MARCA DA BOLLO STABILIMENTO BALNEARE Domanda di Autorizzazione Il/La sottoscritto/a, nato/a a (Prov. ) il codice fiscale P.IVA residente in (Prov. ) via n, in qualità di Proprietario/titolare Legale Rappresentante della società con sede legale in Via Cod. Fisc/P.IVA CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione per l esercizio di: Il subingresso nell autorizzazione per l esercizio di: avendo rilevato lo stesso di cui all autorizzazione n. del rilasciata a per l esercizio sito in Via a seguito di atto di: compravendita affitto d azienda donazione fusione fallimento successione altre cause autorizzazione annuale autorizzazione stagionale Il trasferimento L aggiornamento dell autorizzazione per Variazione di ragione sociale da a a seguito di atto n del Variazione dei soci amministratori o legale rappresentante (barrare la voce che non interessa) come da atto n del Variazione nella superficie (aumento/diminuzione) dei locali oggetto dell attività STABILIMENTO BALNEARE denominato nei locali ubicati in per l anno periodo d apertura dal al livello di classificazione n di cabine Servizi offerti. 1
A TALE FINE DICHIARA Che i locali oggetto della presente istanza sono: di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito Notaio n. del rep. n. del di proprietà di e nella disponibilità del/la richiedente in forza del contratto di rogito Notaio n. del rep. n. del Che i locali oggetto della presente istanza risultano agibili come da dichiarazione/relazione asseverata n. del (riportare gli estremi dell agibilità) Che la destinazione d uso dei locali oggetto della presente istanza è conforme alle norme urbanistiche (riportare la destinazione d uso dei locali) Di essere in possesso della concessione demaniale n. del (indicare solo per l esercizio dell attività di STABILIMENTO BALNEARE) Che le attività di somministrazione alimenti e bevande presenti all interno della struttura sono: (indicare solo per l esercizio dell attività di STABILIMENTO BALNEARE Che l attività verrà esercitata nel rispetto della normativa igienico sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia) (nel caso di società vedi allegato 0002) Di non aver riportato condanne penali che impediscono il rilascio dell autorizzazione Di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera. Informativa Privacy ai sensi dell art. 10 della Legge 675/96 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali : I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione. Recapito telefonico: E-Mail: @ Data In Fede 2
Allegati Fotocopia di un documento d identità quando la sottoscrizione dell istanza non avvenga in presenza del dipendente comunale incaricato del ricevimento dell istanza. N. 2 marche da bollo da. 20.000 Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale Relazione asseverata, sottoscritta da un tecnico abilitato, attestante l idoneità statica delle strutture costituenti il complesso balneare e l avvenuto adeguamento degli impianti ai sensi della Legge n. 46/90 3
Allegato A DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - GESTORE Il/La sottoscritto/a, nato/a a il, residente in Via Cod.Fisc., designato GESTORE dell attività di cui alla presente istanza, dalla Soc., ovvero dal legale rappresentante Sig./ra della Soc., dichiara: Di accettare l incarico di GESTORE per l attività di Di nominare RAPPRESENTANTE (comma 2 art. 34 L.R. 42/2000) dell attività il/la Sig./ra, nato/a il residente in Via Cod. Fisc/P.IVA Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni; Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività Firma 4
Allegato B DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a, nato/a a il, residente in Via Cod.Fisc., nominato RAPPRESENTANTE nell esercizio dell attività di cui alla presente istanza, dichiara: Di accettare l incarico di RAPPRESENTANTE Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni; Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D. Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività Firma 5