PUNTI DI RIFERIMENTO SOMMARI PER LE LINEE GUIDA PREFERRED PRACTICE PATTERN Indice dei Contenuti

PUNTI DI RIFERIMENTO SOMMARI PER LE LINEE GUIDA PREFERRED PRACTICE PATTERN Indice dei Contenuti Punti di Riferimento Sommari per le Linee Guida Preferred Practice Pattern Introduzione... 1 Glaucoma Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione Iniziale)... 2 Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione di Follow-Up)... 3 Sospetto di Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione di Partenza e Follow up)... 4 Chiusura d angolo Primaria (Valutazione Iniziale e Terapia)... 5 Retina Degenerazione Maculare Legata all età (Valutazione Iniziale e Follow-up)... 6 Degenerazione Maculare Legata all eta (Indicazioni per la Gestione)... 7 Retinopatia Diabetica (Valutazione Iniziale e di Follow-up)... 9 Retinopatia Diabetica (Raccomandazioni per la Gestione)... 10 Foro Maculare Idiopatico (Valutazione Iniziale e Terapia)... 11 Distacco Posteriore di Vitreo, Rotture Retiniche e Degenerazione a Lattice (Valutazione Iniziale e Follow-up)... 12 Cataratta / Segmento Anteriore Cataratta (Valutazione Iniziale e Follow-up)... 14 Cornea / Patologie esterne Cheratite Batterica (Valutazione Iniziale)... 15 Cheratite Batterica (Raccomandazioni per la Gestione)... 16 Blefariti (Valutazione Iniziale e di Follow-up)... 17 Congiuntiviti (Valutazione Iniziale)... 18 Congiuntiviti (Raccomandazioni per la Gestione)... 19 Ectasia Corneale (Valutazione iniziale e Follow-up)... 20 Edema ed Opacità Corneali (Valutazione iniziale)... 21 Edema ed Opacità Corneali (Raccomandazioni per la Gestione)... 22 Sindrome Dell occhio Secco (Valutazione Iniziale)... 23 Sindrome Dell occhio Secco (Raccomandazioni nella Gestione)... 24 Oftalmologia Pediatrica / Strabismo Ambliopia (Valutazione Iniziale e in Follow-up)... 25 Esotropia (Valutazione Iniziale e Follow-up)... 26 Exotropia (Valutazione Iniziale e Follow-up)... 27 Rifrazione Gestione / Intervento Chirurgia Refrattiva (Valutazione Iniziale e Follow-up)... 28

PUNTI DI RIFERIMENTO SOMMARI PER LE LINEE GUIDA PREFERRED PRACTICE PATTERN Introduzione: I seguenti sono dei punti di riferimento sommari per le linee guida Preferred Practice Pattern (PPP) dell Academy. Le linee guida Preferred Practice Pattern sono state formulate sulla base di tre principi: Ogni Preferred Practice Pattern dovrebbe avere rilevanza clinica ed essere sufficientemente specifica da fornire informazioni utili alla pratica clinica. Ogni raccomandazione che viene fatta dovrebbe essere accompagnata da un esplicito punteggio che indichi la sua importanza nell ambito dell attività assistenziale. Ogni raccomandazione dovrebbe essere corredata da un esplicito punteggio che dimostri la forza dell evidenza che supporta tale raccomandazione e che rifletta la migliore evidenza disponibile. I Preferred Practice Patterns forniscono un indicazione per un modello di pratica clinica, non per l assistenza di un individuo in particolare. Se da un lato i PPP dovrebbero essere in grado di andare incontro alle necessità della maggior parte dei pazienti, non è comunque detto che rappresentino la migliore raccomandazione per tutti i pazienti. Pertanto il rispetto di questi PPP non assicura di un risultato soddisfacente in qualsiasi situazione. Questi modelli di pratica non dovrebbero essere giudicati comprensivi di tutti i metodi assistenziali appropriati ovvero manchevoli di altri metodi assistenziali che siano ragionevolmente orientati ad ottenere i migliori risultati.può essere necessario affrontare in modi differenti le diverse esigenze dei pazienti. Il medico deve formulare il giudizio definitivo riguardo alla tipologia di assistenza da adottare nei confronti di un particolare paziente alla luce di tutte le caratteristiche proprie di quel paziente. L American Academy of Ophthalmology è in grado di fornire assistenza ai suoi membri per risolvere questioni etiche che sorgano nel corso dell attività clinica. Le linee guida Preferred Practice Pattern non sono degli standard della Medicina ai quali conformarsi in ogni situazione individuale. L Academy declina specificamente ogni responsabilità per lesioni o altri danni di ogni natura, derivanti da negligenza o da altre cause, e per ogni rivendicazione che possa derivare dall uso di qualsiasi raccomandazione o altra informazione tratta da questo documento. Per ogni condizione patologica di maggior rilievo, sono riassunte le raccomandazioni per il processo assistenziale, comprensive di anamnesi, esame obiettivo ed esami supplementari, nonché le raccomandazioni principali riguardo alla gestione assistenziale, al follow-up e alla educazione del paziente. Per ogni PPP viene condotta una ricerca dettagliata della letteratura pertinente in lingua inglese fra gli articoli