Modello 2 (professionisti associati) ISTANZA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le VALLE UMBRA SERVIZI Spa Via Antonio Busetti n. 38 40 06049 Spoleto (PG) OGGETTO: AVVISO PER FORMAZIONE DI UN ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI DA INTERPELLARE PER L AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI PROFESSIONALI PER I SERVIZI TECNICI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA, AI SENSI DEL D.LGS. N. 50/2016 E DEI REGOLAMENTI AZIENDALI, SIA NEI SETTORI ORDINARI CHE NEI SETTORI SPECIALI, AI SENSI DEL REGOLAMENTO INTERNO PG ALBO 01 1
appartenenti allo STUDIO ASSOCIATO denominato: con sede in:.. P.I., in qualità di professionisti associati di cui all art. 46, comma 1, lettera a) del D.Lgs. 50/2016, CHIEDONO di essere inseriti nell elenco in oggetto, per lo svolgimento delle prestazioni professionali indicate nella Tabella A che si allega alla presente istanza e nella quale sono barrate con una X le tipologie per la quali chiedono l iscrizione nell elenco degli Operatori Economici. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevoli delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARANO A) di non presentare istanza di iscrizione in nessuna altra forma e di non far parte di altri Studi Associati o Società che presentano l istanza di iscrizione all elenco in oggetto. POSSESSO REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 80 del D.lgs. 50/2016) B) che in capo ai sottoscritti non ricorre alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 80 del D.lgs. 50/2016. POSSESSO REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (art. 83, comma 1, lett. a) del D.lgs. n. 50/2016) C) (indicazione dei soggetti appartenenti allo Studio Associato che svolgeranno i servizi con la specificazione della qualifica professionale e degli estremi di iscrizione ai relativi Albi professionali): [l iscrizione nell Albo professionale non è richiesta per lo svolgimento dei servizi dell archeologia] 2
D) (barrare e compilare solo nel caso di istanza per il Coordinamento per la Sicurezza): che il Sig./i Signori: è/sono in possesso dei requisiti di cui all art. 98 del D.Lgs. n. 81/2008; E) (barrare e compilare solo nel caso di istanza per pratiche per prevenzione incendi): che il Sig./i Signori: è/sono in possesso dell iscrizione nell elenco del Ministero dell Interno di cui all art. 16, comma 4 del D.Lgs. n. 139/2006; F) (barrare e compilare solo nel caso di istanza per sorveglianza archeologica): che i seguenti Signori sono in possesso della laurea specialistica 2/S in Archeologia o laurea quadriennale del vecchio ordinamento equiparata ai sensi del decreto interministeriale alla laurea specialistica 2/S (laurea in Lettere, Storia-indirizzo antico, Storia e Conservazione dei Beni Culturali con indirizzo archeologico, Conservazione dei Beni Culturali, Lingue e civiltà orientali) oppure sono in possesso del diploma di specializzazione post-laurea in archeologia o dottorato di ricerca in archeologia: 3
G) (barrare e compilare solo nel caso di istanza per verifica preventiva dell interesse archeologico art. 25 D.Lgs. 50/2016): che i seguenti Signori sono in possesso del diploma di specializzazione post-laurea in archeologia o dottorato di ricerca in archeologia: e sono iscritti nell elenco istituito presso il Ministero per i Beni e le Attività Culturali di cui al Decreto Ministeriale 20/03/09 n. 60, tenuto dalla Direzione Generale per i Beni Archeologici seconda sezione; REQUISITI CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA H) di trasmettere allegata alla presente n. 1 idonea referenza bancaria. REQUISITI CAPACITA TECNICO-PROFESSIONALE (esperienza pregressa) I) di trasmettere allegato alla presente il Curriculum riferito agli incarichi svolti (esperienza pregressa) mediante la compilazione del Modello 4. ULTERIORI DICHIARAZIONI Che ai sensi dell art. 52, comma 1, del D.lgs. n. 50/2016 ai fini dell invio di tutte le comunicazioni inerenti l avviso in oggetto, nonché per l invio delle richieste di offerta, il domicilio è il seguente: DOMICILIO ELETTO PER LE COMUNICAZIONI [tutti i campi sono obbligatori] PEC [PRIORITARIO] Indirizzo (via, civico, cap, città) Telefono fisso FAX EMAIL CELLULARE 4
Referente per contatto (Cognome nome) Riferimenti del contatto (email) Riferimenti del contatto (telefono diretto) Data Nota Bene: Al presente modello deve essere allegata una fotocopia semplice del documento di riconoscimento in corso di validità dei sottoscrittori. La dichiarazione deve essere resa da tutti i professionisti che formano lo studio associato di cui all art. 46, comma 1, lettera a) del D.Lgs. n. 50/2016. TUTELA DEI DATI PERSONALI I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura della V.U.S. S.p.a. saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia. Competono all impresa/ditta i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003. I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d appalto. Titolare del trattamento dei dati è la Valle Umbra Servizi Spa. Responsabile pro-tempore del trattamento è il Presidente della Valle Umbra Servizi Spa. 5