C O M U N E D I C O C C A G L I O (BS) UFFICIO EDILIZIA PRIVATA Viale Matteotti n. 10 25030 COCCAGLIO (BS) PEC protocollo@pec.comune.coccaglio.bs.it C.F. 00821390176 P.IVA 00580060986 www.comune.coccaglio.bs.it Marca da bollo da. 14,62 PROT. CAT. IX cl. 4 AL COMUNE DI COCCAGLIO (BS) OGGETTO: Richiesta di attestazione di idoneità abitativa (Legge 94/2009). Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il M F di cittadinanza e residente a in Via/Piazza n. ro C H I E D E il rilascio di una dichiarazione in carta semplice di idoneità abitativa per l alloggio sito in questo Comune in via n per i seguenti fini: RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE PER: 1. nata il a 2. nata il a 3. nata il a Precisa che per eventuali comunicazione ed ispezioni è disponibile: il Sig. ALLEGATI OBBLIGATORI: dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà redatta dal proprietario dell immobile che attesti la consistenza dello stesso (superficie, n. ro dei vani, destinazione d uso dei locali) con allegata fotocopia della carta d identità in corso di validità del dichiarante (ALLEGATO A ); fotocopia del permesso di soggiorno valido o fotocopia del permesso scaduto e della richiesta di rinnovo fotocopia della carta d identità o passaporto (comprensiva della pagina riportante il visto di ingresso); ricevuta del versamento della somma di 50,00 per diritti di segreteria da effettuare presso: la BANCA POPOLARE DI SONDRIO, filiale di COCCAGLIO, via Negri 12 direttamente o con bonifico a favore del c/c IT38 V056 9654 3600 0000 0419 X70; gli UFFICI POSTALI con versamento sul c/c postale n. ro 336255 intestato a COMUNE DI COCCAGLIO Servizio Tesoreria; fotocopia contratto di locazione / comodato dell alloggio (se il contratto di locazione è scaduto è necessario presentare la ricevuta di pagamento dell ultima annualità di registrazione), ovvero copia del contratto di compravendita o altro titolo comprovante la disponibilità esclusiva dell alloggio; autocerficazione relativa agli occupanti dell unità immobiliare oggetto della richiesta (ALLEGATO C );
Accertamento dei requisiti igienico-sanitari firmato da tecnico abilitato (ALLEGATO D ); ALLEGATO FACOLTATIVO: dati relativi alla costruzione del fabbricato (per consentire le verifiche d ufficio) (ALLEGATO B ); Coccaglio, Il richiedente Firma leggibile NOTA: 1. Si comunica che se il richiedente non produrrà la documentazione richiesta, ovvero la stessa non sarà completa o coerente con l istanza, si procederà alla sospensione del procedimento. 2. Si precisa che in caso di errato versamento dei diritti di segreteria, verranno rimborsati solo se la pratica non ha comportato svolgimento dell istruttoria. Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali : i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi cui il procedimento per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra si riferisce.
C O M U N E D I C O C C A G L I O (BS) UFFICIO EDILIZIA PRIVATA Viale Matteotti n. 10 25030 COCCAGLIO (BS) PEC protocollo@pec.comune.coccaglio.bs.it C.F. 00821390176 P.IVA 00580060986 www.comune.coccaglio.bs.it ALLEGATO A A CURA DEL PROPRIETARIO AL COMUNE DI COCCAGLIO (BS) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000) La/il sottoscritto nata/o a il residente a in Via n, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), D I C H I A R A di essere proprietario/titolare dell immobile situato a COCCAGLIO in via n., individuato catastalmente nel Censo di Coccaglio come di seguito indicato (dati rilevabili dall atto di compravendita): al fg. mapp. sub. consistenza al fg. mapp. sub. consistenza al fg. mapp. sub. consistenza con destinazione d uso residenziale, con superficie utile complessiva (*) pari a mq.. Letto, confermato e sottoscritto. Coccaglio, li (La/il dichiarante) Allegato: Copia fotostatica del documento d identità in corso di validità. (*) Per superficie utile si intende quella al netto dei muri e comprensiva di: cucina, soggiorno, camere, bagni, corridoi, ripostigli, disimpegno, ingresso, ecc.