presenti su Pubmed e sulla Cochrane Library. I risultati sono esaminati da una commissione di esperti e sono utilizzati per preparare le raccomandazioni, che vengono valutate in due modi. La commissione in primo luogo da un punteggio alla raccomandazione relativamente alla sua importanza nel processo assistenziale. Questo punteggio relativo alla importanza nel processo assistenziale rappresenta quella cura che nell opinione della commissione potrebbe migliorare la qualità dell assistenza al paziente in modo sostanziale. I punteggi di importanza sono suddivisi in tre livelli: Livello A, definito come importanza massima Livello B, definito come moderatamente importante Livello C, definito come rilevante ma non critico La commissione ha anche valutato ogni raccomandazione sulla base della forza dell evidenza disponibile in letteratura a supporto della raccomandazione fatta. I punteggi di forza dell evidenza sono a loro volta divisi in 3 livelli: Il livello I fa riferimento a un evidenza ottenuta da almeno un trial controllato, randomizzato, ben ideato e condotto modo appropriato. Il livello II fa riferimento a un evidenza ottenuta dalle seguenti fonti: o Trials controllati ben ideati ma senza randomizzazione o Studi di coorte o studi analitici caso-controllo ben ideati, meglio se condotti da più di un centro o Serie in tempi successivi con o senza intervento Il livello III fa riferimento a un evidenza ottenuta dalle seguenti fonti: o Studi descrittivi o Case reports o Reports di comitati/organizzazioni di esperti (per es., il consenso del comitato PPP con la revisione di pari esterni) I PPP devono essere intesi come guide nell assistenza al paziente, con un enfasi particolare agli aspetti tecnici. Nell applicazione di tale conoscenza, è essenziale tener presente che la vera eccellenza nella pratica medica viene raggiunta unicamente quando le competenze sono applicate in maniera tale che le esigenze del paziente siano prese nella massima considerazione. L AAO è disponibile a fornire assistenza ai suoi membri per risolvere questioni etiche che sorgano nel corso dell attività clinica. (Codice di Etica dell AAO).

Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione Iniziale) Traduzione a cura di: Dott. Ernesto Strobbe e Dott.Corrado Gizzi Anamnesi iniziale (Elementi chiave) Anamnesi oculare [A:III] Anamnesi sistemica [A:III] Anamnesi familiare [A:II] Valutazione dell impatto della funzione visiva sulla vita e le attività quotidiane [A:III] Rassegna di documentazioni pertinenti [A:III] Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Acuità visiva [A:III] Pupille [B:II] Biomicroscopia con lampada a fessura del segmento anteriore [A:III] Misurazione della IOP [A:I] Spessore corneale centrale [A:II] Gonioscopia [A:III] Valutazione della testa del nervo ottico e dello strato retinico delle fibre del nervo con visualizzazione stereoscopica ad alta risoluzione [A:III] Documentazione della morfologia del disco ottico, meglio eseguita con stereofotografia a colori o con un analisi dell immagine basata su un computer [A:II] Valutazione del fondo oculare (mediante pupilla dilatata se possibile) [A:III] Valutazione del campo visivo, preferibilmente con perimetria statica automatica [A:III] Iter di gestione per quei pazienti nei quali la terapia è indicata Stabilire una iniziale pressione target di almeno il 25% inferiore alla IOP pretrattamento, assumendo che il range pressorio misurato pretrattamento contribuisca al danno del nervo ottico [A:I] La pressione target è una stima; tutte le decisioni terapeutiche devono essere individualizzate secondo le necessità del paziente [A:III] La terapia medica è oggi la più comune forma di intervento iniziale per ridurre la IOP; considerare il bilancio tra gli effetti collaterali e l efficacia nello scegliere un regime terapeutico di massima efficacia e tollerabilità per raggiungere la desiderata riduzione della IOP per ogni paziente [A:III] Valutare il paziente che sta assumendo farmaci per il glaucoma per quel che concerne gli effetti collaterali e la tossicità locale oculare e sistemica correlata alla terapia [A:III] La Laser trabeculoplastica può essere considerato come terapia iniziale in pazienti selezionati [A:I] La chirurgia filtrante può a volte essere una alternativa [A:I] terapeutica iniziale appropriata Chirurgia e terapia post-operatoria per quei pazienti in cui è stata eseguita la Laser Trabeculoplastica Assicurasi che il paziente riceva una terapia postoperatoria adeguata. L iter pre e post laser include: o Consenso informato [A:III] o Almeno una valutazione preoperatoria ed una misurazione della IOP da parte del chirurgo [A:III] o Almeno un controllo pressorio tra 30 e 120 minuti dopo l intervento laser [A:I] o Visita entro 6 settimane dall esecuzione del laser