L-VARLOCK Gabbia posteriore lombare con lordosi regolabile T ecnica O peratoria
Introduzione Ideate e fabbricate dalla società KISCO International, le gabbie L-VARLOCK sono in titanio TA6V4 Eli (norma ASTM F 136 e ISO5832-3). Le gabbie L-VARLOCK sono state ideate per realizzare artrodesi intersomatiche posteriori (PLIF) con ripristino dell altezza discale e della lordosi fisiologica. L-VARLOCK è una gabbia intersomatica lombare con lordosi regolabile in situ. L apertura della gabbia avviene in modo progressivo permettendo al chirurgo di ottenere la lordosi ideale desiderata. L'impianto della gabbia L-VARLOCK deve essere eseguito da chirurghi qualificati nella chirurgia del rachide. E possibile seguire una formazione sul prodotto. Per maggiori informazioni contattare KISCO International. Per l'impianto della gabbia L-VARLOCK, i chirurghi devono usare gli strumenti del kit fornito (cf. catalogo L-VARLOCK). Nota: l'impianto della gabbia L-VARLOCK deve essere sistematicamente associato ad un sistema di fissaggio posteriore, come il sistema ODALYS. Avvertenza: per migliorare costantemente la sicurezza ed il comfort dei pazienti e dell'équipe chirurgica, la presente tecnica operatoria può subire delle evoluzioni. Assicurarsi di essere in possesso della tecnica operatoria vigente: www.kisco.fr. Indicazioni - Artrosi degenerativa evoluta (principalmente della cerniera lombo-sacrale) con: disco schiacciato, disco con altezza conservata. - Spondilolistesi: per lisi istmica, degenerativa. - Discopatie importanti. Controindicazioni - Stato osseo del paziente (es.: osteoporosi massiva) che rende l intervento rischioso per la tenuta meccanica della gabbia. - Canale stretto congenito. - Fratture comminute a livello di diverse vertebre. - Tumori su più vertebre successive. - Allergie, intolleranza e/o ipersensibilità al componente titanio TA6V ELI. - Infezione primitiva o secondaria. - Infiammazione locale. - Febbre, leucocitosi. - Obesità. - Gravidanza. - Stato fisiologico e psicologico del paziente. - Anatomia anomala congenita. - Anatomie non adattate. - Paziente con carenza di tessuti a copertura del sito dell impianto. 1
Sommario 1 Sistemazione del paziente e via di accesso 2 Liberazione e discectomia 3 Preparazione dello spazio intervertebrale 4 Distrazione, discectomia e preparazione dei piatti 5 Scelta della gabbia 6 Montaggio della gabbia di prova sul manipolo porta-gabbia 7 Posizionamento della gabbia di prova 8 Ritiro della gabbia di prova 9 Posizionamento della gabbia sull impattatore 10 Preparazione dell innesto 11 Sistemazione della gabbia nello spazio intervertebrale 12 Posizionamento della seconda gabbia 13 Apertura delle gabbie 14 Liberazione degli impianti 15 Integrazione di innesto 16 Messa in compressione dell impianto 17 Controllo finale 18 Ripresa o ritiro 2
1 Sistemazione del paziente e via di accesso Il paziente viene posizionato in decubito ventrale sul tavolo ortopedico. Il livello da trattare viene identificato tramite amplificatore di brillanza. L intervento è realizzato tramite una via di accesso mediana. 2 2 Liberazione e discectomia L esposizione del disco deve tener conto di come saranno posizionate le gabbie. Ciò significa che è necessario eseguire una resezione bilaterale della parte inferiore delle lamine. La guaina durale viene reclinata e la radice viene protetta usando l apposito distanziatore di radice. 3
3 Preparazione dello spazio intervertebrale Esistono 2 metodi di distrazione. a. Distrazione su teste di viti con la pinza di distrazione ODALYS Se il chirurgo ha scelto preliminarmente di posizionare le viti nel peduncolo (tipo vite ODALYS), per aprire lo spazio discale il distrattore interspinoso può essere posizionato su queste. ODALYS b. Distrazione interspinosa con il distrattore L-VARLOCK Il distrattore interspinoso è autostabile e permette di eseguire una distrazione sicura e progressiva. 4
4 4 Distrazione, discectomia e preparazione dei piatti La distrazione viene eseguita con i distrattori/alesatori o con dei distrattori semplici (a seconda della scelta di composizione del kit). Questi distrattori permetteranno di ripristinare l altezza discale in modo da facilitare la discectomia. H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 Distrattori/Alesatori: Utilizzare prima per distrarre e poi per cruentare i piatti vertebrali. Distrattori: Utilizzare unicamente per distrarre. I distrattori vengono montati sull impugnatura tramite aggancio. 1 Tirare 2 Agganciare 3 Rilasciare Attenzione: verificare che al momento dell aggancio i guanti non si incastrino nell impugnatura. 5
