id 35 Amministrazione Ente ospedaliero Ospedali Galliera proponente Titolo del progetto Unità organizzativa Responsabile del progetto w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale S.C. Sistemi informatici e telecomunicazioni (SIET) Carlo Berutti Bergotto Indirizzo Mura dalle cappuccine 14 Città Genova Provincia Ge Regione Liguria Sito web www.galliera.it istituzionale Composizione delgruppo di lavoro: Ente Categoria del Progetto Data inizio del Progetto Durata del passaggio in esercizio del progetto L iniziativa coinvolge: Destinatari del progetto Dopo il passaggio in esercizio del progetto sono state effettuate valutazioni di impatto? Descrizioni Carlo Berutti Bergotto, dirigente Siet Marco De Benedetto, dirigente SIET Emanuele Rocca, operatore tecnico Francesco Zanella, dirigente SIET Nicola Rosso, dirigente Siet staff del SIET, staff della Direzione Sanitaria e della Direzione Infermieristica, medici ed infermieri dei reparti di degenza e del pronto soccorso. Ente ospedaliero Ospedali Galliera Progetti per la prevenzione, l assistenza e le cure ottobre 2008 14 mesi l'intera amministrazione professionisti sanitari sì (se sì descrivere chi le ha effettuate e i principali risultati rilevati) Vengono rilevati trimestralmente gli accessi i download, il numero delle richieste per w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 1
prestazioni informatizzate ed il numero delle richieste esegite e refertate digitalmente da quando è stato introdotto l'obbligo della procedura. Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative? Soluzioni L'archivio contiene oltre 1.300.000 di documenti Impatto ed utilizzo 2009: - 54.000 download referti da Internet (accessi dal paziente) - 230.000 download referti dall'interno (dematerializzazione aziendale) - 52.000 accessi a W:ood dall'interno Utenti: 797 interni (medici ed infermieri) 13.800 pazienti esterni (pazienti/cittadini) sì ( se sì descrivere sinteticamente soluzioni/cambiamenti organizzativi adottati ) Si è proceduto parallelamente all'implementazione nei reparti pilota alla formalizzazione della disciplina aziendale a supporto dei citati processi tecnici di dematerializzazione della documentazione clinica regolamentando i seguenti processi organizzativi 1.Regolamento del servizio di consultazione telematica dei documenti clinici. 2.Adozione del consenso al trattamento dati in modalità semplificata (una tantum). 3.Definizione dei criteri di visibilità interna dei dati sanitari. 4.Disciplina delle modalità tecniche, organizzative e gestionali volte a regolare l'impiego del documento informatico nell'ospedale. Senza entrare nel dettaglio dei singoli regolamenti di fatto sono introdotti gli obblighi a: 1) richiedere le consulenze per l'interno fra reparti ambulatori e pronto soccorso esclusivamente in digitale; 2) l'obbligo a refertare con firma digitale 3)l obbligo della consultazione informatica dei documenti e delle immagini associate per pazienti interni con conseguente blocco di produzione e circolazione di referti ed immagini tradizionali. In coda al paper è riportato uno stralcio delle norme aziendali maggiormente significative sotto il profilo di un passaggio di organizzazione dall'analogico al digitale. Il progetto ha richiesto una formazione specifica del personale? Descrizione Si tratta di norme dapprincipio condivise e validare con i primi dipartimenti coinvolte e successivamente formalizzare e rese obbligatorie. sì (se sì descrivere le professionalità coinvolte, la durata del corso e il numero di ore totali dedicate) L'utilizzo dell'interfaccia di notifica e consultazione è intuitivo, ma in ogni reparto c'e' stato un affiancamento per adattare le nuove modalità organizzative alle esigenze specifiche (in alcuni aspetti l'organizzazione è differente reparto per reparto a parità di strumenti, ad esempio la presa in carico di un documento è funzione facoltativa sulla base delle indicazioni del Primario) Tutti gli eventi (visualizzazione, stampa, revisioni ecc. sono automaticamente storicizzati. w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 2
