DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE ANNO EDUCATIVO 2019/2020 LA DOMANDA VA CONSEGNATA presso GLI UFFICI COMUNALI IO SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE IN VIA TEL. CASA CELL. INDIRIZZO E-MAIL COD. FISCALE DA INSERIRE IN FATTURA l iscrizione all asilo nido comunale CHIEDO la conferma dell iscrizione all asilo nido comunale (per chi ha già frequentato l anno precedente) per mio figlio/a nato/a a il per la seguente fascia oraria: tempo corto dalle ore 7.30 alle ore 13.00 tempo normale dalle ore 7.30 alle ore 16.00 tempo lungo dalle ore 7.30 alle ore 17.30 1
DICHIARO Ai sensi del DPR 445/2000, quanto segue: Dati riguardanti l occupazione dei genitori Dati riguardanti il padre Nome e cognome Nato a il Lavoratore dipendente Lavoratore in proprio Disoccupato Nome della ditta/ente con sede in via Tel. e-mail Orario settimanale di lavoro (escluso il tempo di andata e ritorno dal posto di lavoro ed eventuali ore straordinarie): barrare solo la casella che corrisponde alla propria situazione Fino a 20 ore Da 20 a 40 ore Oltre le 40 ore 2
Dati riguardanti la madre Nome e cognome Nata a il Lavoratrice dipendente Lavoratrice in proprio Disoccupata Nome della ditta/ente con sede in via Tel. e-mail Orario settimanale di lavoro (escluso il tempo di andata e ritorno dal posto di lavoro ed eventuali ore straordinarie): barrare solo la casella che corrisponde alla propria situazione Fino a 20 ore Da 20 a 40 ore Oltre le 40 ore Dati riguardanti i familiari del bambino/a (compresi nello stato di famiglia) Altri figli che frequentano la scuola d infanzia o la scuola primaria nei plessi di Cura Carpignano SI NO Altri figli che non frequentano la scuola d infanzia o la scuola primaria nei plessi di Cura Carpignano SI NO Nell anno educativo 2019/20 il/la bambino/a frequentava un altro nido? SI NO Altri figli che frequentano il nido Famiglia monoparentale a seguito di divorzio o decesso di uno dei genitori Componenti della famiglia con invalidità al 100% (allegare certificato rilasciato da competente autorità sanitaria) 3
Dati riguardanti il/la bambino/a per cui si presenta domanda Il/la bambino/a è portatore di handicap? (se sì allegare certificato dell ATS) SI NO Il/la bambino/a presenta gravi problemi psico-fisici? (se sì allegare certificato dell ATS) SI NO Il/la bambino è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie? SI NO Se si presso quale ATS? allegare fotocopia del certificato vaccinale Altre notizie sul/la bambino/a o sulla famiglia, ovvero richieste che il dichiarante ritiene necessario fornire: 4
Successivamente all accoglimento dell istanza: MI IMPEGNO a corrispondere la cauzione e la quota di compartecipazione entro 10 gg. dalla richiesta del Comune a corrispondere la quota di contribuzione mensile al costo del servizio entro il giorno 5 di ogni mese a comunicare entro 5 giorni e in forma scritta l eventuale rinuncia o ritiro del bambino/a dal servizio Inoltre - per le sole conferme di iscrizione: sono consapevole che l accettazione della conferma e l ammissione del bambino alla frequenza dell anno educativo 2019/20, sono subordinate all assenza di crediti economici nei miei confronti da parte dell Amministrazione Comunale; -autorizzo qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; -mi impegno a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; -sono consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il sottoscritto decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; -sono consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio; -sono consapevole (in caso di primo inserimento del bambino) che le date dell inserimento vengono determinate dal coordinatore nel modo possibilmente più aderente alle esigenze famigliari e che nel mese di inserimento la retta è dovuta per intero; sono altresì consapevole che la data dell inserimento può essere cambiata su richiesta dei genitori, solo per una volta. -dichiaro di essere informato circa le attuali tariffe in vigore e mi impegno a versare gli importi dovuti entro il 5 del mese di fruizione del servizio; -dichiaro di impegnarmi a rispettare il vigente Regolamento e la Nota Informativa 2019/20; -dichiaro di essere stato informato sul trattamento dei dati personali secondo quanto stabilito dall art. 13 del D.Lgs. 196 del 2003 e dal Reg. UE 679/2016 (vedi informativa Privacy in calce). Data Firma di entrambi i genitori Qualora la sottoscrizione non avvenga davanti al dipendente pubblico addetto l interessato deve allegare alla presente istanza/dichiarazione la copia fotostatica non autentica di un proprio documento di identità 5
INFORMATIVA SULLA PRIVACY ai sensi degli artt. 13 e 14 del GDPR UE 2016/679 Il, in qualità di titolare (con sede in Cura Carpignano, Via Roma n. 42-Cap. 27010; PEC: servizidemografici@pec.comune.curacarpignano.pv.it, Tel. 0382/488021), tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo, con modalità prevalentemente informatiche e telematiche e su supporti cartacei, per le finalità previste dall art. 6 comma 1 lett. e) del Reg. UE 679/2016), in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. Più precisamente, le finalità perseguite nel fornire i suddetti servizi sono: iscrizione all Asilo Nido comunale, con la funzione di promuovere la conciliazione dei tempi lavoro della famiglia con i tempi dei figli. Il conferimento dei dati presenti nei campi sopra indicati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di completare l istanza/comunicazione al titolare. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizioattività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare, espressamente designati come responsabili del trattamento, e ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'unione europea. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e seguenti del GDPR). L'apposita istanza al titolare è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati del servizio presso il titolare, Simona Gobetti, con sede in Cura Carpignano Via Roma n. 42 - Cap. 27010 Cura Carpignano e-mail: simona.gobetti@comune.curacarpignano.pv.it. Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo all Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. COMPRENSIONE DELLE INFORMAZIONI E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, in qualità di interessato, con la firma posta sul modulo di domanda dichiara di avere ben compreso le informazioni sul trattamento dei propri dati personali e sulla base delle informazioni ricevute, acconsente a che il, tratti i propri dati personali per le finalità istituzionali del servizio di Asilo Nido e, in particolare, acconsente che i dati sensibili siano trasmessi ai soggetti sopra indicati per le finalità istituzionali proprie per la gestione del servizio. 6