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AMBITO TERRITORIALE DI CACCIA LT1 P.le V. Granato, 35 sc B (2 piano) - 04100 Latina e.mail: segreteria@atclatina1.it tel./fax 0773/284821 OGGETTO: L.R. 4/2015 DGR 715/2015 e s.m.i. Richiesta di risarcimento danni causati dalla fauna selvatica e/o dall attività venatoria nei territori A.T.C. LT/1 l sottoscritt.... sesso M / F nat a. (.) il.. residente nel Comune di... Provincia di. via, frazione o località. n c.a.p.. telefono/cellulare... Codice fiscale.... in qualità di Proprietario / Possessore delle: colture agricole colture arboree infrastrutture produzioni zootecniche ed ittiche (descrizione (1):...... ) site nel Comune di Provincia di. Via, Frazione o Località. n individuate catastalmente al/ai Fogli n. Particell.. n....., danneggiate secondo la legge in oggetto in data nella seguente quantità (2).. con danno stimato pari ad euro (3) (in cifre. ) (in lettere.....) per i danni aventi le seguenti caratteristiche (4): causati dalla specie (5)..., CHIEDE l accertamento, la valutazione e la liquidazione dei danni causati all agricoltura da fauna selvatica e/o da sconosciuti nel corso dell attività venatoria, ai sensi della L.R. 4/2015 e sm.i. A tal fine dichiara quanto segue: di non aver richiesto né ottenuto alcun indennizzo da altri Enti e/o Associazioni per i danni denunciati; che i danni non rientrano nella casistica di cui al comma 1 dell art. 7 della L.R. n.4/2015; che il danno è stato causato: dalla fauna selvatica, dall attività venatoria; che il terreno interessato ricade all interno del territorio dell ATC; di non aver ucciso gli animali che hanno causato il danno denunciato. Allega i seguenti documenti: 1) ricevuta di versamento di euro 26,00 (ventisei/00) sul c.c.p. n. 03396097 a favore dell Ambito Territoriale di Caccia LT/1 - con la seguente causale: Spese tecniche per l accertamento dei danni derivanti da fauna selvatica ; 2) copia di un documento di identità in corso di validità; 3) visure catastali dei terreni denunciati per soggetto; 4) mappe catastali con ben evidenziate le zone interessate; 5) copia del titolo di proprietà dei terreni denunciati o titolo di possesso attestante il titolo di godimento dei terreni interessati dai danni qualora il richiedente non sia proprietario;

6) certificazione del Servizio Veterinario della A.S.L. attestante la specie che lo ha determinato, l identificazione del capo allevato ai sensi della normativa vigente in materia e l avvenuta distruzione dell animale; (solo per i danni al patrimonio zootecnico da reddito) 7) fascicolo unico aziendale aggiornato; 8) iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura; 9) attestazione regolarità contributiva (DURC); 10) dichiarazione sostitutiva atto di notorietà per la concessione degli aiuti in regime di de minimis. (Allegato 1 ). Modalità di pagamento delle somme ammesse a contributo: Bonifico bancario su IBAN Intestato al Sig....... Altro (indicare)... Dichiara altresì (eventualmente):...... Il sottoscritto a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 assume la piena responsabilità della veridicità e fedeltà dei dati e delle notizie contenute nella presente domanda. Ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 e s.m.i. autorizza l ATC-LT/1 ad utilizzare i dati personali dichiarati dal sottoscritto per fini istituzionali necessari per l espletamento della procedura di cui alla presente domanda. Luogo e data Firma (la firma non deve essere autenticata) NOTE PER LA COMPILAZIONE: (X) Barrare la casella che interessa. (1) Specificare la tipologia danneggiata. (2) Indicare l unità di misura ed il relativo valore (esempio: kg. 100). (3) Indicare il relativo valore numerico. (4) Descrivere le caratteristiche del danno. (5) Descrivere la specie responsabile del danno. La domanda deve essere compilata in ogni sua parte a macchina o in carattere stampatello. La documentazione allegata deve essere in originale ovvero in copia conforme all originale autenticata nei modi di legge, accludendo la copia di un documento di riconoscimento in corso di validità. Laddove ammissibili possono essere prodotte autocertificazioni ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e delle norme in materia. La domanda dovrà essere corredata da tutti i documenti sopra elencati pena la non ammissibilità.

