Consenso iniziale del donatore di CSE

Reset ttalian ^!rrov Pone Form CDIOI (V12 1/3 gen. 2Ù15) WORLD MARROW DOR ASSOCIATION Consenso iniziale del donatore di CSE CODICE IBMDR assegnato al donatore;..'.t. I y CD/PR cha ha reclutato il donatore: lo^ottoscritto (Cognome e nome): Sesso: M F Gruppo etnico: caucasico orientale negroide nato a: _< Provincia: i 1: codice fiscale: (o libretto sanitario n ) residente in: Via:...N Civ...Comune:.. Prov: CAP: Tel, abitazione:.tel. ufficio: Tel. Cellulare: F-mail: Presa visione del materiale illustrativo (sui presupposti scientifici «sulle finalità del trapianto di cellule staminali emopoietiche - CSE-, sulla loro modalità di raccolta dal sangue midollare o periferico e sui principali criteri di esclusione dall'iscrizione - Allegato A e C - così come sui diritti e doveri del donatore enunciati dalla Legge 52/2001 e D. Igs. 196/03) e dopo pertinente colloquio con il personale sanitario del Centro Donatori/Polo di Reclutamento, ho compreso quanto ivi specificato. Ho letto l'informativa allegata e sono, pertanto, a conoscenza del fatto che dopo questo prelievo (sangue/saliva/tampone buccale), necessario per determinare la tipizzazione allelica del sistema HLA, il risultato dell'esame non è usualmente rilasciato, ferma la possibilità di esercitare gli specifici diritti dell'art. 7 del D Igs.196/03, e che i miei dati personali e sensibili (dati genetici inclusi) verranno inseriti nell'archivio informatico all'uopo predisposto dal Registro Nazionale Donatori di Midollo Osseo (IBMDR) e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità del trattamento. So che potrò essere contattato, in futuro, per ulteriori indagini atte ad accertare, più approfonditamente, la mia compatibilità con un paziente nazionale e/o internazionale candidato al trapianto di CSE o per progetti di ricerca, non commerciali, inerenti il trapianto di CSE e le finalità dell'ibmdr o per estensione delle indagini genetiche. Mi è stato fatto presente che posso ritirare l'adesione, che oggi mi accingo a rilasciare, in qualsiasi momento lo desideri e che, comunque, la durata della mia iscrizione al registro terminerà al compimento del 55 anno dì età. Mi è stato fornito il questionario anamnestico preiscrizione (Allegato B) che ho restituito debitamente compilato e, conseguentemente, con la firma apposta in calce In fede: conscio che la donazione è anonima, volontaria e non retribuita, esprimo la volontà di divenire un potenziale donatore di: Luogo e data: r OSE da sangue midollare CSE da sangue periferico. Dati di individuazione del sanitario ctie ha provveduto all'informazióne, all'acquisizione del consenso ed alla dell'identità del donatore: verifica Cognome e Nome: Firma del sanitario: qualifica: donazione è anònima, volontaria e non retribuita