o prima, se preoccupati dal danno al nervo ottico correlato alla IOP [A:III] Chirurgia e terapia post-operatoria per i pazienti con chirurgia filtrante Assicurasi che il paziente riceva una terapia postoperatoria adeguata. L iter pre e post chirurgia include: o Consenso informato [A:III] o Almeno una valutazione preoperatoria da parte del chirurgo [A:III] o Uso di corticosteroidi topici nel periodo postoperatorio, se non controindicati [A:II] o Follow-up al primo giorno (da 12 a 36 ore dopo la chirurgia) ed almeno una volta tra il secondo ed il decimo giorno post-operatorio [A:II] o In assenza di complicazioni, visite addizionali di routine post-operatorie durante un periodo di 6 settimane [A:III] o Aggiungere visite più frequenti, se necessario, per pazienti con complicanze post-operatorie [A:III] o Trattamenti aggiuntivi se necessario per potenziare le chances di successo a lungo termine [A:III] Consigli per quei pazienti trattati con terapia medica Discutere sulla diagnosi, la gravità della malattia, la prognosi e l iter di gestione e sulla probabilità che la terapia sarà duratura per tutta la vita [A:III] Consigliare la chiusura delle palpebre o l occlusione nasolacrimale quando si instillano farmaci topici per ridurne l assorbimento sistemico [B:II] Incoraggiare I pazienti ad allertare I propri oculisti di riferimento in caso di problemi fisici o psichici che si verificano quando si usano farmaci antiglaucomatosi [A:III] 2

Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione di Follow-Up) Traduzione a cura di: Dott.Corrado Gizzi e Dott.Alessandro Finzi Anamnesi Anamnesi oculare intercorsa [A:III] Anamnesi medica sistemica intercorsa [B:III] Effetti collaterali della terapia oculare [A:III] Frequenza di somministrazione e momento dell'ultima instillazione dei medicinali ipotonizzanti oculari e revisione dell'uso di farmaci [B:III] Esame obiettivo Acuità visiva [A:III] Biomicroscopia alla lampada a fessura [A:III] Misura della pressione intraoculare (IOP) [A:I] Valutazione della testa del nervo ottico e dei campi visivi (vedi tabella in basso) [A:III] La misura dello spessore corneale centrale andrebbe ripetuta dopo ogni evento che possa averlo modificato [A:II] Piano di gestione per i pazienti in terapia medica Ad ogni visita, registrare la posologia e la frequenza di utilizzo, discutere l'aderenza al regime terapeutico e la reazione del paziente alla proposta di alternative terapeutiche o di procedure diagnostiche. [A:III] Effettuare una gonioscopia se c'è un sospetto di chiusura d'angolo, una scarsa profondità della camera anteriore o anomalie dell'angolo della camera anteriore o se c'è un inspiegabile variazione della IOP. [A:III] Effettuare una gonioscopia periodicamente (es., 1-5 anni). [A:III] Riconsiderare il regime di trattamento se la target IOP non viene raggiunta e i benefici di una modifica della terapia sopravanzano il rischio [A:III] Riconsiderare il regime di trattamento se la target IOP non viene raggiunta e i benefici di una modifica della terapia sopravanzano il rischio [A:III] Abbassare la pressione target se c'è un progressivo peggioramento del disco ottico o del campo visivo [A:III] Nell'ambito di ciascuno degli intervalli raccomandati, i fattori che determinano la frequenza di valutazione includono la gravità del danno, il tasso di progressione, il grado di superamento della target IOP e il numero e la significatività di altri fattori di rischio per il danno del nervo ottico. [A:III] Educazione del paziente Educare riguardo al processo patologico, al razionale e agli obiettivi dell'intervento terapeutico, allo stato della loro condizione, e ai benefici e rischi relativi di approcci terapeutici alternativi in modo tale che i pazienti possano partecipare in modo significativo nello sviluppo di un appropriato piano di intervento [A:III] Indirizzare o incoraggiare i pazienti con deficit visivi significativi o non vedenti verso l'uso di una riabilitazione visiva appropriata o dei servizi sociali [A:III] Follow-Up: Linee guida raccomandate per il follow-up, valutazione dello stato del glaucoma con verifica del'nervo ottico e del campo visivo [B:III] * Raggiungimento della target IOP Progressione del danno Durata del controllo (mesi) Intervallo di follow-up approssimativo (mesi)** Sì 6 6 Sì > 6 12 Sì Sì ND da 1 a 2 Sì ND da 1 a 2 ND da 3 a 6 IOP = pressione intraoculare; ND = non disponibile * Le valutazioni consistono in un esame clinico del paziente comprensivo dell'analisi della testa del nervo ottico (con l'acquisizione periodica di stereofotografie a colori o imaging computerizzato della struttura del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche) e della verifica del campo visivo. ** I pazienti con danno più avanzato o con maggiore rischio di sviluppare POAG nel corso della vita possono richiedere valutazioni più frequenti. Questi intervalli rappresentano il tempo massimo raccomandato tra le visite. 3