ALLEGATO I DICHIARAZIONE AIUTI «DE MINIMIS» Richiesta di Indennizzo dei danni arrecati dalla fauna selvatica alle produzioni agricole e zootecniche per gli anni ( 1 ) in regime di aiuti «de minimis» in conformità al Regolamento (UE) n. 1408/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all applicazione degli Artt. 107 e 108 del Trattato sul funzionamento dell Unione, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea L 352 del 24.12.2013. Deliberazione della Giunta regionale n. 715 del 09/12/2015, pubblicata sul B.U.R. n. 102 del 22/12/2015. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio del richiedente o del legale rappresentante da rilasciarsi o in presenza del funzionario addetto a ricevere l istanza ovvero, se inviata per posta, con allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento (art. 47 DPR 445 del 28 dicembre 2000) ll/la sottoscritto/a.. nato/a a... il. e residente in Comune di..prov. Via/Piazza. In qualità, di titolare/legale rappresentante dell impresa (indicare la ragione sociale) Telefono... Cell... consapevole delle responsabilità penali cui va incontro nel caso di dichiarazioni false o mendaci nonché nel caso di falsità in atti o di uso di atti falsi, come previsto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, (barrare e completare le parti che interessano) D I C H I A R A alla data odierna: di non aver richiesto aiuti secondo la regola comunitaria definita «de minimis» nel settore della produzione dei prodotti agricoli ai sensi del Regolamento n. 1408/2013 negli anni precedenti; di aver richiesto aiuti secondo la regola comunitaria «de minimis» nel settore della produzione dei prodotti agricoli ai sensi del Regolamento n. 1408/2013 negli anni precedenti, così come di seguito indicati: Data richiesta Riferimento normativo Ente erogatore Importo

di aver ottenuto nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi finanziari precedenti, aiuti secondo la regola comunitaria definita «de minimis» nel settore della produzione dei prodotti agricoli ai sensi del Regolamento n. 1408/2013, così come di seguito indicati: Data concessione Riferimento normativo Ente erogatore Importo DICHIARA, altresì, di essere in possesso della qualifica di imprenditore agricolo di cui all articolo 2135 del c.c.; di essere in possesso della qualifica di coltivatore diretto; di essere in possesso della qualifica di imprenditore agricolo professionale (I.A.P.); di essere iscritto nel registro delle imprese Partita IVA n. REA n... di essere in regola con la posizione previdenziale contributiva. ( 1 ) indicare i due anni precedenti Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscritto n... emesso da con scadenza in data... Letto, confermato e sottoscritto FIRMA DEL DICHIARANTE (*) (**) Lì

AVVERTENZE (*) Alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore. (**) Qualora le informazioni fornite dovessero subire successive modifiche o aggiornamenti, il dichiarante è tenuto a contattare immediatamente la Provincia competente o la Città metropolitana di Roma capitale predisponendo una nuova dichiarazione. NOTE ESPLICATIVE Gli aiuti «de minimis» sono disciplinati con Regolamento (UE) n. 1408/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013 relativo all applicazione degli Artt. 107 e 108 del Trattato sul funzionamento dell Unione, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea L 352 del 24.12.2013. Si segnala in particolare che: - l importo complessivo degli aiuti pubblici assegnati ad una medesima, impresa nel settore delia produzione primaria di prodotti agricoli sotto forma di «de minimis» non può superare 15.000,00 EURO nell arco di tre esercizi fiscali. Il periodo da prendere in considerazione è determinato facendo riferimento agli esercizi fiscali utilizzati dall impresa nello Stato interessato. L aiuto si considera erogato nel momento in cui sorge per il beneficiario il diritto a ricevere l aiuto stesso, e non pregiudica la possibilità del beneficiario di ottenere altri aiuti, indipendentemente dalla loro forma ed obiettivo; gli aiuti pubblici da prendere in considerazione sono quelli concessi tanto dalle autorità comunitarie e nazionali, che regionali o locali; Che ai fini del presente regolamento si intende per 1. imprese del settore della produzione dei prodotti agricoli : le imprese attive nella produzione primaria dei prodotti agricoli; 2. prodotti agricoli : i prodotti elencati nell allegato I del trattato ad eccezione di prodotti della pesca e dall acquacoltura che rientrano nel campo di applicazione del regolamento (CE) n. 104/2000. Che il presente regolamento si applica agli aiuti concessi alle imprese nel settore della produzione dei prodotti agricoli, ad eccezione: 1. degli aiuti il cui importo è fissato in base al prezzo o al quantico dei prodotti commercializzati; 2. degli aiuti a favore di attività connesse all esportazione, ossia degli aiuti direttamente connessi ai quantitativi esportati, alla costituzione e gestione di una rete di distribuzione o ad altre spese correnti connesse all attività di esportazione; 3. degli aiuti subordinati all impiego preferenziale di prodotti interni rispetto ai prodotti d importazione; 4. agli aiuti concessi a imprese in difficoltà; Che in caso di superamento della soglia di 15.000,00 EURO, l aiuto, se dichiarato incompatibile dalla Commissione Europea, dovrà essere restituito maggiorato degli interessi.