^Form CDlOl (v, 2 2/3 gen.. 2015) INFORMATIVA Al SEN DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 E D. Lgs. 30 GIUG 2003 N. 196 PREMESSA Le norrrfe 675/96 e 196/03 sanciscono cine la raccolta ed il trattamento di dati personali dì qualsiasi tipo in banclie dati, sia elettronìctie che cartacee, deve avvenire nel rispetto dei diritti e libertà fondamentali, nonché della dignità dell'interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali.!1 trattamento deve, inoltre, essere preceduto dalla prescritta informativa all'interessato al quale i dati si riferiscono. La informiamo, ai sensi deirart.94, comma 1, Iett. d) del decreto legislativo 196/03, che i dati personali da Lei forniti ed in particolare quelli sensibili, anche se acquisiti nell'ambito delle nostre indagini genetiche, formeranno oggetto di trattamento, nel rispetto delle normative sopra richiamate, oltre che delle altre leggi vigenti e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata la nostra politica operativa. Per trattamento di dati personali si intende, ai sensi dell'art. 4, comma 1, Iett. a) D.Lgs. 196/03, qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l'ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati anche se non registrati in una banca dati. Per dati sensibili si intendono, ai sensi deirart.4, comma 1, Iett. d) D.Lgs. 196/03, le informazioni idonee a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAIVIENTO Titolare è l'asl/azienda ospedaliera: '., con sede in via ove è sito il Centro Donatori riconosciuto da IBMDR (Sigla: ) che ha provveduto al reclutamento del donatore o direttamente o tramite uno dei Poli di Reclutamento di competenza. Il Responsabile, se designato, è iscritto nell'elenco dei Responsabili; l'elenco, aggiornato periodicamente, è tenuto a disposizione degli interessati, presso gli uffici competenti. FINALITÀ' DEL TRATTAMENTO Le informazioni potranno essere trattate unicamente per IscriverLa al Registro Nazionale Italiano Donatori Midollo Osseo (noto in campo internazionale come IBMDR - Italian Bone Marrow Donor Registry), istituito e gestito dal 1989 dall'e.o. Ospedali Galliera, il cui scopo è di reperire un donatore, volontario, compatibile per i pazienti ematologici, che necessitano di un trapianto di CSE. Per quanto il provvedimento de! Garante (autorizzazione - Deliberazione n. 258 del 24 giugno 2011 - G.U. 11/07/2011 n. 159) autorizzi il conferimento dei dati personali, compresi quelli idonei a rivelare lo stato di salute, nonché l'ulteriore acquisizione di dati sensibili, la necessità di conoscere e gestire dati genetici, ancorché limitati alle indagini indispensabili alle finalità de! trattamento, rende obbligatorio il consenso dell'interessato. Il rifiuto totale o parziale di conferire i dati personali, la richiesta di bloccare o cancellare informazioni, il porre limitazioni al consenso determinano l'impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto. COMUNIC/\ZIONE DEI DATI PERSONALI Poiché gli incaricati identificati dai titolari e responsabili del trattamento sono gli unici depositari delle informazioni estese (dati anagrafici, genetici e sanitari), la comunicazione, nei limiti strettamente pertinenti agli obblighi, ai compiti e alle finalità del trattamento, avviene in forma circoscritta: - all' IBMDR; agii enti pubblici (centri trapianto e registro italiano) identificati dalle competenti autorità sanitarie, alle analoghe organizzazioni internazionali identificate dall'ibmdr. Per forma circoscritta si intende la sostituzione dei dati anagrafici con un codice identificativo e la riassunzione dei dati sanitari in un giudizio di disponibilità. donazione è anonima, volontaria e non retribuita

Form CDlOl (vn 3/3gè,,.. 2015) MODALITÀ' DI TRATTAMENTO In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi dati. DIRITTI DELL'INTERESSATO NellS parte I, titolo II del decreto legislativo 196/03 vengono riportati i diritti dell'interessato in relazione al trattamento dei propri dati personali, in particolare: Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (di seguito il testo integrale); Art. 8. Esercizio dei diritti; Art. 9. Modalità di esercizio;' - Art. 10. Riscontro all'interessato. D.Igs. 30 giugno 2003, n.196 ' Articolo 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. l'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma Intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: ^ a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'Interessato ha il diritto di ottenere: a) L'aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, dì coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche dì mercato o di comunicazione commerciale. Pubblicato nella Gazz. Uff. del 29 luglio 2003, n. 174 - Supplemento ordinario n. 123/L. donazióne è anonima, volontaria o non retribuita

W^HI Registro nazionale Italiano Donatori Midollo Osseo Italian Bone Marrow Donor Registry WORLD MARROW DOR ASSOCIATION ACCREOiTATION WMDAn =2007/003 Allegato B (V9 l/s gen. 2015) QUESTIONARIOANAMNESTICOPRE-ÌSCRIZIONE Le risposte che Lei fornirà sono confidenziali e protette dalla normativa sulla privacy. Questa valutazione clinica è finalizzata a proteggere Lei e il paziente che riceverà il Suo dono. Cognome: Nome: Data di nascita: Sesso: M O F D - Altezza: cm Peso: Kg. Gruppo etnico: O Caucasico Orientale Q Negroide Valutazione Generale e tutela del donatore Risposta 1. È attualmente in buona salute? 2. Sta facendo terapie farmacologiche o è in cura dal suo medico? Per cosa? Da quando? 3. Prende abitualmente aspirina o altri analgesici? 1 Quali? Quando? 4. Ha effettuato recentemente cure odontoiatriche? Quali? : Quando? 5. Ha in previsione di andare dal medico, dal dentista e/o altro sanitario (es. fisioterapista)? Per quale motivo?: Quando? 6. Soffre o ha sofferto di stati depressivi? Quali? : Quando? 7. Ha sofferto o soffre di malattie auto-immuni (es: tiroidite di Hashimoto), malattie gastrointestinali, osteo-articolari, tumori benigni e/o maligni, tubercolosi, diabete, convulsioni e/o svenimenti, malattie infettive, ittero e/o epatite, malattie renali, reumatiche, tropicali, malattie ematoloqiche genetiche (come anemia mediterranea, falcemia, favismo, altri deficit enzimatici)? 8. ha mai avuto problemi di ipertensione o è in cura dal suo medico per l'ipertensione? Per cosa? Da quando? donazione è anonima, volontaria o non retribuita

