CASA DI CURA SALUS SRL FERRARA RELAZIONE ANNUALE (ART. 2 COMMA 5 l. 8/3/2017, N.24) SUGLI ACCADIMENTI RELATIVI ALLA SICUREZZA DELLE CURE E ALLE RELATIVE AZIONI DI MIGLIORAMENTO Anno di riferimento 2018 1. PREMESSA 2 2. ELEMENTI DI CONTESTO 3 3. ASSETTO ORGANIZZATIVO 5 4. LO STATO DI IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI 6 5. RISULTATI DEL MONITORAGGIO 9 6. CONCLUSIONI 11 Redazione del 30/03/2019 Redatto da: Direttore Sanitario e RM e RAQ Dr.ssa Lorella Spisani Dr.ssa Manuela Campidelli Approvato da: Amministratore Unico Dr. Lino Riemma Salus srl 1/11
1. PREMESSA La sicurezza è una componente fondamentale dell assistenza sanitaria e rappresenta un elemento imprescindibile per l erogazione di prestazioni di elevata qualità. La promozione della sicurezza nelle strutture sanitarie è volta a prevenire, evitare o mitigare i potenziali esiti indesiderati e danni che sono sempre possibili nei processi assistenziali. A tal fine la Regione Emilia-Romagna nelle sue Linee di indirizzo per l elaborazione del pianoprogramma per la sicurezza delle cure e la gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie della regione Emilia Romagna del marzo 2016 ha individuato nel Piano Programma lo strumento per implementare il sistema della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie. In linea con quanto previsto da tale documento e in considerazione della propria specificità di realtà polispecialistica l Ospedale privato accreditato Salus ha predisposto il presente Piano Programma, volto ad: individuare le attività di analisi, valutazione e prevenzione dei rischi, verificare l applicazione e il monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza, gestire gli eventi avversi e determinare le azioni di sostegno e riparazione per eventuali eventi negativi che si dovessero verificare In tale attività la struttura ha coinvolto tutte le funzioni interessate al fine di garantire un approccio multidimensionale all interno di un quadro di riferimento unitario, che prevede obiettivi pluriennali e step annuali al fine di agevolare il cambiamento, anche culturale, necessario a costruire un modus operandi comune e a condividere un sistema di valori obiettivi che rappresentino una guida per tutta l organizzazione. Il piano programma: è approvato dall Amministratore Unico su proposta del Direttore Sanitario-Risk Manager, è quindi messo a disposizione degli Operatori attraverso ad esempio incontri o messa a disposizione sulla rete intranet, messo a disposizione dell utenza e della cittadinanza tramite, ad esempio, pubblicazione sul sito aziendale e/o organizzazione di incontri con le organizzazioni dei cittadini. Salus srl 2/11
2. ELEMENTI DI CONTESTO La Casa di Cura Salus è una struttura polispecialistica di riferimento dell Azienda USL per la città di Ferrara per attività di ricovero, sia ordinario sia a ciclo diurno, ed assistenza specialistica ambulatoriale. Si pone come struttura di collegamento con L Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna, ha un accordo di fornitura in essere con la Azienda USL di Ferrara ed è parte integrante della rete di offerta di servizi sanitari in ambito provinciale; è collegata con il Pronto Soccorso dell Az. Ospedaliero-Universitaria di Ferrara e con quelli della AUSL di Ferrara dal quale riceve pazienti già inquadrati e stabilizzati, a bassa complessità assistenziale, che però necessitano di ricovero in ambiente ospedaliero. Riceve anche, da U.O. dell Az. Ospedaliero-Universitaria di Ferrara e dell Azienda USL di Ferrara, pazienti post-acuti che hanno necessità di ricovero in Lungodegenza. DISCIPLINE EROGATE IN REGIME DI RICOVERO ORDINARIO E DI DAY SURGERY Chirurgia generale Trattamento chirurgico laparotomico o laparoscopico o patologia di parete (ernie e laparoceli), o litiasi biliare o gastro-enteriche o affezioni proctologiche infiammatorie; o trattamento endoscopico di neoformazioni vescicali, o trattamento endoscopico e chirurgico dell ipertrofia prostatica o trattamento dell incontinenza urinaria femminile o trattamento del prolasso vescicale e genitale femminile o chirurgia andrologica o altre patologie di interesse chirurgico Terapia chirurgica di affezioni patologiche trattabili in regime ambulatoriale, secondo le linee guida regionali. Chirurgia vascolare Chirurgia venosa per malattie varicose Chirurgia arteriosa maggiore Chirurgia endovascolare Interventi combinati chirurgici ed endovascolari Trattamento eziologico, topico e delle ulcere croniche degli arti inferiori Chirurgia Oftalmica Studio diagnosi e trattamento, attraverso intervento operatorio, delle principali patologie dell occhio Salus srl 3/11
