BTS TMJOINT analisi oggettiva dell occlusione dentale
white paper LA RICERCA DELLA STABILITÀ NEUROMUSCOLARE BTS TMJOINT è una soluzione modulare e scalabile, strutturata su diversi livelli di analisi, che integra alla tradizionale valutazione meccanica e morfologica l analisi sincromiografica della stabilità neuromuscolare. La metodica di analisi implementata in BTS TMJOINT è incentrata sulla componente muscolare dell apparato stomatognatico e sulla relazione con lo stato occlusale. 10 anni di attività scientifica hanno dimostrato come sia ora fondamentale passare dalla ricerca della stabilità meccanica e quindi dal criterio di valutazione puramente morfologico, alla ricerca della stabilità neuromuscolare: il paziente disfunzionale dovrà allora essere valutato non tanto in termini di meccanica alterata quanto di fisiologia neuromuscolare da ritrovare. BTS TMJOINT è uno strumento straordinario per poter valutare le alterazioni indotte da interferenze occlusali sulla simmetria muscolare. Il grande punto di forza della sincromiografia risiede nella standardizzazione dei potenziali EMG. Effettuando un confronto tra due prove di serramento con e senza interposizione di rulli salivari tra le arcate, è infatti possibile valutare i reali effetti dell occlusione sull equilibrio neuromuscolare. Le interferenze occlusali sono abbastanza comuni nella dentizione naturale e possono essere associate a disturbi craniomandibolari (CMD). Presumibilmente, la malocclusione altera gli stimoli propriocettivi e periodontali inviati al sistema nervoso centrale, che in risposta modifica le sequenze di attivazione muscolare, la loro durata e intensità, agendo sul numero di unità motorie attive, nel tentativo di evitare il contatto tra l interferenza e l elemento antagonista. Studi condotti inserendo un interferenza occlusale di altezza pari a quelle riscontrabili in ambito protesico, hanno evidenziato un attività contrattile asimmetrica nei muscoli elevatori e un dislocamento potenziale della mandibola in una posizione laterale. Ferrario et al., 1999a. Il risultato è caratterizzato da una elevata ripetibilità e affidabilità: questa chiave di standardizzazione annulla la variabilità propria delle analisi elettromiografiche non ripetibili a causa di fattori estrinseci, quale la posizione dell elettrodo rispetto alle unità motorie e alle fibre muscolari, ed intrinseci, come la possibilità che nello stesso paziente vi siano situazioni di trofismo muscolare differenti; caratteristiche fisiologiche, anatomiche e biochimiche della cute tra cui lo spessore, l idratazione e la pulizia. In clinica, gli indici calcolati da TMJOINT sono uno strumento indispensabile per evidenziare condizioni occlusali alterate funzionalmente e in particolare quelle situazioni nelle quali un apparente buona condizione morfologica non è correlata ad un buon equilibrio neuromuscolare.
BITE TERAPIA ATM e PATOLOGIE ORTODONZIA RIABILITAZIONE ORALE ALTRO Progettazione del bite (dimensionamento e forma) Follow-up Analisi delle maloclussioni Valutazione dei trattamenti Valutazioni pre-post trattamento Riabilitazione neuromuscolare Supporto nell esecuzione di procedure, (molaggio selettivo, otturazioni...) Supporto nella scelta del trattamento Accertamenti medico-legali Ricerca (validazione trattamenti innovativi) Campi d applicazione APPLICAZIONI DI BTS TMJOINT Diagnosi e cura del paziente disfunzionale: TMJOINT è un metodo semplice ma altamente predittivo per identificare il paziente disfunzionale, ed applicare, di conseguenza, piani di trattamento odonto-parodontali adeguati, o in caso contrario per poter escludere la problematica occlusale e indirizzare di conseguenza il paziente verso altre soluzioni terapeutiche. In campo implantoprotesico: il segnale EMG può essere impiegato nella valutazione dell impatto che una protesi completa su impianti esplica nei confronti della coordinazione muscolare durante lo svolgimento di attività standardizzate quale, ad esempio, la masticazione. I parametri statistici basati su dati EMG hanno accertato che una protesi completa su impianti è in grado di ristabilire un pattern di masticazione simmetrico anche nei pazienti edentuli (Ferrario et al., 1998b). In ortodonzia: dopo la correzione dei disallineamenti dentali, il raggiungimento dell equilibrio neuromuscolare, verificato tramite TMJOINT, metterà al sicuro da recidive. Il molaggio selettivo delle superfici occlusali sia naturali sia artificiali (otturazioni, protesi) può essere effettuato non solo utilizzando il metodo convenzionale con cartine di masticazione, ma anche sotto guida EMG (Ciusa et al., 2000). In tal caso il