9. Ha mai avuto problemi circolatori (per esempio trombosi), problemi cardiaci, dolore toracico legato a problemi cardiaci, febbre reumatica? A Quali? : Quando? 10. Ha mai avuto problemi respiratori, asma o fiato corto? Quali? : Quando? 11. Soffre di allergia a cibi, medicinali, sostanze (lattice) o febbre da fieno? tr Quali? Quando? * 12. Ha mai sofferto di epilessia e/o crisi convulsive? Quando? 13. Ha mai sofferto di febbri di natura ignota? 14. Ha mai notato ingrossamento delle ghiandole linfatiche? 15. Ha notato una perdita di peso non giustificata (non dovuta a dieta) negli ultimi tempi? 16. In famiglia vi sono stati casi di malattie oncoematologiche come leucemie, linfomi, gravi forme di anemia, piastrinopenie, mielodisplasie? ^ Grado di parentela della persona affetta: patologia: 17. Ha parenti affetti da malattie congenite o genetiche come anemia meditterranea, anemia di Blackfan Diamond, favismo, altre malattie ematologiche, o altre malattie rare? Grado di parentela della persona affetta: patologia: 18. E' mai stato sottoposto ad interventi chirurgici? Quali? : Quando? 19. Ha mai avuto problemi con l'anestesia generale o locale? Quali? : Quando? 20. Ha mai avuto un ricovero ospedaliero per ragioni non legate ad un intervento chirurgico? Per quale motivo? : Quando? 21. Ha effettuato o deve eseguire indagini endoscopiche? Quali? : Quando? 22. Ha effettuato procedure che comportino l'uso di catetere? Quali? : Quando? donazione è anonima, volontaria e non retribuita 2

23. Ha mai avuto forti mal di schiena, lombosciatalgia? Quando? 24. Ha attività o hobby rischiosi? Quali? : 25. Ha ingerito o è stato esposto a sostanze tossiche (es: cianuro, piombo, mercurio) o a radiazioni? Quali?» Quando? 26 Vi è qualsiasi altra informazione relativa alla sua salute che ritiene importante segnalarci? 27. E' donatore di sangue, plasmaferesi o pistrinoaferesi? Presso quale centro? : ultima donazione? 28. Le è mai stato indicato di non donare sangue? Patologie potenzialmente trasmissibili e tutela del ricevente 29. In famiglia vi sono stati casi di malattia di Creuzfeldt Jakob, di in onnia familiare mortale, di demenza, di encefalopatie spongiformi? Risposta 30. Ha ricevuto in passato somministrazioni di ormoni della crescita o di estratti ipofisari? 31. E' mai stato sottoposto a trapianto autologo, allogenico o xenotrapianto di organi, tessuti o di cellule? Quando? : per : 32. E' mai stato sottoposto a trapianto di cornea? Quando? : per : 33. Ha letto e compreso (allegato C) le informazioni sull'aids, l'epatite virale e le altre malattie trasmissibili? 34. Ha mai assunto sostanze stupefacenti? Quali? : per quanto tempo? 35. È dedito all'alcool? 36. Ha mai avuto comportamenti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive? 37. E' mai risultato positivo ai test per l'epatite B, l'epatite C o per l'aids? 38. Ha mai avuto rapporti sessuali con un partner, che per quanto di Sua conoscenza fosse risultato positivo ai test per l'epatite B, l'epatite C o per l'aids? 39. Si è sottoposto a tatuaggi? Quando? : i donazióne è anonima, volontaria e non retribuita