Chirurgia Otorinolaringoiatra Chirurgia otorinolaringoiatrica (tonsillectomia, asportazione di lesioni dell orofaringe) Chirurgia del naso Chirurgia ortopedica: Chirurgia della mano Chirurgia del piede Chirurgia della spalla in artoscopia e protesica Chirurgia del ginocchio (atroscopia e protesica) Chirurgia dell anca (atroscopia e protesica) Tutta l attività chirurgica, anche quella ambulatoriale, è eseguita nelle tre operatorie (n 3) del blocco operatorio sito al secondo piano. Medicina generale Diagnosi e trattamento di tutte le principali patologie relative a questa branca, in costante interazione con i Servizi di diagnostica e come supporto per la cura di patologie di pertinenza internistica nei reparti chirurgici. Si caratterizza come area per pazienti acuti. Lungodegenza post-acuzie e riabilitativa di pazienti anziani per il trattamento dei pazienti post-acuti, provenienti da reparti interni di Salus o da UU.OO. dell Azienda USL di Ferrara o del Az.Ospedaliero-Universitaria di Ferrara che una volta superata la fase acuta, necessitano ancora di una adeguata assistenza medica e infermieristica. Il trattamento viene effettuato in costante interazione con il Servizio di Riabilitazione e i Servizi di Diagnostica. Pertanto la Medicina si configura in parte come area per pazienti acuti e in parte come area di degenza a più bassa intensità di cura. I reparti di degenza usufruiscono di un laboratorio analisi (attività svolta solo per utenza interna) ATTIVITA AMBULATORIALI Sono svolte: visite delle branche specialistiche autorizzate e accreditate Prestazioni di diagnostica per immagini (RX, TC, RMN, Ecografie) Prestazioni di riabilitazione e terapia fisica I servizi alberghieri di ristorazione, pulizie e lavanolo sono affidati a fornitori esterni qualificati Salus srl 4/11
3. ASSETTO ORGANIZZATIVO La struttura ha individuato l'assetto organizzativo per la Gestione del Rischio e la Sicurezza della Cure che comprende: Il Risk manager nella figura del Direttore Sanitario Il Referente per le sale operatorie nella figura dell Anestesista responsabile Referente per le liste d attesa: Direttore Sanitario coadiuvato dalla coordinatrice del programma operatorio Referente per le infezioni ospedaliere nella figura del Responsabile della Medicina terzo piano specialista in malattie infettive. Referente per il monitoraggio delle infezioni delle ferite chirurgiche la coordinatrice del programma operatorio e del Medico Responsabile Chirurgia Generale Referenti Medico e infermieristico per le lesioni da pressione Referente per le cadute Tutti i responsabili medici e infermieristici di reparto e servizi Fanno altresì parte di tale servizio anche: il Referente per la formazione il Responsabile Gestione Qualità l RSPP, che viene coinvolto in relazione ai rischi specifici cui sono soggetti i dipendenti. Salus srl 5/11
4. LO STATO DI IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Raccomandazioni Ministeriali Nel corso degli anni, anche al fine di soddisfare quanto richiesto dalle linee guida regionali afferenti all area della sicurezza delle cure in tema di recepimento delle raccomandazioni Ministeriali, sono state elaborate/revisionate le seguenti procedure/istruzioni operative di seguito indicate. Raccomandazione n. 1 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio La Direzione Sanitaria ha definito nel documento Gestione dell acquisizione distribuzione conservazione di: prodotti farmaceutici, presidi e materiale sanitario le modalità di gestione di tali soluzioni. Raccomandazione n. 2 Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico La Direzione Sanitaria ha definito in specifica procedura le modalità di monitoraggio intraoperatorio delle garze. Raccomandazione n. 3 Corretta identificazione del paziente, del sito e della procedura La Direzione Sanitaria ha definito in una Procedura le modalità per l identificazione del paziente sottoposto a intervento chirurgico, per l identificazione del sito dell intervento e per la conferma dell intervento Raccomandazione n. 4 Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale La Direzione Sanitaria ha definito in una Procedura le modalità in uso per la prevenzione del suicidio Raccomandazione n. 5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB la Direzione Sanitaria ha definito in una Procedura Gestione sangue ed emoderivati le modalità per la prevenzione delle reazioni trasfusionale da incompatibilità AB Raccomandazione n. 7 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivante da errori in terapia farmacologica La Direzione Sanitaria ha definito in una Procedura le modalità di gestione clinica dei farmaci Raccomandazione n. 8 Prevenzione atti di violenza a danno degli operatori sanitari La Direzione Sanitaria ha definito in una Procedura le modalità di segnalazione di episodi di aggressività e/o violenza a danno degli operatori sanitari Raccomandazione n. 9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali La Direzione generale predispone un piano di manutenzione periodica per la gestione delle attrezzature, la Direzione Sanitaria ha definito l esecuzione dei controlli quotidiani delle attrezzature in sala operatoria, il controllo periodico del carrello dell emergenza con defibrillatore, ha definito le modalità di segnalazione di incidenti e mancati incidenti da dispositivi medici. Salus srl 6/11