C O M U N E D I C O C C A G L I O (BS) UFFICIO EDILIZIA PRIVATA Viale Matteotti n. 10 25030 COCCAGLIO (BS) PEC protocollo@pec.comune.coccaglio.bs.it C.F. 00821390176 P.IVA 00580060986 www.comune.coccaglio.bs.it ALLEGATO B A CURA DEL PROPRIETARIO FACOLTATIVO AL COMUNE DI COCCAGLIO (BS) DATI RELATIVI ALLA COSTRUZIONE DEL FABBRICATO La compilazione dello spazio sottostante non ha valore di autocertificazione, ma consente all ufficio di eseguire le verifiche per l istruttoria della richiesta. E sufficiente la compilazione di uno dei due dati, che sono generalmente riportati nell atto notarile. CONCESSIONE EDILIZIA/PERMESSO DI COSTRUIRE/D.I.A.: N DEL OPPURE: CERTIFICATO DI AGIBILITA /RICHIESTA DI AGIBILITA : PROT. N DEL
ALLEGATO C A CURA DEL RICHIEDENTE C O M U N E D I C O C C A G L I O (BS) UFFICIO EDILIZIA PRIVATA Viale Matteotti n. 10 25030 COCCAGLIO (BS) PEC protocollo@pec.comune.coccaglio.bs.it C.F. 00821390176 P.IVA 00580060986 www.comune.coccaglio.bs.it AL COMUNE DI COCCAGLIO (BS) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000) La/il sottoscritto nata/o a il residente a in Via n, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), D I C H I A R A che l alloggio sito in COCCAGLIO - via n., è occupato da n ( ) persone, come da elenco di seguito indicato: Letto, confermato e sottoscritto. Coccaglio, li (La/il dichiarante) Allegato: Copia fotostatica del documento d identità in corso di validità.
ALLEGATO D A CURA DI UN TECNICO ABILITATO AL COMUNE DI COCCAGLIO (BS) ACCERTAMENTO DEI REQUISITI IGIENICO-SANITARI ai sensi dell art. 29 c. 3 lettera a) del D. Lgs.25 luglio 1998, n. 286 così come modificato dalla Legge 15 luglio 2009, n. 94 SCHEDA DI RILEVAZIONE secondo i parametri tecnici contenuti nella presente scheda approvati con Deliberazione di Giunta Comunale n. del (da compilarsi a cura di tecnico abilitato iscritto ad apposito albo/collegio/ordine) Su richiesta del: Sig. nato/a il residente a in via n in qualità di: proprietario affittuario messo a disposizione dal datore di lavoro altro titolo: (indicare il nominativo del proprietario dell immobile: ) per l'alloggio sito in COCCAGLIO (BS), via n piano, identificato al N.C.T. Foglio n., Mapp. n., Sub. di cui si allega alla presente n. 1 copia (in alternativa): planimetria catastale in scala 1:200 rilievo dello stato di fatto in scala 1:100 o comunque quotato e firmato da un tecnico abilitato copia del progetto approvato sulla base del sopralluogo effettuato in data, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARO QUANTO SEGUE: CARATTERISTICHE DEI LOCALI DELL UNITÀ IMMOBILIARE AD USO RESIDENZIALE: denominazione locale superficie utile mq altezza ml * r.a.i.* note SOGGIORNO CUCINA SOGGIORNO/COTTURA CAMERA 1 CAMERA 2 CAMERA 3 CAMERA 4 BAGNO 1 BAGNO 2 INGRESSO DISIMPEGNI RIPOSTIGLI TOTALE
* - altezza interna utile dei locali adibiti ad abitazione non inferiore a ml. 2,70 (riducibile a ml. 2,40 per i corridoi, i disimpegni in genere, i bagni ed i ripostigli); per gli appartamenti situati all interno dei nuclei di antica formazione del P.G.T. l altezza interna utile dei locali abitabili non deve essere inferiore a mt. 2,40; - rapporto aeroilluminante dei locali adibiti ad abitazione deve essere almeno di 1/8; per gli appartamenti situati all interno dei nuclei di antica formazione del P.G.T. il rapporto non deve essere inferiore a 1/10. Superficie totale dell'abitazione (vani abitabili + vani accessori interni) = mq.... locali rifiniti (non allo stato grezzo): collocazione vani abitabili al di sopra del livello del terreno circostante: l immobile è idoneo dal punto di vista statico: locali tinteggiati privi di forature nelle quali possano annidare insetti o altri animali pericolosi per la salute: disponibilità di un servizio igienico dotato di vaso, bidet, vasca da bagno o doccia, lavabo: il servizio igienico è aerato tramite: finestre aspiratore meccanico con scarico all esterno il servizio igienico è dotato di antibagno o di atrio e comunque non è direttamente comunicante con cucina e soggiorno l alloggio nel suo complesso è dotato di allacciamento idrico, elettrico e fognario: in caso di allacciamento idrico a pozzo è dimostrata la potabilità dell acqua tramite analisi non antecedenti a sei mesi: i locali risultano asciutti, privi di umidità e/o muffe, senza tracce di condensazione permanente o infiltrazioni di acque piovane: se no specificare:... l alloggio è regolare dal punto di vista urbanistico in virtù dei seguenti titoli abilitativi: ;
