ATTUALITA' NELLA GESTIONE ASSISTENZIALE DELL'INCONTINENZA URINARIA IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE Ft: B. Cargnin,C. Salamon Vittorio Veneto 1a edizione 16 maggio2014 2a edizione 07 novembre 2014
INTRODUZIONE La riabilitazione perineale costituisce ormai da oltre un ventennio un riconosciuto approccio a molteplici disfunzioni uro-ginecologiche.
OBIETTIVO delle tecniche rieducative Miglioramento delle performances perineali così da permettere al perineo di poter adeguatamente esplicare le sue funzioni di supporto dei visceri pelvici, di rinforzo sfinterouretrale e di contrasto alle iperpressioni endoaddominali
OBIETTIVI OBIETTIVO GINECOLOGICO: prevenzione e/o trattamento delle turbe della statica pelvica OBIETTIVO UROLOGICO:prevenzione e/o trattamento dell'incontinenza urinaria OBIETTIVO COLON-PROCTOLOGICO: prevenzione e/o trattamento dell'incontinenza fecale e stipsi OBIETTIVO SESSUOLOGICO: miglioramento della qualità della vita sessuale
OBIETTIVI Migliorare il ciclo continenza-minzione Tonificare gli elevatori dell'ano attivando consensualmente la muscolatura striata periuretrale e mantenendo positivo il gradiente pressorio vescico-uretrale Migliorare il riflesso di chiusura perineale allo sforzo Porre le basi fisiche per una buona sensibilità dell'area genitale
TRATTAMENTO Ogni singola disfunzione richiede un adeguato trattamento, compresa l'individuazione dei fattori di rischio per I.U. e/o per prolasso genitale. Necessaria inoltre una accurata valutazione preliminare, organica e funzionale Quindi alla obiettività uro-ginecologica(o urologica nel caso di una IU maschile) classica si deve affiancare una valutazione funzionale pelviperineale per riconoscere le eventuali disfunzioni neuro-motorie del complesso muscolare striato della regione perineale
TRATTAMENTO Il trattamento rivestirà un duplice aspetto: Terapeutico Preventivo
INDICAZIONI PREVENTIVE - Post-partum - Prima e dopo chirurgia pelvica - Ipovalidità dell'elevatore dell'ano,secondaria a: Turbe congenite - Neuropatia (da interessamento dei nervi pudendi, dopo parti laboriosi, ecc.): Algie perineali(con secondaria inibizione del muscolo pubococcigeo) Minor controllo corticale nel puerperio Età, limitazione della attività fisica, prolungato allettamento
INDICAZIONE TERAPEUTICA - Incontinenza urinaria da sforzo - Prolasso genitale lieve - Incontinenza fecale - Urgenza minzionale ed incontinenza urinaria da urgenza di grado lieve - Chronic pelvic pain
MECCANISMO D'AZIONE DELLA RIEDUCAZIONE PERINEALE Ipertrofia delle fibre muscolari del pubo-coccigeo Aumentato input afferenziale alla corteccia cerebrale Attivazione dell'arco riflesso pudendo-pelvico(inibizione detrusoriale) Stimolazione delle fibre nervose di grosso diametro (teoria del gate contol ) Rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale(aumento della pressione massima di chiusura uretrale, aumento della lunghezza funzionale uretrale) Miglioramento della trasmissione addomino-uretrale e della coordinazione neuro-muscolare
PRIMA SEDUTA - Colloquio con il paziente e lettura del cartellino - Premesse di anatomo-fisiologia vescico-sfinteroperineale - Puntualizzazione delle finalità del trattamento - Spiegazione delle caratteristiche del trattamento(chinesi,bfb,sef)per ottenere il consenso all'uso di sonde - Valutazione funzionale del pavimento pelvico - Valutazione della compilazione del diario minzionale all'inizio e alla fine del trattamento - Valutazione della postura della paziente
ESAME DEL PAVIMENTO PELVICO Forza muscolare 0 nessuna contrazione percettibile 1 contrazione appena accennata o comunque percettibile 2 contrazione moderata 3 contrazione buona Capacità di rilassamento
ESAME DEL PAVIMENTO PELVICO Affaticabilità 0 < 2 contrazioni 1 da 2 a 5 contrazioni 2 da 6 a 9 contrazioni 3 > 9 contrazioni Na : non applicabile se < 2
ESAME DEL PAVIMENTO PELVICO Endurance 0 < 2 secondi 1 da 2 a 4 secondi 2 da 5 a 9 secondi 3 > 9 secondi Na : non applicabile se PC fasico = 0
VALUTAZIONE DEL RIFLESSO DI PROTEZIONE ADDOMINO- PERINEALE Valutazione della presenza o assenza del riflesso di chiusura perineale allo sforzo, per poter valutare se il piano perineale sia in grado di rispondere con un'efficace contrazione ai bruschi aumenti della pressione intraaddominale (vedi l'integrazione del pavimento pelvico nell'atto respiratorio e nel colpo di tosse).