Raccomandazione n. 12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci "Lookalike/soundalike" la Direzione Sanitaria ha definito in specifico documento le modalità di identificazione e conservazione dei farmaci LASA in struttura. Raccomandazione n. 13 Prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture Sanitarie La Direzione Sanitaria ha definito in specifiche istruzioni sia la Gestione delle cadute accidentali dei pazienti, predisponendo un opuscolo informativo che contiene la raccomandazione all utilizzo da parte dei degenti di calzature chiuse, sia la gestione dei mezzi di tutela per il corretto utilizzo delle contenzioni. Provvede alla raccolta delle segnalazioni delle cadute con monitoraggio delle conseguenze a 72 ore, predispone e comunica i risultati annuali del monitoraggio delle cadute distinte per reparto, ha partecipato allo specifico progetto della RER per la formazione di referenti interni per tale tematica e all audit regionale sulle cadute in ospedale Raccomandazione n. 17 Riconciliazione terapia farmacologica La Direzione Sanitaria ha definito nella specifica procedura la Gestione Clinica dei Farmaci che recepisce tale raccomandazione e la sua applicazione. Raccomandazioni Regionali Oltre alle raccomandazioni regionali approvate per recepire quelle Ministeriali, la Regione Emilia Romagna ha approvato altre Raccomandazioni rispetto alle quali, laddove applicabili alla realtà della Salus sono state elaborate/revisionate le seguenti procedure/istruzioni operative Raccomandazioni in tema di contenzione La Direzione Sanitaria ha definito nelle istruzioni Gestione dei mezzi di tutela e contenzione farmacologica le modalità in uso per la gestione delle contenzioni Prevenzione e gestione dell allontanamento del paziente La Direzione Sanitaria ha definito nella procedura Allontanamento paziente le modalità adottate al fine di prevenirle e gestirle. Per il recepimento di quanto previsto dalla DGR 1706/2009, la Direzione - con i responsabili dei servizi coinvolti - ha definito/aggiornato specifici documenti per la Sicurezza dei sistemi RISPACS in radiologia, Sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia Corretta identificazione del paziente, Profilassi antibiotica e antitromboembolica in chirurgia, Corretta tenuta della documentazione sanitaria, Assistenza post operatoria, Comunicazione ai pazienti e raccolta del consenso informato ad interventi chirurgici e procedure invasive. Salus srl 7/11
Per il recepimento del Progetto Sicurezza in sala operatoria /SOSnet, la Direzione ha previsto per il 2018 di implementare il sistema informativo e la dotazione informatica del Blocco Operatorio per l adozione della check list di sala operatoria regionale, la sua compilazione informatica e l invio con la SDO. Ha Implementato altresì la specifica check list per l intervento di cataratta. E in corso l informatizzazione dei dati sulle infezioni del sito chirurgico. Progetto SIGLA per il monitoraggio delle liste d attesa, la struttura partecipa con suo personale al progetto regionale al fine di dare attuazione alle indicazioni In relazione alle infezioni correlate all assistenza (ICA), la struttura ha definito una pluralità di procedure e istruzioni volte a prevenire appunto le infezioni correlate all assistenza, le infezioni in sala operatoria, le infezioni del sito chirurgico, le infezioni occupazionali, le infezioni delle vie respiratorie urinarie. Il ruolo della formazione per la cultura della sicurezza L attività formativa per la sicurezza delle cure è pianificata e realizzata all interno del programma formativo aziendale dal Referente alla formazione secondo le modalità descritte nella specifica procedura e trova riscontro nel dossier formativo di gruppo. L attività formativa svolta nel 2018 avente attinenza alla sicurezza delle cure è riportata di seguito. La corretta gestione dei farmaci Prevenzione e gestione del rischio infettivo Prevenzione dei maltrattamenti nelle strutture sanitarie e assistenziali Salus srl 8/11