Sospetto di Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (Valutazione iniziale e Follow up) Traduzione a cura di: Dott.Corrado Gizzi e Dott. Alessandro Finzi Anamnesi alla visita iniziale (Elementi chiave) Anamnesi oculare [A:III] Anamnesi sistemica [A:III] Anamnesi familiare [A:III] [A :III] Revisione dei referti pertinenti Verifica dell'impatto della funzione visiva nella vita quotidiana e nelle attività svolte [A:III] Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Acuità visiva [A:III] Pupille [B:II] Biomicroscopia del segmento anteriore alla lampada a fessura [A:III] Misura della pressione intraoculare (IOP) [A:I] Spessore corneale centrale [A:II] Gonioscopia [A:III] Valutazione della testa del nervo ottico a dello strato delle fibre nervose retiniche, con visualizzazione stereoscopica ingrandita [A:III] Documentazione della morfologia del nervo ottico, meglio se eseguita con stereofotografia o analisi computer-assistita di un'immagine [A:II] Valutazione del fondo dell occhio (attraverso una pupilla dilatata quando possibile) [A:III] Valutazione del campo visivo, preferibilmente tramite perimetria automatica di soglia statica [A:III] Piano di gestione dei pazienti per i quali è indicata una terapia: Un obiettivo iniziale appropriato è di fissare la pressione target a un valore più basso del 20% rispetto alla media di diverse misure della IOP [A:I] Scegliere un regime di massima efficacia e tollerabilità per raggiungere la risposta terapeutica desiderata [A:III] Anamnesi alla visita di follow-up Anamnesi oculare intercorsa [A:III] Anamnesi medica sistemica intercorsa e qualsiasi cambiamento dei medicinali sistemici [B:III] Effetti collaterali dei medicinali ad uso oftalmico se il paziente è in trattamento [A:III] Frequenza di utilizzo e momento dell'ultima somministrazione del medicinale per il glaucoma, e revisione dell'uso dei medicinali se il paziente è in trattamento [B:III] Esame obiettivo di follow-up Acuità visiva [A:III] Biomicroscopia alla lampada a fessura [A:III] IOP [A:III] La gonioscopia è indicata quando c'è il sospetto di una componente di chiusura d'angolo, di una scarsa profondità della camera anteriore o quando si verifica un cambiamento inspiegabile della IOP [A:III] Intervallo di follow-up La durata dell'intervallo tra una visita e la successiva è dettata dall'interazione, unica per ogni paziente, tra il paziente e la patologia [A:III] La frequenza con cui effettuare analisi periodiche della testa del nervo ottico e del campo visivo si basa sulla valutazione del rischio. I pazienti con cornee più sottili, IOP più alta, emorragie discali, rapporti cup-to-disk elevati, valori di pattern standard deviation media più alti, o con una storia familiare di glaucoma possono richiedere un follow-up più ravvicinato. Educazione del paziente per pazienti in terapia medica: Discutere la diagnosi, il numero e la gravità dei fattori di rischio, la prognosi, il piano di gestione e la probabilità che la terapia, una volta iniziata, sarà a lungo termine [A:III] Informare riguardo al processo patologico, al razionale e agli obiettivi dell'intervento, allo stato della loro condizione, e ai relativi benefici e rischi di interventi alternativi [A:III] Educare a proposito della chiusura delle palpebre e della occlusione del condotto nasolacrimale al momento dell'applicazione del medicinale topico per ridurre l'assorbimento sistemico [B:II] Incoraggiare i pazienti ad avvertire i loro oculisti riguardo a variazioni fisiche o emotive che intervengono con l'assunzione di medicinali per il glaucoma [A:III] 4

Chiusura d angolo Primaria (Valutazione Iniziale e Terapia) Traduzione a cura di: Dott. Ernesto Strobbe e Dott. Corrado Gizzi Anamnesi iniziale (Elementi chiave) Anamnesi oculare (sintomi suggestivi di attacchi intermittenti da chiusura d angolo) [A:III] Anamnesi familiare di glaucoma acuto da chiusura d angolo [B:II] Anamnesi sistemica (per es., uso di farmaci topici o sistemici) [A:III] Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Stato refrattivo [A:III] Pupille [A:III] Biomicroscopia con lampada a fessura [A:III] o Iperemia congiuntivale (in casi acuti) o Restringimento profondità della camera anteriore centralmente e perifericamente o Camera di infiammazione anteriore suggestiva di un attacco di recente o in corso o Edema corneale con o senza edema microcistico (in casi acuti) o Anomalie dell iride che includono atrofia focale o diffusa, sinechie posteriori, alterata motilità pupillare, pupilla di forma irregolare ed una pupilla in media midriasi (suggestiva di un attacco recente o in corso) o Modificazioni del cristallino, includendo