a. Distrazione dello spazio intervertebrale Se si utilizzano i distrattori/alesatori, la rotazione a destra permette di distrarre lo spazio intervertebrale. I distrattori e i distrattori/alesatori sono graduati in modo da consentire una prima stima della lunghezza della gabbia necessaria. Se si utilizzano i distrattori semplici, non è necessario eseguire alcuna rotazione. La distrazione viene fatta direttamente al momento dell impatto con il distrattore. Attenzione: l introduzione dei distrattori viene fatta in modo progressivo (altezza da 6 mm a 14 mm). b. Preparazione dei piatti Utilizzo dei distrattori/alesatori Ruotando il distrattore completamente a sinistra nello spazio intervertebrale si utilizza la modalità Alesatore per pulire e cruentare i piatti vertebrali in modo efficace. Lo strumento di altezza 6 non possiede la modalità Alesatore, ma permette di aprire lo spazio intervertebrale per segmenti molto schiacciati. Utilizzo delle curette Sono disponibili 2 curette dritte cave: - una curette dritta, - una curette dritta tagliente. La curette tagliente permette di eseguire una cruentazione molto efficace dei piatti vertebrali. 6
Per facilitare il passaggio degli strumenti nello spazio discale, sistemare un distrattore ad uno dei lati della guaina durale. Le impugnature possono essere scollegate in modo da liberare il campo operatorio. A questo punto il chirurgo può iniziare la sua discectomia dal lato controlaterale. N.B. - Durante questa fase è auspicabile usare una pinza per dischi o una pinza ossivora (non forniti nel kit). - Gli strumenti per i quali non è consigliato l uso di un martello, nella tecnica operatoria non devono subire urti poiché potrebbero danneggiare le strutture circostanti. - Quando si propone l utilizzo di un martello, questo strumento deve essere impiegato progressivamente con lievi riduzioni, poiché si potrebbero danneggiare le strutture circostanti. Attenzione: durante la cruentazione dei piatti evitare qualsiasi infrazione della corticale ossea. 7
5 Scelta della gabbia Se l altezza degli impianti definitivi non è stata determinata utilizzando i distrattori/ Alesatori o i distrattori semplici, lo si può fare usando le gabbie di prova. Le gabbie di prova permettono di stabilire l altezza e la forma desiderate. Altezze disponibili: 8, 9, 11, 13 mm Lunghezze disponibili: 22, 27 mm Larghezze disponibili: 10, 13 mm Una marcatura su ogni gabbia di prova ne indica la larghezza e l altezza. Attenzione: le gabbie di prova non devono essere impiantate. 6 6 Montaggio della gabbia di prova sul manipolo porta-gabbia Posizionare il manipolo sopra il contenitore per gabbie. Le gabbie di prova si trovano nella prima fila del contenitore. 8
Prendere la gabbia di prova desiderata abbassando l impugnatura metallica del manipolo. Le morse del manipolo devono essere posizionate a livello delle tacche della gabbia di prova. Quando si sente un clic metallico significa che la gabbia di prova è stata montata correttamente. Inserire l estrattore della gabbia di prova all interno del manipolo per una presa ottimale. Avvitare l estrattore nella gabbia di prova. Nota: verificare che il manipolo sia ben centrato sulla gabbia di prova, per facilitare il posizionamento dell estrattore. 9
7 Posizionamento della gabbia di prova Il distrattore dell altezza desiderata viene mantenuto in posizione nello spazio intersomatico dal lato controlaterale. Introdurre la gabbia di prova dal lato opposto. La sua introduzione può essere facilitata dando dei colpetti leggeri con il martello. Attenzione: sul manipolo non è previsto un dispositivo di arresto. L introduzione della gabbia di prova deve essere fatta sotto scopia. Se si usa la pinza di distrazione interspinosa, non dimenticare di rilasciare la distrazione prima di confermare il posizionamento e l altezza della gabbia di prova sotto scopia. Scopia: il foro centrale deve essere posizionato al centro dello spazio intervertebrale. La sua visione completa consente di verificare l assenza di rotazione della gabbia di prova. 10
8 Ritiro della gabbia di prova Per ritirare la gabbia di prova, il chirurgo può ridare una lieve distrazione. Il ritiro è agevolato da un martelletto presente nel kit di strumenti L-VARLOCK. Attenzione: per limitare il rischio di sganciamento prematuro della gabbia di prova quando si utilizza il martelletto, si raccomanda di mantenere una certa pressione sull impugnatura del manipolo. Per sganciare la gabbia di prova dall inseritore, abbassare l impugnatura. 11
9 Posizionamento della gabbia sull impattatore Selezionare le gabbie appropriate nel contenitore. Prelevare la gabbia scelta con l impattatore (l estrattore non viene usato per il posizionamento della gabbia). Il montaggio è identico a quello della gabbia di prova. 12
10 Preparazione dell innesto Posizionare la gabbia montata sul suo impattatore sul blocco di riempimento dell innesto. In funzione dell altezza e della larghezza della gabbia selezionata, scegliere la posizione appropriata. Altezza Larghezza Usando l impattatore per innesto ed, eventualmente, un martello, comprimere l innesto nella gabbia attraverso il coperchio del blocco. 13