5. RISULTATI DEL MONITORAGGIO Dispositivo vigilanza Nel corso del 2018 non è stato segnalato alcun incidente o mancato incidente da dispositivo medico. Farmacovigilanza Nel corso del 2018 non è stata segnalata alcuna reazione avversa da farmaco. Sistema di emovigilanza Nel corso del 2018 non è stato segnalato mediante SISTRA alcun evento. Incident reporting Il sistema regionale di IR recepito dalla Struttura rappresenta il principale strumento di segnalazione volontaria da parte degli operatori sanitari. Tutte le segnalazioni vengono inviate periodicamente alla Regione contribuendo ad alimentare la banca dati regionale dell IR. Di seguito si riportano i dati del 2018 distribuiti per reparto di accadimento: Reparto/servizio Ambito Anno 2018 Medicina Corretta somministrazione terapia 1 In relazione all evento caduta si rimanda allo specifico paragrafo. Incident reporting nel Servizio di Diagnostica per immagini Dall introduzione del RIS PACS sono monitorate le richieste di correzione per errori anagrafici, dati anagrafici incompleti, con i seguenti dati anno % 2018 3,9% Questo dato dovrebbe diminuire, visto che prima dell estate del 2018 è stato portato a compimento l interfaccia tra il sistema operativo dell accettazione e il RIS-PACS addivenendo ad un unica accettazione Incident Reporting: cadute Per il monitoraggio di tale evento, attivo dal 2012, è stato preso a riferimento il numero delle cadute ogni 1.000 gg di degenza, avendo come riferimento la Pubblicazione della Regione Emilia Romagna Dossier 237/2014 Misurazione della qualità dei servizi alla persona, dove è individuato che il valore medio delle cadute ogni 1000 giornate di degenza è pari a 1,1 %0 con un range da 0 a 4,7 %0. ANNO 2018 n. cadute %0 cadute ogni 1000 gg di degenza Per intera struttura 22 0,82%0 In ogni reparto il valore è inferiore al valore medio indicato dalla Regione e cioè 1,1 %0. Salus srl 9/11
Eventi Sentinella Nel corso del 2018 non è stato rilevato alcun evento avverso che avesse le caratteristiche di Evento Sentinella. Sinistri Di seguito si riporta il numero dei sinistri aperti negli anni 2016 e 2017, distinti per area medica o chirurgica e il loro stato nell anno 2018 Anno N sinistri Area Stato Aperto Stato Chiuso Risultato per Salus 2016 4 Medicina 3 1 Positivo 1 Chirurgia 1 / / 2017 2 Chirurgia 2 / / 2018 0 / / / / Reclami Il monitoraggio dei reclami nelle modalità attuali è attivo dal 2011, i dati del 2018 sono di seguito riportati: Anno 2018 reclamo N. reclami 24 di cui per aspetti legati alla sicurezza della cura 6 Eventi etero aggressivi a danno di operatori E prevista l attivazione del monitoraggio nel 2019. Lesioni da pressione I dati sulle lesioni insorte rilevati nelle medicine sono di seguito riportati, ricordando che lo STD è <5% reparto 2018 Lungodegenza 4,59% di cui: il 55% è migliorato o guarito Non si sono verificati casi negli altri reparti. Check list di sala operatoria La check list di sala operatoria è adottata per tutti gli interventi svolti in regime ambulatoriale, di day surgery e ordinario Monitoraggio ICA: Insorgenza germi multiresistenti (clostridium difficile) nelle medicine 2016 2017 2018 Medicine 2 4 2 Non si sono verificati casi negli altri reparti Consumo gel idroalcolico (consumo di lt ogni 1000 gg di degenza) 2016 2017 2018 Tot. Reparti Non monitorato 4,99 6,57 Salus srl 10/11
Report infezioni sito chirurgico Il monitoraggio delle infezioni del sito chirurgico è effettuato a 30 gg dall intervento, nel caso di interventi con protesi il monitoraggio è eseguito a 12 mesi. Nel corso del 2018 non sono stati rilevati casi di infezione del sito chirurgico. Infortuni tra i lavoratori Tra gli indici infortunistici si è deciso di monitorare i tre indicatori più rappresentativi previsti dalla bibliografa, i dati sono calcolati dal 2016 con i seguenti risultati: 2016 2017 2018 N totale lavoratori dipendenti 109 106 118 Indice di frequenza 36,98 22,30 67,62 Indice di incidenza 4,58% 2,83% 8,47% Indice di gravità 2,39 0,28 0,93 6. Conclusioni Le priorità che la struttura ha identificato per la gestione del rischio per il triennio 2018-2010 sono: continuare l azione di sensibilizzazione e formazione del personale e dei collaboratori sulla gestione del rischio; recepire rapidamente le eventuali nuove disposizioni, indirizzi, raccomandazioni e linee guida specifiche con impatto su sicurezza delle cure e gestione del rischio, declinandole nella realtà operativa di OPR attraverso specifici documenti operativi e strumenti; migliorare costantemente il sistema di raccolta e rilevazione di dati relativi a sicurezza e rischio, privilegiando l'informatizzazione delle registrazioni vista come leva per aumentare la capacità di elaborazione delle informazioni raccolte; monitorare con sistematicità il livello di adesione a raccomandazioni AGENAS, PDTA e procedure che impattano sul livello di rischio; diffondere l utilizzo degli audit clinici per aumentare la consapevolezza dei professionisti. Salus srl 11/11