cataratta e glaukomflecken o Perdita di cellule endoteliali corneali Misurazione della IOP [A:III] Gonioscopia di entrambi gli occhi [A:III] Valutazione del fondo e della testa del nervo ottico usando l oftalmoscopia diretta o indiretta [A:III] Iter di gestione per quei pazienti nei quali l iridotomia è indicata Trattare una chiusura d angolo primaria con iridotomia laser o iridectomia chirurgica se l iridotomia laser non può essere eseguita con successo [A:III] Negli attacchi acuti da chiusura d angolo, usare in primis la terapia medica per abbassare la IOP, ridurre il dolore e l edema corneale in vista della iridotomia [A:III] Eseguire una iridotomia profilattica nell occhio adelfo se l angolo irido-corneale è anatomicamente stretto [A:II] Chirurgia e terapia post-operatoria per i pazienti con iridotomia Assicurarsi che il paziente riceva una terapia postoperatoria adeguata. L iter pre e post iridotomia include: o Consenso informato [A:III] o Almeno una valutazione preoperatoria da parte del chirurgo [A:III] o Almeno un controllo pressorio tra 30 e 120 minuti dopo l intervento laser [A:II] o Uso di agenti anti-infiammatori topici nel periodo post-operatorio, qualora non controindicati [A:III] o Assicurarsi che il paziente riceva un'adeguata assistenza post-operatoria Le visite di follow up includono: o Valutazione della pervietà dell iridotomia [A:III] o Misurazione della IOP [A:III] o Gonioscopia, se non eseguita immediatamente dopo l iridotomia [A:III] o Dilatazione pupillare per ridurre il rischio di formazione di sinechie posteriori [A:III] o Valutazione del fundus oculi [A:III] Usare peri-operatoriamente farmaci per evitare improvvisi spikes pressori, specie in pazienti con malattia severa. [A:III] Valutazione e follow up di pazienti con iridotomia Dopo l iridotomia, seguire i pazienti con neuropatia ottica glaucomatosa come specificato nel glaucoma primario ad angolo aperto PPP [A:III] Dopo l iridotomia, i pazienti con angolo aperto residuo o con una combinazione di angolo aperto e PAS con o senza neuropatia ottica glaucomatosa dovrebbero essere seguiti almeno annualmente con particolare attenzione a ripetere la gonioscopia [A:III] Consigli per quei pazienti in cui l iridotomia non viene eseguita Informare i pazienti a rischio di chiusura acuta d angolo circa i sintomi di attacchi acuti da chiusura d angolo ed instruirli a manifestarli immediatamente qualora i sintomi si presentassero [A:III] Mettere in guardia i pazienti del pericolo di usare farmaci in grado di causare dilatazione pupillare ed indurre un attacco acuto da chiusura d angolo [A:III] 5

Degenerazione Maculare Legata all età (Valutazione Iniziale e Follow-up) Traduzione a cura di: Dott. Corrado Gizzi e Dott. Giuseppe Giannaccare Anamnesi alla visita iniziale (Elementi chiave) Sintomi (metamorfopsie e riduzione visiva, scotomi, fotopsie, difficoltà nell adattamento al buio) Farmaci e integratori alimentari Anamnesi oculare Anamnesi generale (ogni reazione di ipersensibilità) Anamnesi familiare, in particolare precedenti casi di Degenerazione maculare legata all età (AMD) Stile di vita, in particolare fumo Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Visita oculistica completa Valutazione biomicroscopica bilaterale della macula Test diagnostici La tomografia a coerenza ottica è importante nella diagnosi e nella gestione dell AMD, in particolar modo per rilevare la presenza di liquido sottoretinico e per documentare il grado di ispessimento della retina. La tomografia a coerenza ottica definisce l architettura trasversale della retina meglio di qualsiasi altra tecnologia di imaging. E in grado di rivelare la presenza di fluido sottoretinico anche quando non è apprezzabile all esame biomicroscopico. E anche utile nel valutare la risposta della retina e dell EPR alla terapia, consentendo di monitorare accuratamente i cambiamenti strutturali. Per la stadiazione della Degenerazione maculare legata all età (AMD) è indicata la Fluorangiografia retinica (FAG): quando il paziente lamenta nuove metamorforpie quando il paziente ha un ingiustificato annebbiamento visivo quando l esame obiettivo rivela un sollevamento dell EPR o della retina, emorragie sottoretiniche, essudati duri o fibrosi sottoretinica per evidenziare la presenza della neovascolarizzazione coroideale (CNV) e determinarne l entità, il tipo, la dimensione e la localizzazione e calcolare la percentuale della lesione costituita da neovascolarizzazione coroideale classica (CNV) per stabilire il trattamento (fotocoagulazione laser o terapia fotodinamica (PDT) con verteporfina) per identificare la persistenza o la recidiva di neovascolarizzazione coroideale (CNV) per determinare la causa di calo visivo non spiegabile con esami clinici Ogni centro di fluorangiografia dovrebbe