40. Si è sottoposto a piercing (foratura) delle oreccliie o di altra parte del corpo? Quando? : 41. Si è sottoposto ad agopuntura? Quando? 42. E' nnai stato sottoposto a trasfusione di sangue e di emocomponenti o a sommistrazione di emoderivati? Quando? : 43. Si è mai ferito accidentalmente con una siringa o altri strumenti contaminati dal sangue? Quando? : 44. È stato recentemente sottoposto a vaccinazioni? Quando? Per cosa? 45. Ha recentemente fatto viaggi ed ha soggiornato all'estero? Quando? : Dove : 46. Ha recentemente soggiornato In località segnalate per malattie endemiche o in paesi tropicali 0 in paesi a rischio di malaria? Quando? : Dove : 47. Ha in programma di assentarsi per un certo periodo di tempo (vacanza o trasferimento)? Quando? : Solo per te donatrici Risposta 48. È attualmente in gravidanza? 49. Ha mai avuto gravidanze? Quante:? Quando l'ultima? : 50. Ha mai avuto interruzioni di gravidanza? Quante:? Quando l'ultima? : Precedenti donazioni 51. Ha già donato in precedenza cellule staminali emopoietiche da sangue midollare o da sangue periferico per un famigliare? Risposta Quando? Quali CSE (midollo/pbsc)?: Per chi? Il suo ricevente è ancora in vita?: ihmzkme è mónima, volontaria e ncm retribuita

Attraverso quale fonte è venuto a conoscenza del programma di donazione di CSE ed fia per questo decìso di iscriversi come donatore? j^arrare con una X) 1. Servìzio Trasfusionale/Associazioni sangue - sono già un donatore di sangue 2. Associazioni Donatori di Midollo Osseo (es: ADMO, ADOCES etc.) 3. un mio amico/conoscente già iscritto 4. scuola/università 5. mass media (programmi televisivi o radiofonici nazionali e/o locali) 6. social network 7. un mio amico ha superato il limite dì età per continuare ad essere donatore e mi ha chiesto dì diventare il suo 'sostituto' 8. un parente/conoscente affetto da patologia che necessita di trapianto di CSE Il sottoscritto dichiara: di aver compilato scrupolosamente e in maniera veritiera quanto sopra; di aver preso visione del comunicato informativo sulle malattie trasmissibili con la donazione e dì non riconoscermi in nessuna delle condizioni descritte; di aver ottenuto ampia spiegazione sulle procedure dì prelievo; di aver avuto la possibilità di chiedere chiarimenti; di essere consapevole che potrei essere ricontattato dal personale medico deputato al giudìzio finale di idoneità per chiarimenti e che in caso di non idoneità non verrò iscritto ed i campioni biologici a me prelevati verranno eliminati; dì sottoporsì volontariamente al prelievo di un campione biologico (sangue, saliva o buccal swab) conscio che, in futuro, accertata la compatibilità con un paziente in attesa di trapianto di CSE, tra le varie indagini che verranno espletate, necessarie all'accertamento della mìa idoneità alla donazione e alla tutela del ricevente, sono comprese quelle relative all'infezione da HIV. In fede, Data: (firma del donatore) Firma del sanitario che ha intervistato, verificato l'identità, provveduto alla raccolta delle informazioni e colloquiato con il candidato donatore Giudizio di idoneità/inidoneità Presa visione delle risposte fornite nel questionario anamnestico, dichiaro che il volontario soddisfa non soddisfa i criteri dì eleggibilità richiesti per l'iscrizione come potenziale donatore dì CSE. Nome e Cognome: Qualifica: Struttura di appartenenza: Data: In fede. (firma del medico) donazione è anonima, volontaria e non retribuita 5