Sono state effettuate iniziative di comunicazione? sì (se sì descrivere le iniziative, eventualmente indicando anche l indirizzo internet del progetto) Descrizione Periodiche interne Il 20.01.2010 è stato organizzato il Convegno G:ood (Galliera Ospedale Orientato al Digitale) programma ed interventi consultabili al link http://www.galliera.it/good Il convegno ha avuto un notevole successo, pertanto è stato necessario organizzarlo su due sale in videoconferenza. L'amministrazione ha deciso di istituzionalizzarlo in un appuntamento fisso annuale sui diversi aspetti della digitalizzazione anche in relazione alle lamentele sui temi non trattati. L intervento è no stato realizzato in partnership con altri soggetti pubblici o privati? Costo complessivo del progetto Il progetto è stato finanziato con: isorisorse Altro (Specificare) Descrizione isorisorse Allegare il paper Notifica, visualizzazionee trasmissione, completamente digitale dei documenti clinici. In particolare tramite w:ood sono gestite le fasi di visualizzazione, di consultazione e di trasmissione dei documenti clinici relative immagini digitali in un impianto che era stato precedentemente adeguato per la produzione dei documenti in digitale (con firma) ed archiviazione in un Repositry aziendale. PAROLE CHIAVE sanità, dematerializzazione, referti digitali, notifica PROBLEMA DI PARTENZA Dotare gli operatori di strumenti informarci e regole che consentano la circolazione esclusivamente per canali informatici dei documenti prodotti digitalmente per favorire la soppressione di carta e pellicole e comunque dei supporti analogici tradizionali. ABSTARCT W:ood nello specifico è l'applicazione web, sviluppata all'interno dell'ente con strumenti open source, che consente per i documenti clinici e relative immagini, prodotti in digitale dai diversi applicativi ed archiviati in un unico repository trasverale a tutte le applicazioni cliniche: 1) la consultazione trasversale ai diversi utenti secondo i diritti di pertinenza (solo i propri documenti al paziente a casa, criteri di visibilità diversi per gli operatori in relazione a più variabili: ruolo, reparto, tipologia consenso del rilasciato dal paziente; w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 3
2) la notifica che avvisa colui che ha richiesto il documento che lo stesso è pronto funzione essenziale per dematerializzare il flusso, infatti la ricezione della carta rappresentava nel processo analogico la "notifica"; 3) Ricerca full-text, per individuare referti di norma non strutturati in base al loro contenuto; 4) analisi dei dati strutturati referti di laboratorio laboratorio analisi; 5)Estrazione di documenti multipli su un unico PDF fase utilissima (ad esempio per consegnare al paziente tutti i referti in sede di dimissione con un unico comando) 6)Log delle operazioni di consultazione, revisione stampa 7)Overlay automatico sulle copie cartcee PDF (dati utente, revisioni, barcode per distinguere automaticamente la documentazione digitale alla fonte da quella digitale a fronte di un processo di scaneerezzazione dell'analogico e convergenza delle due tipologie di documenti una volta digitali) 8)Evidenza degli esami urgenti 9) Presa in carico 10)Teleconsulto all'esterno per medici autorizzati 11)visualizzazione Dicom integrato W:ood è stato diffuso in tutti i reparti di degenza e nel pronto soccorso (w:ood ps) nel periodo ottobre 2008 febbraio 2010. Il progetto ha come obiettivo priamrio la realizzazione di tutti gli interventi necessari a consentire la scomparsa della carta, delle pellicole, dei tracciati.. nel trattamento dei dati sanitari del paziente e pertanto una volta completamente realizzato costituisce anche la vera realizzazione della cartella clinica digitale, in altre parole la dematerializzazione della documentazione tramite supporto digitale. Il Repository documentale multidisciplinare che contiene i referti firmati ed archiviati digitalmente acquisisce circa 2.000 nuovi documenti per giorno feriale, comprende documenti di tutte le discipline cliniche con oltre 1.500.000 documenti digitali, mentre le immagini digitalizzate sono