essere dotato di un piano di emergenza e di un protocollo per minimizzare i rischi e la gestione di ogni complicanza [A:III] Anamnesi alla visita di follow-up Sintomi visivi, tra cui riduzione visiva e metamorfopsie Cambiamenti della terapia e degli integratori alimentari Cambiamenti nell anamnesi oculare e sistemica Cambiamenti dello stile di vita, con particolare riguardo all abitudine al fumo Esame obiettivo di follow-up Acuità visiva Valutazione biomicroscopica bilaterale del fondo oculare Follow-up dopo trattamento per degenerazione maculare legata all età (AMD) neovascolare Valutare il paziente trattato con iniezione intravitreale di Aflibercept, Bevacizumab o Ranibizumab circa 4 settimane dal trattamento Valutare ed effettuare una fluorangiografia retinica (FAG) almeno ogni 3 mesi fino al raggiungimento della stabilità per i 2 anni seguenti al trattamento con terapia fotodinamica (PDT) con verteporfina Esaminare il paziente trattato con fotocoagulazione laser tramite fluorangiografia retinica (FAG) circa 2-4 settimane dopo il trattamento e poi dalle 4 alle 6 settimane Successive valutazioni, OCT e flurangiografie retiniche (FAG), dovrebbero essere effettuati in relazione all evidenza clinica e in base al parere dell oculista curante Educazione del paziente Informare i pazienti della prognosi e delle potenzialità terapeutiche dei trattamenti in rapporto al loro stato visivo e funzionale Incoraggiare i pazienti con degenerazione maculare legata all età (AMD) precoce a verificare la propria acuità visiva e a sottoporsi a visite del fondo oculare con dilatazione per porre diagnosi precoce di AMD intermedia Informare i pazienti con un fenotipo di AMD ad alto rischio riguardo i metodi di identificazione dei nuovi sintomi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) e la necessità di informare l oculista curante Istruire il paziente con il problema unilaterale a monitorare la vista nell occhio controlaterale e di sottoporsi a visite periodicamente anche in assenza di sintomi e tempestivamente dopo l insorgenza di nuovi e significativi sintomi visivi Istruire i pazienti a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento di fastidi, peggioramento dell arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie Incoraggiare i pazienti fumatori a smettere di fumare poiché esistono dati osservazionali che supportano una relazione causale tra il fumo e la degenerazione maculare Indirizzare i patient con una ridotta funzionalità visiva verso la riabilitazione visiva (vedi www.aao.org/smartsight) e i servizi sociali 6

Degenerazione Maculare Legata all eta (Indicazioni per la Gestione) Traduzione a cura di: Dott. Corrado Gizzi e Dott.ssa Cecilia Benedetti Indicazioni al trattamento e follow-up per la degenerazione maculare senile Trattamento consigliato Diagnosi indicata per il trattamento Follow-up Osservazione senza trattamento sia medico che chirurgico n segni clinici di Degenerazione maculare legata all età (AMD) (AREDS categoria 1) Come indicato nel Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation PPP Degenerazione maculare legata all età (AMD) precoce (AREDS categoria 2) Degenerazione maculare legata all età (AMD) avanzata con atrofia geografica subfoveale bilaterale o cicatrice disciforme Rivalutare il paziente tra i 6-24 mesi se asintomatico o tempestivamente in caso di nuovi sintomi suggestivi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) OCT, fluorangiografia retinica (FAG) o foto del fundus in base alla necessità Vitamine antiossidanti e integratori minerali come indicato negli studi originali AREDS e AREDS 2 Degenerazione maculare legata all età (AMD) intermedia (AREDS categoria 3) Degenerazione maculare legata all età (AMD) avanzata in un occhio (AREDS categoria 4) Rivalutare il paziente tra i 6-24 mesi se asintomatico o tempestivamente in caso di nuovi sintomi suggestivi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) Foto del fundus o fluorangiografia retinica in base alla necessità Monitoraggio della visione per vicino monocularmente (lettura/griglia di Amsler) Rivalutare il paziente tra i 6-18 mesi se asintomatico o tempestivamente in caso di nuovi sintomi suggestivi di neovascolarizzazione coroideale (CNV) Foto fundus e/o autofluorescenza del fundus se necessario Fluorangiografia retinica (FAG) e/o OCT in caso di sospetta CNV Iniezione intravitreale di Aflibercept 2.0 mg come indicato in letteratura Neovascolarizzazione coroideale (CNV) maculare I pazienti dovrebbero essere istruiti a segnalare tempestivamente i sintomi riferibili a endoftalmite, compresi il dolore oculare e un aumentato discomfort, rossore oculare ingravescente, visione annebbiata o ridotta, aumentata sensibilità alla luce o un incremento nel numero dei corpi mobili vitreali Iniezione intravitreale di Bevacizumab 1.25 mg come indicato dalla letteratura L oculista dovrebbe provvedere a fornire un consenso informato appropriato nel rispetto dell uso dei farmaci off-label Neovascolarizzazione coroideale (CNV) maculare Pazienti dovrebbero essere istruiti a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento di fastidi, peggioramento dell arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie Rivalutare dopo circa 4 settimane dal trattamento; successive valutazioni dovrebbero essere effettuate in relazione all evidenza clinica e in base al parere dell oculista curante Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler) 7

