Il/la sottoscritto/a cognome nome. data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza italiana ovvero

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1 Al COMUNE DI POGGIARDO (Provincia di LECCE) Servizio SUAP SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN CIRCOLO PRIVATO ADERENTE AD ENTE/ORGANIZZAZIONE NAZIONALE CON FINALITA ASSISTENZIALI RICONOSCIUTE DAL MINISTERO DELL INTERNO SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ (ART. 2 DEL D.P.R , N ART. 19 L , N art.2 bis del D.L. n.79/12 convertito dalla legge n.131/12 ) Il/la sottoscritto/a cognome nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale: residenza: Comune di CAP (prov. ) via n. Tel. cell. Fax In qualità di Presidente e legale rappresentante del Circolo Privato denominato, aderente all ente nazionale con finalità assistenziali riconosciuto dal Ministero dell Interno denominato, giusta ; Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti SEGNALA ai sensi dell art.19 L.241/90 (come sostituito dall art.49 comma 4-bis L.122/2010) e dell art.2 del D.P.R. 235/01 [ ] L AVVIO dell attività di somministrazione di alimenti e bevande esclusivamente in favore dei propri iscritti presso il Circolo Privato sito alla Via/piazza n. con una superficie totale di mq e con una superficie destinata alla

2 somministrazione di mq... L unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. p.lla n. sub. [ ] L AVVIO PER SUBINGRESSO al Circolo Privato denominato:, giusta atto notarile del - Rep. N.. del, sito alla Via/piazza n. piano con una superficie totale di mq e con una superficie destinata alla somministrazione di mq...l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. p.lla n. sub. [ ] IL TRASFERIMENTO DI SEDE dell attività del Circolo Privato con annessa attività di somministrazione di alimenti e bevande esclusivamente in favore dei propri iscritti da Via/piazza n. in Via/piazza n. piano, con una superficie totale di mq e con una superficie destinata alla somministrazione di mq...l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. p.lla n. sub. [ ] LA MODIFICA DEI LOCALI. In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: [ ] LA VARIAZIONE DELL ATTIVITA, che subirà le seguenti variazioni : [ ] LA CHIUSURA a far data dal: ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge - art. 76 D.P.R. 445/ in caso di false dichiarazioni e produzione di atti falsi: che il circolo/associazione si trova nelle condizioni previste dall art. 111, commi 3, 4-bis e 4 quinquies, del testo unico delle imposte sui redditi; di non aver riportato condanne penali ostative all esercizio dell attività e di rispettare quanto previsto dal TULPS; di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare quelle di cui al comma 6 dell art. 2 del D.P.R , n. 235; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); che sono rispettate le prescrizioni igienico-sanitarie, urbanistiche ed edilizie in materia di agibilità, di destinazione d uso, di conformità edilizia e sicurezza sui luoghi di lavoro; che il locale è conforme alle condizioni di sorvegliabilità di cui ai decreti ministeriali 17/12/1992, n.564, e 5/8/1994 n.534;

3 (in caso di affidamento in gestione) che l attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui sopra è affidata in gestione al sig. ; che all interno del circolo privato si effettua somministrazione di bevande alcoliche; PRESO ATTO che l attività in oggetto può iniziare dal giorno di presentazione della S.C.I.A.; che la presente S.C.I.A. si intende a tempo indeterminato; che dovrà essere tempestivamente comunicata ogni variazione relativa alla presente S.C.I.A.; COMUNICA che la stessa sarà avviata dal giorno (nel caso in cui si prevede che l attività non inizi dallo stesso giorno in cui viene presentata al Protocollo del Comune la presente SCIA) Il sottoscritto allega alla presente istanza: atto costitutivo/statuto del circolo privato; provvedimento di adesione del Circolo ad ente nazionale con finalità assistenziali riconosciuto dal Ministero dell Interno; copia DIA sanitaria, giusta deliberazione di G.R. n del , presentata all ASL; Planimetria dei locali in scala 1: 100 a firma di tecnico abilitato; Certificato di agibilità con destinazione d uso compatibile del locale e relativa visura catastale; Relazione tecnico-descrittiva indicante le caratteristiche del locale anche sotto il profilo della sorvegliabilità dei pubblici esercizi per la somministrazione di alimenti e bevande, giusta Decreti del Ministero dell Interno 17/12/1992, n.564, e 5/8/1994, n.534 a firma di tecnico abilitato; Dichiarazione che lo stato dei luoghi non ha subito variazioni, sotto il profilo della sorvegliabilità dei pubblici esercizi (in caso di subingresso); Autocertificazione del possesso dei requisiti soggettivi da parte dei soci; Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.... Poggiardo,... Firma

4 ALLEGATO A ZIONE DEL GESTORE (in caso di affidamento in gestione) Il sottoscritto nato a provincia il cittadinanza residente a provincia cap. via n. telefono codice fiscale, gestore dell attività di somministrazione di alimenti e bevande del circolo privata/associazione denominato:, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, DPR 445 del ) all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); Data. Firma...

5 ALLEGATO B ZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI) Il sottoscritto nato a provincia il cittadinanza residente a provincia cap. via n. telefono codice fiscale, in qualità di amminsitratore del circolo privato, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, DPR 445 del ) all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) data.. firma.

6 ALLEGATO B ZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI) Il sottoscritto nato a provincia il cittadinanza residente a provincia cap. via n. telefono codice fiscale, in qualità di amminsitratore del circolo privato, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, DPR 445 del ) all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) data.. firma.

7 ALLEGATO B ZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI) Il sottoscritto nato a provincia il cittadinanza residente a provincia cap. via n. telefono codice fiscale, in qualità di amminsitratore del circolo privato, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, DPR 445 del ) all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) data.. firma