oltre 40 milioni. Lo stesso approccio è stato attuato anche per le immagini ed i tracciati che supportano la documentazione clinica. In questo caso tutte le fasi di cui sopra sono rispettate privilegiando standard aperti con la differenza che non viene acquisita la firma digitale. Sotto questo profilo è operativo ed integrato un PACS Dicom completamente integrato al sistema informativo per la gestione delle immagini medicali e anche dei tracciati elettrocardiografici realizzando probabilmente la prima esperienza italiana non proprietaria italiana, pe gli ECG E' in corso di implementazione la digitalizzazione dei modelli dentali tridimensionali in formato aperto partendo dalle impronte (dal negativo al positivo) senza passare dalla colatura del modello in gesso. La consultazione documentale, qualora vi siano immagini e reperti (gestiti digitalmente) è integrata. La consultazione consente profondità storica (precedenti) ed è multidisciplinare. w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 4
Esclusivamente per il Pronto Soccorso e l'osservazione Breve è stata creata una versione ad hoc di w.ood, denominata w:ood ps che in notifica mostra i pazienti con triage aperto (senza verbale di dimissione) raggruppati per box di osservazione, per gravità (codice colore dal rosso al bianco) evidenziando una riga per ogni richiesta di consulenza con evidenza sulla riga stessa della risposta (referto) in modo tale che il medico, una volta che tutte le righe sono complete, può richiamare il paziente per procedere con il verbale di dimissione. Il medico ad ogni riga può consultare il singolo referto e le immagini associate, nel caso un'evidenza grafica segnala che c'e' stata una prima consultazione. Il medico a livello paziente può produrre, con un unico comando, un unico PDF che contenente tutti i referti prodotti per quell'accesso di pronto soccorso, utile per dare la copia cartacea al paziente OBIETTIVI RAGGIUNTI E RISULTATI OTTENUTI 1.Diminuzione della documentazione cartacea e su pellicola (riduzione attuale produzione delle pellicole pari al 64% misurata sui consumi) 2.Diminuzione dei tempi di reperibilità della documentazione archiviata. 3.Riduzione e razionalizzazione dei processi di diagnosi e cura. 4.Miglioramento della documentazione in termini di qualità (possibilità di ricorso a standard). 5.Completezza miglioramento dei processi di monitoraggio e controllo dell'attività sanitaria, (ogni evento è tracciato). 6. processo completo per tutti i documenti digitali di pronto soccorso (consulenze, verbali) pertanto la cartella è completamente digitale ed archiviata sostitutivamente, processo in corso di completamento per le cartelle di degenza, completo di referti sono in corso di implemetazione nel 2010 somministrazioni farmaceutiche e lettere di dimissione. Risultato a tendere quindi dematerializzazione completa della cartella clinica. E stata appena attivata aprile 2010 al teleconsulenza al domicilio sullo strumento si vedano le cifre indicate nel paragrafo"dopo il passaggio in esercizio del progetto sono state effettuate valutazioni di impatto?" INTEGRAZIONE DI W:OOD CON LE APPLICAZIONI SANITARIE W:ood ha un'interfaccia web alla quale si accede: a) con lo stesso user name e password delle applicazioni sanitarie per gli utenti azinendali che così ereditano i diritti relativi al ruolo di appartenenza (medico/ infermiere) ed alle unità cliniche (medici) unità di degenza (infermieri) per la gestione delle notifiche di pertinenza; b) codice fiscale e password per i cittadini/pazienti con visibilità esclusiva ai propri dati. Con l'obiettivo di uniformare tra i diversi applicativi dipartimentali le modalità di fruizione dei documenti, delle immagini e dei relativi metadati archiviati nel Repository Aziendale, (non solo con accesso autonomo via web) è stato affidato al fornitore delle applicazioni cliniche l'integrazione delle stesse con w:ood utilizzando specifici web service json che consentono, tramite chiamate https, di effettuare ricerche sui metadati del documento (id paziente, nome e cognome, codice fiscale, richiedente, esecutore...), scaricare un documento (p7m o pdf) o più documenti in pdf, consultare i dati strutturati del laboratorio analisi. w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 5