Girare la gabbia e ripetere l operazione precedente. In questo modo l innesto è suddiviso correttamente da entrambi i lati della gabbia. 11 Sistemazione della gabbia nello spazio intervertebrale La gabbia è pronta per essere inserita. Come per il posizionamento della gabbia di prova, per il posizionamento della prima gabbia il distrattore può essere mantenuto dal lato controlaterale. La prima gabbia viene introdotta tramite riduzione usando un martello. La riduzione deve essere lenta e progressiva per evitare il rischio di alterare la corticale dei piatti vertebrali. 14
Controllare il posizionamento della gabbia sotto amplificatore di brillanza in modo da poter eventualmente correggere il posizionamento antero-posteriore della gabbia. Attenzione: se è stata usata la pinza di distrazione interspinosa, non dimenticare di rilasciare la distrazione prima di confermare il posizionamento e l altezza della gabbia sotto scopia. Lasciare il manipolo sulla cage. 12 Posizionamento della seconda gabbia Una volta posizionata perfettamente la prima gabbia nello spazio intersomatico, ripetere le operazioni precedenti per sistemare la seconda gabbia, tenendo conto che la prima gabbia assicurerà la distrazione al posto del distrattore. 15
13 Apertura delle gabbia Nota: se la gabbia è stata liberata dal manipolo e se è necessario un riposizionamento, è possibile riposizionare il manipolo sulla gabbia per farla arretrare oppure usare l impattatore secondario per respingere anteriormente la gabbia Attenzione: se è stata usata la pinza di distrazione interspinosa, non dimenticare di rilasciare la distrazione prima di confermare il posizionamento e l altezza della gabbia sotto scopia. L apertura delle due gabbie deve essere realizzata dopo aver rilasciato la distrazione intervertebrale. L apertura viene fatta avvitando la vite posteriore della gabbia usando il cacciavite di espansione lungo o il cacciavite di espansione corto. a. Utilizzo del cacciavite lungo Con il cacciavite di espansione lungo, l apertura può essere eseguita lasciando il manipolo in posizione e usandolo come contro-coppia. b. Utilizzo del cacciavite corto Il cacciavite di espansione corto deve essere collegato all impugnatura a T bloccabile mediante nottolini. Il cacciavite corto deve essere usato dopo aver tolto il manipolo. 16
L apertura delle due gabbie deve essere fatta progressivamente e alternativamente. Esempio: prima la gabbia di destra viene aperta di due giri, poi quella di sinistra viene aperta di due giri, e così via fino all apertura desiderata. Questa apertura è rigorosamente sagittale. L apertura delle gabbie permette di aggiungere lordosi secondo la tabella sottostante: Numero di giri Cage L-VARLOCK L10 Altezza aggiunta (mm) Lordosi aggiunta ( ) Cage L-VARLOCK L13 Altezza aggiunta (mm) Lordosi aggiunta ( ) 1 0,3 1 0,3 1 2 0,7 2,5 0,6 2 3 1,1 4 0,9 3 4 1,6 6 1,3 4 5 2,2 8 1,8 5 6 2,8 10 2,3 6,5 7 3,7 12,5 2,8 8 8 4,6 15,5 3,4 9,5 9 5,7 19 4 11 10 7,1 24,5 4,7 13 Oltre i sette giri sarà difficile proseguire l apertura della gabbia impiantata. Il logo impresso sul cacciavite lungo permette di individuare la posizione dell impugnatura e facilita il calcolo del numero di giri effettuato. Attenzione: non bisogna in nessun caso svitare la vite di espansione tranne, naturalmente, in caso di ritiro della gabbia. 17
In fase per-operatoria, l espansione della gabbia deve essere verificata usando l amplificatore di brillanza. Dopo l impianto delle gabbia eseguire tassativamente un controllo visivo delle radici. 14 Liberazione degli impianti Se l apertura degli impianti è stata fatta con i manipoli associati al cacciavite di espansione lungo, per liberare le gabbie abbassare le impugnature metalliche dei manipoli. 18
15 15 Integrazione di innesto Per riempire gli spazi residui tra le gabbie con dell innesto osseo, utilizzare l imbuto per inserzione di innesto. L impattatore usato con l imbuto permette di far scendere l innesto attraverso il tubo dell imbuto. 16 16 Messa in compressione dell impianto La posa delle gabbie L-VARLOCK deve essere sistematicamente associata ad un sistema di fissaggio posteriore, come ad esempio il sistema ODALYS. A fine impianto, mettere in compressione le viti peduncolari ODALYS sul segmento trattato in modo da limitare il rischio di migrazione delle gabbie. 19
17 17 Controllo finale Per verificare se le gabbie sono posizionate correttamente può essere utile eseguire delle radiografie finali di fronte e di profilo. 18 18 Ripresa o ritiro Per ritirare una gabbia L-VARLOCK, applicare una distrazione vertebrale, svitare la vite dell impianto con il cacciavite di espansione corto collegato all' impugnatura a T bloccabile mediante nottolini. Collegare il manipolo sulla gabbia e togliere la gabbia con il martelletto. 20
NOTE
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