VALUTAZIONE SFINTERE ANALE ESTERNO ASSENZA DI CONTRAZIONE CONTRAZIONE IPOVALIDA CONTRAZIONE NORMALE IPERTONO
TRATTAMENTO Premessa: Postura adeguata per favorire il rilassamento 1 Presa di coscienza della regione perineale 2 Eliminazione delle sinergie agoniste ed antagoniste 3 Training muscolare dell'elevatore dell'ano 4 Automatizzazione dell'attività muscolare perineale nelle attività della vita quotidiana
1-PRESA DI COSCIENZA Il primo approccio è propriocettivo: si porta l'attenzione del paziente sulla percezione dell'elevatore dell'ano utilizzando eventualmente feedback tattili incentrati sul nucleo fibroso centrale del perineo e feedback visivo in varie posture. Si avvale inoltre di tecniche rieducative neuromotorie utilizzate per attivare il S.N.C. e per provocare, in via riflessa,una adeguata attività muscolare volontaria ad esempio con tecniche di stretch perineali, senza tralasciare il nucleo fibroso centrale del perineo.
ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE Durante la contrazione dell'elevatore dell'ano NON devono essere attivati gli addominali e il diaframma (antagonisti) o gli adduttori e i glutei (agonisti). Una importante co-contrazione antagonista o un'inversione del comando perineale, possono irritare una vescica instabile. Importante in questa fase l'uso del BFB
TRAINING MUSCOLARE dell' elevatore dell'ano E' importante utilizzare correttamente la muscolatura perineale per non affaticare la paziente e quindi servono adeguati tempi di recupero fra due contrazioni (es. 5 secondi contrazione- 10 secondi recupero)
TRAINING MUSCOLARE DEL'ELEVATORE DEL'ANO Si fanno eseguire contrazioni del muscolo in varie posizioni, iniziando dal decubito supino e gradualmente passando alla postura seduta, quadrupedica ed eretta. Esercizi isotonici per le fibre fasiche (max sforzo o max tensione o max velocità) Esercizi isometrici per le fibre toniche (carichi medi e numerose ripetizioni) Contrazioni statiche intermittenti per migliorare l'endurance(5-6 sec e pausa doppia) Si può facilitare con lo strech reflex e la max resistenza TRAINING DI GRUPPO?
TRAINING MUSCOLARE DEL'ELEVATORE DEL'ANO LO STOP MINZIONALE NON DEVE ESSERE CONSIDERATO UN ESERCIZIO PER ALLENARE IL PIANO PERINEALE MA SEMPLICEMENTE UN TEST DI AUTO VALUTAZIONE
AUTOMATIZZAZIONE DELL'ATTIVITA'MUSCOLARE PERINEALE Si eseguono esercizi globali nei quali si attivano anche i muscoli agonisti e antagonisti con lo scopo di ripristinare o rinforzare il riflesso di chiusura perineale allo sforzo e raggiungere l'automatizzazione nelle ADL E' indispensabile aver raggiunto un elevato grado di integrazione corticale che permetta di dissociare-associare con relativa facilità l'attività dei diversi gruppi muscolari.