Sarà pertanto cambiata l'interfaccia proprietaria al dossier clinico dalle funzionalità degli applicativi sanitari ADT, cartella clinica, in modo di accedere con le funzionalità di w:ood direttamente ai precedenti del paziente oggetto di navigazione dall'interno delle applicazioni sanitarie garantendo la tracciatura degli eventi di consultazione e di stampa effettuati anche direttamente dagli applicativi sanitari. Le specifiche dei web service in oggetto sono state rilasciate anche a Datasiel che per conto di Regione Liguria sviluppa il c.d. conto corrente salute il Repository regionale sanitario multi-aziendale in modo tale da acquisire direttamente di documenti dei pazienti che hanno dato il proprio consenso all'utilizzo del servizio Esempio di alcuni servizi implementati: a)json(nomecompleto, data_inizio, data_fine, fts, codice, codicefiscale, odierno, esecutore, richiedente, idpaziente) La funzione di ricerca ritorna un Object JSON (array associativo) contenente un numero intero corrispondente al numero di risultati nel campo 'records' e una lista di Object nel campo 'rows'. Ogni elemento della suddetta lista è a sua volta un Object avente le seguenti chiavi: id, name, codice fiscale, applicativo, urgente, interno, idricovero, idrichiesta, richiedente, esecutore, data b)getpdf(id_documento) Scarica il documento in formato PDF. c)getp7m(id_documento) Scarica il documento in formato P7M. d)pdfpack(id_documenti) Genera un PDF composto dalla concatenazione dei documenti con id in id_documenti. e)refertiweb_allowed(id_documento, codice_fiscale) Restituisce true se il dato codice fiscale corrisponde a quello associato al documento con id id_documento... NOTE FINALI I progetti w:ood e w:ood p.s. (notifica, trasmissione e consultazione informatica dei documenti digitali) è a costo zero perché w:ood è stato sviluppato da risorse intere ed avendo implementato software completamente open source si apre al ri-uso da parte di altre strutture che abbiano un Repository documentale clinico. CATEGORIA DEL PROGETTO E' stata scelta la terza, ma il progetto è trasversale a tutte e tre le categorie previste infatti potrebbe essere considerato anche fra i: Progetti per la partecipazione del cittadino e la semplificazione amministrativa (perc far le funzionalità il singolo paziente accede da casa ai propri referti); fra i progetti anche a supporto delle attività di prevenzione, l assistenza e cura, consentendo al clinico l'accesso alla storia del paziente L'ORGANIZZAZIONE IN NUMERI Ente Ospedaliero Ospedali Galliera di Genova in numeri: 8 dipartimenti sanitari 3 dipartimenti amministrativi 3 dipartimenti interaziendali (Medicina e chirurgia con Ospedale Evangelico Internazionale e Geriatria con Asl3 Genovese) w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 6
491 posti letto LA REGOMAENTAZIONE (STRALCIO) A supporto del progetto, come accennato prime, sono state deliberate, fra le altre, le Modalità tecniche, organizzative e gestionali volte a regolare e a garantire l'impiego del documento informatico e della firma digitale nelle applicazioni sanitarie presso l'ente Di seguito sono riportate le disposizioni pertinenti alle fasi di circolazione del documento, indicando solo i titoli degli articoli non strettamente pertinenti. (...) 1.Registrazione degli utenti e consegna dei certificati per la firma digitale 2.Obblighi del titolare 3.Formazione del documento informatico (...) Nella copia a stampa di un documento informatico che prevede la firma, finché questa non è apposta dovrà risultare chiaramente lo stato di bozza e ne è inibita la circolazione all'esterno del settore di produzione ad eccezione e con i limiti previsti in caso di validazione. Laddove prevista la fase intermedia di validazione, l'operatore provvede a sottoscrivere il documento selezionando l'apposita funzionalità all'interno dell'applicativo, previa autenticazione tramite fornitura di identificativo di utente