle finanza Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato e obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all'articolo 14-bis, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, si attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimenti del Ministero dell'economia e delle finanze - Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato, nei quali insieme con l elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina in monete metalliche. Le vincite, computate dall'apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di non più di 140.000 partite, devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; lett. a-bis) con provvedimento del Ministero dell economia e delle finanza Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato puo essere prevista la verifica dei singoli apparecchi di cui alla lettera a); (La parte in corsivo è stata introdotta dal comma 282 della Legge 24.12.2007, n. 244) art. 110 comma 6 lett. b) del R.D. 773/1931 e successive modifiche ed integrazioni: - quelli, facenti parte della rete telematica di cui all'articolo 14-bis, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, che si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione della rete stessa. Per tali apparecchi, con regolamento del Ministro dell'economia e delle finanze di concerto con il Ministro dell'interno, da adottare ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sono definiti, tenendo conto delle specifiche condizioni di mercato: 1) il costo e le modalità di pagamento di ciascuna partita; 2) la percentuale minima della raccolta da destinare a vincite; 3) l'importo massimo e le modalità di riscossione delle vincite; 4) le specifiche di immodificabilità e di sicurezza, riferite anche al sistema di elaborazione a cui tali apparecchi sono connessi; 5) le soluzioni di responsabilizzazione del giocatore da adottare sugli apparecchi; 6) le tipologie e le caratteristiche degli esercizi pubblici e degli altri punti autorizzati alla raccolta di giochi nei quali possono essere installati gli apparecchi di cui alla presente lettera». apparecchi di cui al comma 7 lett. a) dell art. 110 del R.D. 773/1931 e successive modifiche ed integrazioni, aventi le seguenti caratteristiche: apparecchi elettromeccanici privi di monitor attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, si attivano unicamente con l'introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, a un euro, distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie, il valore complessivo di ogni premio non è superiore a venti volte il costo della partita, non riproducono neppure parzialmente le regole fondamentali del gioco del poker (per gli apparecchi in possesso di nulla osta, questa prescrizione si applica dal 1 maggio 2004: cfr. D.L. 269/2003 conv. nella legge 326/2003). apparecchi di cui al comma 7 lett. c) dell art. 110 del R.D. 773/1931 e successive modifiche ed integrazioni, aventi le seguenti caratteristiche: sono basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, non distribuiscono premi, la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro 4. In caso di cessazione della gestione di apparecchi da gioco occorre allegare le relative licenze e/o dichiarazioni/ segnalazioni equipollenti. 7