controllo EMG può meglio evidenziare l esistenza di un alterazione a livello del sistema neuromuscolare (Ferrario et al., 1998a; Tartaglia et al., 2001). Il metodo suggerito per la standardizzazione dei potenziali EMG permette di escludere la problematica di un occlusione alterata da altre patologie quali disturbi craniomandibolari e malattie muscolari. Tutti i trattamenti coinvolgenti le superfici occlusali, quasi inevitabilmente, interferiscono con la stabilità occlusale e conseguentemente influenzano l attività dei muscoli elevatori. Mediante l applicazione degli indici proposti, trattamenti ortodontici, ricostruzioni protesiche e restauri conservativi morfologicamente corretti potrebbero essere valutati anche da un punto di vista funzionale. I risultanti potenziali EMG standardizzati dipendono solamente dalla contrazione muscolare in relazione alle superfici occlusali. Ferrario et al., 2000
protocolli d analisi BTS TMJOINT valuta l occlusione dentale su tre diversi livelli di analisi, per meglio adattarsi alle esigenze diagnostiche di ogni esperto. POC4: l essenziale per la valutazione funzionale Temporale Anteriore Il protocollo di primo livello che misura l attività sincromiografica dei muscoli temporali anteriori e masseteri. Prevede l esecuzione di due test, della durata di 5 secondi, in massima contrazione volontaria (MVC). Grazie al software dedicato vengono calcolati i principali parametri della valutazione funzionale dell occlusione dentale: POC: il coefficiente percentuale di sovrapposizione che calcola la simmetria di distribuzione dell attività muscolare; TORS: il coefficiente di coppia che evidenzia eventuali atteggiamenti torsionali della mandibola; Massetere IMPACT: l indice di valutazione del lavoro muscolare che fornisce informazioni sulla dimensione verticale occlusale. MASTICAZIONE: la coordinazione in un protocollo dedicato Il protocollo che permette lo studio della coordinazione neuromuscolare durante l atto masticatorio. Integrabile al POC4, prevede l esecuzione di due test di masticazione della durata di 15 secondi. Permette il calcolo della frequenza masticatoria, dell indice di simmetria muscolare e costruisce la figura di Lissajous
POC6: per chi vuole una visione più ampia Il protocollo che integra il POC4 con l analisi dell attività sincromiografica dei muscoli sternocleidomastoidei o trapezi superiori (in base alla necessità dell esperto). Oltre ai due test previsti dal POC4, prevede l esecuzione di un test di rotazione del capo (nel caso di analisi dei muscoli sternocleidomastoidei) oppure di elevazione delle spalle (analisi dei muscoli trapezi). Temporale Anteriore Il software dedicato, oltre al calcolo di tutti gli indici presenti nel POC4, consente la valutazione del carico cervicale. Massetere Sternocleidomastoideo
casi clinici PLACCA DI RIPOSIZIONAMENTO La paziente C.L. riferisce episodi ricorrenti di cefalea e lombalgia, in seguito a trattamenti odontoiatrici restaurativi. Viene realizzato un Ortotico in resina a caldo secondo le regole di modellazione cuspide-fossa. La soluzione non attenua i sintomi, che anzi peggiorano. Viene inviata per analisi funzionale. PRE POST con Bite Ortotico in Resina (situazione iniziale) Occlusione Ortotico Valori di normalità POC TA 86.25 87.99 83 (%) 100 POC MM 84.83 62.3 83 (%) 100 POC SCM 86.71 82.57 83 (%) 100 ASIM -1.11-11.2-10 (%) 10 TORS 88.86 90.09 90 (%) 100 BAR 34.48 38.61 90 (%) 100 CL 1.46 1.75 15(%) IMP 71 72 85 (%) 115 In massima intercuspidazione si nota un morso completamente anteriore, con atteggiamento torsionale minimo. Valori di impact bassi. Carico cervicale nella norma. L utilizzo del bite mostra un disequilibrio notevole, con scarsa forza di serramento. Con il bite sparisce la torsione, che comunque era minima, ma peggiora il contatto nei quadranti posteriori, la forza non aumenta, e il morso rimane tutto anteriore (ricordo che in questa situazione è maggiore il carico sui condili). Il carico cervicale rimane basso. Occorre modificare lo splint aumentando il contatto nei quadranti posteriori, riducendo il contatto a sinistra approssimativamente nei 5-6. Le modifiche sono graduali, nel corso della seduta. Viene riportato il risultato finale: POST con Bite Ortotico in Resina ( dopo modifiche) Finale Valori di normalità POC TA 87.44 83 (%) 100 POC MM 87.97 83 (%) 100 POC SCM 87.03 83 (%) 100 ASIM -0.07-10 (%) 10 TORS 90.65 90 (%) 100 BAR 88.06 90 (%) 100 CL 4.43 15(%) IMP 187 85 (%) 115 La condizione di equilibrio neuromuscolare è raggiunta. Il morso è ora posteriore, lievemente fuori norma, e un ulteriore ribassamento posteriore del bite potrebbe ancora essere applicato.