e password, senza l'utilizzo della smart card. La fase di validazione consente la consultazione della bozza del documento, esclusivamente all'interno dell'ospedale, finché non sia apposta la firma digitale. Dopo l'apposizione della firma digitale un documento informatico non può più essere modificato e le eventuali necessità di rettifica vengono soddisfatte tramite l'emissione di ulteriori documenti informatici autonomi; nella visualizzazione, così come nella copia a stampa di documenti informatici fra loro correlati, a seguito di rettifiche o integrazioni intervenute, deve essere richiamata l'esistenza delle precedenti versioni. Il documento informatico viene firmato ed archiviato con le informazioni anagrafiche del paziente disponibili nel momento in cui viene sottoscritto e non può tenere conto di correzioni di errori materiali nell'inserimento dei dati anagrafici identificativi dell'assistito intervenute o segnalate in un momento successivo alla sua formazione. Nelle strutture in cui è stata introdotta la firma digitale è obbligatorio il suo utilizzo nelle procedure che lo prevedono; in tali strutture è dunque vietato, salvo casi di emergenza legati a prolungata indisponibilità del sistema informativo o altri comprovati gravi motivi, produrre documenti originali su supporto cartaceo. Non può essere motivo di produzione analogica dei documenti la dimenticanza del dispositivo di firma o del codice PIN da parte del dipendente, che è quindi tenuto alla massima diligenza al fine di assicurare la disponibilità di detto dispositivo di firma durante la presenza in servizio. Al fine di evitare rischi di difformità delle copie cartacee di documenti informatici rispetto ai documenti originali è inoltre vietata qualsiasi integrazione o modifica analogica (ivi compresa w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 7
l'apposizione di firma analogica) sulle copie a stampa di documenti informatici 4.Accesso al documento informatico Agli utenti autorizzati, presso le diverse unità operative, viene assicurata la visibilità dei documenti, costituenti i fascicoli sanitari dei pazienti, conformemente ai consensi da questi rilasciati nelle modalità semplificate previste dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e disciplinate da apposito provvedimento, fermo restando il pieno accesso del personale della Direzione Sanitaria e dell'archivio clinico alle informazioni via via firmate o validate. La S.C. SIET provvede a rendere disponibile alle singole unità operative un'applicazione informatica, denominata w:ood, che notifica in tempo reale ai richiedenti la disponibilità dei referti sul Repository centralizzato e che consente: -la visualizzazione dei documenti e delle eventuali immagini associate; -la consultazione dei precedenti; -la stampa della copia cartacea in reparto; -la tracciatura degli accessi; -l'eventuale presa in carico del documento; -l'eventuale inserimento di annotazioni cliniche al documento. Il personale medico specificatamente autorizzato dalla Direzione Sanitaria alla consultazione da postazioni informatiche non appartenenti al dominio Galliera, potrà accedere al Repository clinico dall'esterno mediante connessione criptata. Il predetto personale potrà utilizzare dall'esterno le funzioni di annotazione clinica per rispondere in prima istanza alla richiesta di consulto assistito da immagini e/o tracciati già presenti sul Repository. 5.Trasmissione del documento informatico all'esterno dell'ente 6.Conservazione dei documenti informatici e nomina del responsabile della conservazione ai sensi della Deliberazione CNIPA 11/2004. 7.Rilascio di copie di documenti informatici 8. Disposizioni transitorie I DESTINATARI DEL PROGETTO sono stati indicati, nell'impossibilità di scelte multiple i professionisti sanitari, tuttavia si segnale che il progetto e gli strumenti riguardano anche i cittadini essendo previste e regolamentate le modalità di accesso dal domicilio c.d. referti on line con visibilità esclusiva ai propri documenti. w:ood Dematerializzazione della documentazione clinica in un ospedale organizzato in digitale 8