PER EDIFICI REALIZZATI PRIMA DEL 18 LUGLIO 1975 COMPILARE QUESTA SCHEDA Far sottoscrivere al proprietario dell immobile la seguente dichiarazione: DICHIARAZIONE DEL PROPRIETARIO: Il sottoscritto (allego fotocopia carta di identità) dichiara sotto la sua responsabilità che gli impianti elettrici sono dotati di: Sezionamento e protezione contro le sovracorrenti posti all origine dell impianto; Protezione contro i contatti diretti; Protezione contro i contatti indiretti o protezione con interruttore differenziale avente corrente differenziale nominale non superiore a 30 ma. Dichiara inoltre che dal 18 luglio 1975 (data di pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale del D.M. 5 luglio 1975) ad oggi non sono state eseguite opere edilizie alcune né modifiche agli impianti esistenti sull immobile di cui trattasi. Coccaglio, Firma
PER EDIFICI REALIZZATI DOPO IL 18 LUGLIO 1975 E PRIMA DEL 13 MARZO 1990 COMPILARE QUESTA SCHEDA - L appartamento è dotato di certificato di agibilità/abitabilità SI (allegare fotocopia) NO Se ha risposto SI alla domanda precedente far sottoscrivere al proprietario dell immobile la seguente dichiarazione: DICHIARAZIONE DEL PROPRIETARIO: Il sottoscritto (allego fotocopia carta di identità) dichiara sotto la sua responsabilità che gli impianti elettrici sono dotati di: Sezionamento e protezione contro le sovracorrenti posti all origine dell impianto; Protezione contro i contatti diretti; Protezione contro i contatti indiretti o protezione con interruttore differenziale avente corrente differenziale nominale non superiore a 30 ma. Coccaglio, Firma Se ha risposto NO alla domanda precedente compilare le domande seguenti: è presente dichiarazione di conformità dell impianto elettrico: è presente la dichiarazione di conformità degli impianti a fiamma (caldaia, scaldabagni a gas/gpl) ed il libretto di manutenzione dell'impianto termico: il locale cucina, in caso di uso di gas metano o bombole GPL, è dotato di aerazione diretta (ventilazione permanente verso l esterno di almeno 100 cmq collocata in basso): locale cottura arredato produzione acqua calda per usi sanitari: elettrica a gas/gpl a camera stagna a gas/gpl non a camera stagna con ventilazione diretta assente tipo riscaldamento ambiente: centralizzato - autonomo se autonomo, l alimentazione è fornita da: gas - GPL - legna - combustibile liquido - energia elettrica
PER EDIFICI REALIZZATI DOPO IL 13 MARZO 1990 COMPILARE QUESTA SCHEDA L appartamento è dotato di certificato di agibilità/abitabilità SI (allegare fotocopia) NO Se ha risposto SI alla domanda precedente non rispondere alle domande seguenti (l appartamento è idoneo). Se ha risposto NO alla domanda precedente compilare le domande seguenti: è presente dichiarazione di conformità dell impianto elettrico: è presente la dichiarazione di conformità degli impianti a fiamma (caldaia, scaldabagni a gas/gpl) ed il libretto di manutenzione dell'impianto termico: il locale cucina, in caso di uso di gas metano o bombole GPL, è dotato di aerazione diretta (ventilazione permanente verso l esterno di almeno 100 cmq collocata in basso): locale cottura arredato produzione acqua calda per usi sanitari: elettrica a gas/gpl a camera stagna a gas/gpl non a camera stagna con ventilazione diretta assente tipo riscaldamento ambiente: centralizzato - autonomo se autonomo, l alimentazione è fornita da: gas - GPL - legna - combustibile liquido - energia elettrica
DICHIARO IN CONCLUSIONE che in base ai risultati dell accertamento effettuato dal sottoscritto l alloggio può considerarsi idoneo dal punto di vista igienico-sanitario e statico; Coccaglio, IL TECNICO ABILITATO RILEVATORE: cognome e nome... c.f... con studio in... via/piazza... iscritto all Ordine/Albo/Collegio de.... della prov. di... al n... Dati obbligatori: tel. Ufficio cell. e-mail ALLEGATO: FOTOCOPIA CARTA DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA Timbro e firma DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE: In caso di accertamento positivo, il richiedente è edotto ed è consapevole che: Sotto la sua responsabilità deve mantenere funzionanti i requisiti di sicurezza. Successive modifiche riguardanti la distribuzione interna dell alloggio e/o impianti invalidano il presente rilievo. I locali ove sono ubicati apparecchi a gas ad uso dimora notturna potranno essere adibiti a tale scopo soltanto quando detti locali rispondano in pieno alle prescrizioni delle norme uni. Coccaglio, Firma