DOLORE TENSIONALE DEL MUSCOLO TRAPEZIO SINISTRO La paziente C.A. viene inviata da un massofisioterapista dopo inconcludenti terapie che coinvolgevano soprattutto il trapezio di sinistra dolorante. Lo specialista ha provveduto a testare l interferenza occlusale con test dei rotoli di cotone associato alla lunghezza degli arti inferiori da sblocco del bacino, test di Fukuda e test rotazione del capo. Tutto lascia supporre una possibile interferenza neuromuscolare dei muscoli masticatori con le loro catene muscolari di appartenenza. Esame TMJOINT Protocollo POC6: PRE POST con rialzo occlusale sui posteriori di 1,2mm PRE POST Valori di normalità POC TA 84.8 88 83 (%) 100 POC MM 87.44 84.31 83 (%) 100 POC SCM 87.48 84.14 83 (%) 100 ASIM -8.84-0.97-10 (%) 10 ATTIV -11.32-6.11-10 (%) 10 TORS 91.48 90.72 90 (%) 100 BAR 88.26 88.78 90 (%) 100 CL -9.1-0.95 15(%) IMP 79 122 85 (%) 115 L esame elettromiografico viene effettuato per la valutazione neuromuscolare dell occlusione con 6 canali. I valori degli indici ASIM e ATTIV sono ai limiti di norma, ma evidenziano un atteggiamento di carico prevalente sinistro e anteriorizzato. Si rivaluta la paziente con apposizione di rialzo occlusale sui posteriori dello spessore di 1,2mm. I valori migliorano nettamente. Soprattutto migliorano gli indici di ATTIV (carico masticatorio più equilibrato e meno caricato anteriormente sui temporali anteriori) e ASIM ( da carico prevalente sinistro a neutro). La forza di contrazione migliora (IMP da 79 a 122). Lo SCM di destra appare non equilibrato anche con lo spessore, ma comunque è migliorato: PRE POST SCM% Destro 57.91 109.43 PRE POST con rialzo occlusale sui posteriori di 1,2mm In conclusione associando una placca occlusale inferiore di tale morfologia alla terapia massoterapica dobbiamo aspettarci un netto miglioramento. Seguirà follow-up.
DISFUNZIONE ATM *caso fornito dal Dr. Stecchini Paziente di anni 26. All anamnesi, terapia con riabilitazione occlusale dei 4 quadranti eseguita sei mesi precedenti la visita. Sintomatologia: leggera laterodeviazione dx in massima apertura,dolore all apertura della bocca in sede atm dx,fatica nel masticare. Viene eseguito l esame di valutazione funzionale: PRE Valori di normalità POC TA 28.95 83 (%) 100 POC MM 47.61 83 (%) 100 TORS 70.63 90 (%) 100 BAR 67.57 90 (%) 100 ASIM 64.75-10 (%) 10 Dalla prima registrazione EMG si evidenzia una ipotonia del muscolo temporale anteriore di SX e massetere SX, con conseguente laterodeviazione DX. PRE Si valuta l ipotesi di intervento, rialzando l emiarcata sinistra con carta da articolazione da 100 micron. Si valutano i parametri occlusali utilizzando diversi spessori fino a raggiungere, progressivamente, un rialzo totale pari a 600 micron. POST Valori di normalità POC TA 86.86 83 (%) 100 POC MM 85.48 83 (%) 100 TORS 91.33 90 (%) 100 BAR 84.95 90 (%) 100 ASIM 2.62-10 (%) 10 I parametri migliorano e rientrano nei valori di norma. In particolare i POC TA e MM superano 85, e il TORS 91. Il baricentro occlusale è ancora posizionato anteriormente (BAR <90), suggerendo la possibilità di alzare la masticazione posteriormente bilateralmente. POST con rialzo occlusale a sinistra di 600 micron