Iniezione intravitreale di Ranibizumab 0.5 mg come indicato dalla letteratura Terapia fotodinamica (PDT) con verteporfina come indicato nello studio TAP e VIP Fotocoagulazione laser come indicato nello studio MPS Neovascolarizzazione coroideale (CNV) maculare Nelle neovascolarizzazioni coroideali (CNV) maculari, nuove o recidivanti, quando la componente classica è maggiore del 50% della lesione e se l intera lesione è di dimensioni <5400 um nel suo diametro lineare maggiore CNV occulte possono essere considerate da trattare con PDT quando la visione è inferiore a 20/50 o se la CNV è <4 diametri papillari (MPS) quando la visione è >20/50 La CNV iuxtafoveale è un indicazione off-label per la PDT ma può essere considerata in casi selezionati Potrebbe essere considerato in caso di neovascolarizzazione coroideale (CNV) classica extrafoveale, nuova o recidivante Potrebbe essere considerato in caso di CNV iuxtapapillari Pazienti dovrebbero essere istruiti a riferire prontamente ogni sintomo suggestivo di endoftalmite incluso il dolore oculare o un aumento di fastidi, peggioramento dell arrossamento, offuscamento o riduzione visiva, aumento della sensibilità alla luce e aumento del numero delle miodesopsie Rivalutare circa dopo 4 settimane dal trattamento; successive valutazioni dovrebbero essere effettuate in relazione all evidenza clinica e in base al parere dell oculista curante Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler) Rivalutare circa ogni 3 mesi finché stabile, con ritrattamento se necessario Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler) Rivalutare con fluorangografia circa 2-4 settimane dopo il trattamento poi dopo 4-6 settimane e successivamente in base al riscontro clinico e fluorangiografico [A:III] Ritrattare se necessario Monitorare la visione per vicino monoculare (lettura/griglia di Amsler) AMD: degenerazione maculare legata all età; AREDS: Age-related Eye Disease study; CNV: neovascolarizzazione coroideale; MPS: Macular photocoagulation study; OCT: tomografia a coerenza ottica; PDT: terapia fotodinamica; TAP: Trattamento della degenerazione maculare legata all età con terapia fotodinamica; VIP: Verteporfina in terapia fotodinamic 8

Retinopatia Diabetica (Valutazione Iniziale e di Follow-up) Traduzione a cura di: Dott. Giuseppe Giannaccare e Dott.ssa Cecilia Benedetti Anamnesi (Elementi chiave) Durata del diabete Controllo glicemico dei mesi precedenti (emoglobina A1c) Farmaci Anamnesi patologica (per es., obesità, patologie renali, ipertensione sistemica, assetto lipidico, gravidanza Anamnesi oculare Esame obiettivo (Elementi chiave) Acuità visiva Biomicroscopia alla lampada a fessura Misurazione della PIO Gonioscopia prima della dilatazione quando indicata (per neovascolarizzazione dell iride o incremento della PIO) Valutazione pupillare per la ricerca di una disfunzione del nervo ottico Esame approfondito del fondo oculare in midriasi inclusa la valutazione stereoscopica del polo posteriore Esame della periferia retinica e del vitreo, preferibilmente eseguita con l oftalmoscopia indiretta oppure con l esame biomicroscopico alla lampada a fessura Diagnosi Classificare entrambi gli occhi in base alla categoria e alla gravità della retinopatia diabetica e dell edema maculare. Ciascuna categoria ha un rischio intrinseco di progressione ed è legata all aderenza al controllo complessivo del diabete Anamnesi alla vista di follow-up Sintomi visivi Salute generale (gravidanza, pressione sistemica, colesterolo sierico, funzionalità renale) [A:III] Stato glicemico (emoglobina A1c) [A:I] Esame obiettivo di follow-up Acuità visiva Misurazione della PIO Biomicroscopia alla lampada a fessura con valutazione dell iride Gonioscopia (preferibilmente prima della dilatazione se si sospetta o se è presente una neovascolarizzazione oppure se è elevata la PIO) Valutazione stereoscopica del polo posteriore in midriasi Esame della periferia retinica e del vitreo quando indicato Imaging OCT se necessario Esami ausiliari La tomografia a coerenza ottica può essere utilizzata per quantificare lo spessore retinico, monitorare l edema maculare, identificare