AUTOMATIZZAZIONE DELL'ATTIVITA' MUSCOLARE PERINEALE Importante una applicazione della paziente costante, quotidiana, multiripetitiva. Consegna del manuale d'uso
BIOFEEDBACK Metodica di apprendimento o di rieducazione. Sistema in grado di rilevare eventi fisiologici non sufficientemente coscientizzati o divenuti tali per un processo patologico,che consente al soggetto di apportare modifiche e controllare in tempo reale i risultati dei suoi sforzi. Esso si basa sull'utilizzo di apparecchi che permettono di registrare e trasformare un fenomeno fisiologico in un segnale percettibile (visivo o acustico) onde darne informazioni al soggetto.
BIOFEEDBACK Sistema che prevede l'utilizzo di una sonda endovaginale o endoanale attraverso cui la contrazione muscolare viene trasformata ed amplificata in segnali luminosi e visivi in tempo reale. * trattamento discretamente invasivo * volto alla facilitazione dell'apprendimento motorio perchè danno un'informazione semplificata, immediata, precisa ed obiettiva di attività motorie * quindi all'acquisizione di un miglior controllo volontario dando percezione della comparsa e dell'intensità della contrazione, così come della capacità di rilassamento * infine utilizzato per il consolidamento ed allenamento dell'attività del pavimento pelvico
Necessario per tale metodica la partecipazione attiva della paziente Indicazioni: - IUS - Inversione del comando perineale comunque sotto supervisione del terapista - IUU - Ipertonia del pavimento pelvico Controindicazioni: Verginità
SEF STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE Metodica che utilizza una sonda endovaginale endoanale Metodica passiva per eccellenza Metodica attiva quando si richiede di attivare la contrazione perineale in concomitanza alla stimolazione
INDICAZIONI 1- ipovalidità perineale muscolare con o senza incontinenza urinaria da sforzo 2- iperattività detrusoriale, caratterizzata o da urgenza sensitiva o da presenza di instabilità detrusoriale 3- incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza o mista) 4- insufficienza sfinterica 5- post-partum 6- prolasso genitale di grado lieve 7- dolore cronico pelvi -perineale 8- preparazione all'intervento chirurgico 9- paziente con grave rischio operatorio o che rifiutano l'intervento chirurgico 10- pazienti multi operate
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 1- Infezioni delle basse vie urinarie 2- Vaginiti, vaginite atrofica 3- gravidanza 4- presenza di neoplasie loco-regionali 4- pace-maker 6- emorragie in atto (ciclo mestruale) o ematomi
CONTROINDICAZIONI RELATIVE 1 Reflusso vescico-uretrale 2 scarsa collaborazione del soggetto che non comprende correttamente la procedura e le istruzioni
CORRENTI INTERFERENZIALI Azione trofica-analgesica in profondità Non necessita di ricorrere ad elettrodi endocavitali Indicazioni in donne vergine In donne che non tollerano la stimolazione elettrica vaginale e/o anale In caso di incontinenza associata a sindromi dolorose non ben definite pelvi-perineali
CONI VAGINALI Set più in uso a 5 coni: numerati da 1 a 5 e di peso compreso tra 20 e70 gr Di facile comprensione Assenza di invasività Possibilità di uso prolungato
CONI VAGINALI INDICAZIONI Corticalizzazione della contrazione perineale muscolare Test muscolare perineale Rinforzo perineale muscolare
Infezioni vaginali Mestruazioni Gravidanza CONI VAGINALI CONTROINDICAZIONI Scarsa consapevolezza del pavimento pelvico Ipovalidità muscolare Dissinergia funzionale perineale
USO DOMICILIARE DI: BFB SEF CONI VAGINALI
INCONTINENZA URINARIA MASCHILE Il trattamento segue le stesse modalità del trattamento dell'incontinenza urinaria femminile. L'accesso per valutazione, trattamento e utilizzo delle sonde è anale, non si utilizzano i coni.
L'esercizio c'è ma non si vede! GRAZIE PER L'ATTENZIONE