RESEZIONE ONCOLOGICA Valutazione della condizione occlusale in seguito a rimozione di lesione neoplastica. La limitata innervazione residua produce un quadro elettromiografico di ridotta capacità di reclutamento dei muscoli temporale anteriore e massetere destri. Indipendentemente dalla pertinenza neurologica del caso analizzato, l utilizzo del segnale elettromiografico senza la metodica POC, renderebbe complessa la valutazione. Con TMJOINT è però possibile valutare la condizione occlusale anche in questi casi, essendo possibile considerare le variazioni tra le prove con cotoni e senza. PRE Valori di normalità POC TA 76.76 83 (%) 100 POC MM 79.38 83 (%) 100 TORS 88.51 90 (%) 100 BAR 89.39 90 (%) 100 ASIM -7.54-10 (%) 10
referenze USA Bowser Center for Advanced Dentistry York, PA Dental Health and Wellness Boston, MA TUFTS University Boston, MA University of California San Francisco, CA BRASILE Universidade de São Paul Faculdade de Odontologia Ribeirao Preto Universidade de São Paul Faculdade de Medicina Ribeirao Preto FINLANDIA Dr. Tom Witting Mariehamn - Åland Islands FRANCIA Cabinet Orthodonthie Lyon Hôpital La Timone Université de la Méditerranée Marseille GERMANIA Dr. Arno Moll Bergheim Dr. Bart Van De Voort Linnich Dr. Janke Hansezahn & Partner Hamburg Dr. Joachim Rosswag Mannheim Dr. Thomas Mollet Eppelheim Dr. Wim Van Thoor Heinsberg Praxis Dres. Böll Viernheim Praxis Krusche & Partner Neckarsteinach ITALIA Agora Medi srl Reggio Emilia Artodent Rimini Centri Odontoiatrici San Giorgio s.r.l. Roma Centro Odontoiatrico Bassa s.r.l. Roma Centro Odont. Sfera s.r.l. Cento, FE Dental Smart Savona Dr. Alberta Mecatti Rimini Dr. Alessandro Galletta Costamasnaga, LC Dr. Alessandro Nisio Bari Dr. Alessandro Orsini Uggiate Trevano, CO Dr. Alfredo Giovene Buscate, MI Dr. Angelo Bruno Boscoreale, NA Dr. Antonio Rivolta Sondrio Dr. Chant Kasparian Niventa di Piave, VE Dr. Claudio La Spisa Bolzano Dr. Claudio Riamati Dr. Daniele Scarpa Pordenone Dr. Eugenio Valentino Tundisi San Salvatore Telesino, BN Dr. Fabio Ravera Cassine, AL Dr. Fabio Siviero Saonara, PD Dr. Fabrizio Bardelli Darfo Boario Terme, BS Dr. Francesca Luraghi Como Dr. Franco Di Stasio Napoli Dr. Giampiero Contri Roma Dr. Gianluca Cicardi Erba, CO Dr. Giorgio Martini Mezzocorona, TN Dr. Giovanni Manfrini Riva del Garda, TN Dr. Giulio Cortona Nizza Monferrato, AT Dr. Giulio Picozzi Saronno, VA Dr. Guido Lucconi Dr. Jean Louis Cairoli Como Dr. Laura Dogliotti - Dr. Roberto Vignolo Ovada, AL Dr. Luca Giancarlo Pieroni Dr. Luciano Cornolti Ponteranica, BG Dr. Marco De Angelis Garlasco, PV Dr. Marco Paolo Morchio Ovada, AL Dr. Maria Grazia Ricci Dr. Massimiliano Cova Busto Arsizio, VA Dr. Maurizio Carabelli Gallarate, VA Dr. Merlini - Dr. Macchi Varese Dr. Pierluigi Pelagalli Roma Dr. Salvatore Midulla Roma Dr. Serblin - Dr. Portelli Vicenza Dr. Stefano Montagna Parma Dr. Vittorio Rizzo Padova Kiral Dental srl Laboratorio Due B snc Odontoiatria Trentina Mezzocorona, TN Oral Medica Don Bosco Carugate, MI Prof. Franco Santoro Sanitas srl. Unipersonale Mantova S.D.A Bazzoli-Mainetti-Treccani Brescia S.D.A. Studi Dentistici Associati Calcinate, BG St. Dent. Ass.to Nanussi e Coraini Stemar Smile Savona Studio Associato Conti Ancona Studio Dentistico Associato Novi&Braga Inzago, MI Studio Dentistico Le Torri Nord s.r.l. Udine Studio Medico Bassanese Bassano del Grappa, VI Studio Toia sas Busto Arsizio, VA OLANDA Dr. Leon Horrichs Posterhold RUSSIA Central Research Institute of Dental and Maxillofacial Surgery Moscow SPAGNA Dr. Ignacio Rovira Madrid SVIZZERA Dr. Federico Marin Lugano Dr. Philippe D Andrea Lugano
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