Allegato C fra J/lììm.2004ì A TUTTI I POTENZÌAU "DONATORI DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE Carpiettore, Ti ringraziamo per i! tempo gì\b dediciii a queste poclie riglie, scrìtìe per fornire cliiartmenti sulla donazione di cellule staminaji emopoisticlie (CSE) e sui rìschi ad essa correlati ctie sono prevalentemente a carico del ricevente. Ti invitiamo quindi a leggere con attenzione, m a senza spaventertl, quanto segue. La donazione, anonima, volontaria e non retribuita, rappresenta un atto generoso di profondo significato umano; pertanto, se tiaì solo 11 dubbio di poter creare danno al ricevente, devi astenerti dall'iscrizione come potenziale donatore di C S E. il colloquio con il medico, vincolatodai più rigoroso segreto professionale e d'ufficio, potrà aiutarti a chiarire ed a valutare insieme possibili esposizioni a rischi..- Grazie anche a nome di olii riceverà il tuo dono. Per aiutarti nella riflessione ti ricordiamo, a norma di legge, che con il tuo atto disinteressato easte il rìschio.di trasmettere alcune patologie infettive di origine virale, in partìcoiare l'epatite el'alds. Vi sono abitudini di vita, alcune delle quali collegate con l'attività sessuale, che espongono maggiormente al rischio di contrarre queste infezioni e quindi di trasmetterle: poiché i test di laboratorio non sono sempre in grado dì identificare I soggetti infettatisi di recente", si rende necessario escludere dalla donazione (temporaneamente o definitivamente) le persone che possono essersi esposte a questa eventualità. Gli esempi che sotto elenchiamo sono uno spunto per farli riflettere sul quei comportamenti che usualmente non sono ritenuti anomali, ma che, in un.potenziale donatore, possono diventare criteri-di esclusione, / Assunzione di droghe per via venosa. / Rapporti sessuali con persone sconosciute o con promiscuità. L'atto sessuale non protetto è, infatti, una porta-i^erta ^la trasmissione di vari agenti infettivi, dèi quali i pii:i insidiosi sono quelli sopra ricordati. 1 rapporti quindi con persone che hanno a loro volta comporiaméntì a rischio e che tu non puoi conoscere, possono mettere rion solo a repentaglio la tua salute m a anche quella del ricevente. '. indagini o trattamenti sanitari invasivi spesso considerati di routine e non legati a sicure patologie infettive, come par esempio accertamenti endoscopici (gastroscopìa, retto-colon scopia, artroscopia, cistoscopla) oppure indagini con uso di cateteri ari:6riosi o venosi quali coronarografie, angiografie. Ti ricordiamo comunque che la donazione non comporta, per il donatore, alcun rischio di contrarre qijeste infezioni, dato che ad ogni prelievo viene utilizzato materiale sterile che viene eliminato dopo t'uso, A nome dei pazienti in attesa di trapianto Ti ringraziamo per la sensibilità dimostrata e per l'aver compreso la grande importanza che hanno le raccomandazioni qui contenute. ddnasbnd è mmìnia, vóhnùma e mn Mrihutta

DUO MODULO DI ISCRIZIONE CODICE DI LABORATORIO /ISSOCIAZIONE DONATORI DONATORE AiiDOLLo OSSEO VOLONTARIO EmaiaRomagna SOSTENITORE Sezione di Chiedo l'iscrizione all'associazione, accettando contestualmente l'inserimento nel Registro Italiano Donatori Midollo Osseo. Sono al corrente che tale iscrizione è gratuita. DA COMPILAR IN STAMPATELLO COGI^OME ME Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita / / Codice fiscale* Documento d'identità n : Scadenza Indirizzo residenza N. Comune Prov C.A.P. Tel. abitazione Tel. lavoro Celi E-mail Professione* Data Firma *Dati non obbligatori ma utili all'associazione per rintracciare il donatore e/o ai fini statistici DOMICILIO (SE DIVERSO DALL'INDIRIZZO DI REDENZA) V V COGME ME Indirizzo N. Comune Prov C.A.P Tel. abitazione Tel. lavoro Celi CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENBILI D.LGS. 30/06/2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dell'informativa ai sensi dell'art. 13, decreto legislativo 196/2003, unitamente a copia dell'art. 7 del Decreto Legislativo medesimo ed attesta il proprio libero consenso al trattamento dei propri dati personali comuni e sensibili sopra citati, nei limiti e per le finalità precisati nell'informativa stessa. Data Firma, ( Come sei venuto a conoscenza delle finalità di ADMO? * Incontri nelle scuole Avis Sito internet Amico Incontri nei gruppi sportivi Banchetto Tv, giornali Altro (). ^ Sei interessato a partecipare come volontario alle attività dell'associazione? Modalità attraverso la quale è avvenuta la tipizzazione HLA: Prelievo di sangue presso il Centro Trasfusionale Prelievo salivare ADMO Emilia Romagna - Sede Legale Regionale c/o Ospedale Maggiore, Padiglione Rasori - Viale A. Gramsci 14, 43126 Parma Sede Operativa Regionale c/o Policlinico - Via del Pozzo 71, 41124 Modena Tel. 059/4224413 - Fax 059/4224415 - info@admoemiliaromagna.it - www.admoemiliaromagna.it