le trazioni vitreo-maculari, evidenziare altre forme di alterazione maculare in pazienti con edema maculare diabetico. La decisione di ripetere le iniezioni di anti-vegf, sostituire l agente terapeutico (per esempio l uso di corticosteroidi intraoculari), iniziare il trattamento laser o considerare la chirurgia vitreale è spesso basata in parte sulle rilevazioni della tomografia a coerenza ottica. La foto fundus potrebbe essere utile per documentare la presenza di neovascolarizzazioni del disco ottico e di altre regioni, la risposta al trattamento e la necessità di ulteriori trattamenti nelle visite successive. L angiografia con fluoresceina è usata come guida per il trattamento laser dell EMCS e come mezzo per valutare la causa/cause di un decremento inspiegabile dell acuità visiva. L angiografia può identificare una mancata perfusione dei capillari maculari oppure la fonte di un leakage capillare che determina un edema maculare come possibili spiegazioni di una perdita dell acuità visiva. L angiografia con fluoresceina non è indicata routinariamente come parte integrante nella valutazione dei pazienti diabetici L ultrasonografia consente la valutazione delle condizioni della retina in presenza di emorragie vitreali o di altre opacità medie, e può essere utile per definire l estensione e il grado della trazione vitreale specialmente a livello maculare in occhi diabetici. Educazione del paziente Discutere i risultati dell esame e le loro implicazioni. Invitare il paziente diabetico, ma senza retinopatia diabetica a sottoporsi ad esami annuali del fondo oculare. Informare il paziente che un trattamento efficace per la retinopatia diabetica dipende da un intervento tempestivo, nonostante una buona visione e l assenza di sintomi oculari. Educare il paziente riguardo all importanza di mantenere nei limiti normali il livello glicemico, la pressione sistemica e i livelli di lipidi sierici Informare gli altri medici che seguono il paziente, per es. medico di famiglia, internista, endocrinologo, sui risultati delle visite oculistiche Fornire il proprio supporto professionale ai pazienti le cui condizioni non rispondono alla chirurgia e per i quali non è disponibile alcun trattamento e offrire riferimenti opportuni per consigli, riabilitazione e servizi sociali Indirizzare i pazienti con un deficit visivo post-operatorio invalidante dal punto di vista funzionale verso la riabilitazione visiva (vedi www.aao.org/smartsight) e i servizi sociali 9

Gravità della retinopatia diabetica Retinopatia Diabetica (Raccomandazioni per la Gestione) Traduzione a cura di: Dott. Giuseppe Giannaccare e Dott.ssa Cecilia Benedetti Raccomandazioni per la gestione del paziente diabetico Presenza di Edema Maculare Follow-up (mesi) Trattamento laser pan retinico (SCATTER) Laser focale e/o a griglia* Terapia intravitreale con anti-vegf rmale o minima RDNP 12 Lieve RDNP 12 Moderata RDNP Grave RDNP RDP non ad alto rischio RDP ad alto rischio EM EMCS EM EMCS EM EMCS EM EMCS EM EMCS 4-6 1* 6-12 3-6 1* 4 2-4 1* 4 4 1* 4 4 1* Raccomandata Raccomandata Raccomandata Valuatare Spesso Spesso Anti-VEGF = anti-fattore di crescita vascolare endoteliale; EMCS = edema maculare clinicamente significativo; EM = edema maculare non clinicamente significativo; RDNP = retinopatia diabetica non proliferante; RDP = retinopatia diabetica proliferante. *Trattamenti aggiuntivi che possono essere considerati includono: corticosteroidi intravitreali o anti fattori di crescita dell endotelio vascolare (uso off-label, eccetto aflibercept e ranibizumab). Dati tratti dal Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2011, dimostrano che, dopo due anni di follow-up, il Ranibizumab intravitreale associato ad un trattamento laser concomitante o differito porta ad un maggior miglioramento dell acuità visiva; così come, in occhi pseudofachici, il triamcinolone acetonide intravitreale associato al laser porta ad un maggior miglioramento dell acuità visiva comparato con il solo trattamento laser. I pazienti che ricevono le iniezioni intravitreali di farmaci anti-fattore di crescita dell endotelio vascolare possono essere esaminati un mese dopo l iniezione. Le eccezioni includono: ipertensione o ritenzione di liquidi associati a patologie cardiache, patologie renali, gravidanza o altre cause che possono aggravare l edema maculare. In questi casi si potrebbe considerare di differire la fotocoagulazione a un breve periodo di terapia medica. Inoltre, è possibile differire il trattamento dell EMCS quando il centro della macula non è coinvolto, l acuità visiva è eccellente, è possibile uno stretto follow-up ed il paziente ha compreso i rischi. 10

Foro Maculare Idiopatico (Valutazione Iniziale e Terapia) Traduzione a cura di: Dott. Giuseppe Giannaccare e Dott.ssa Cecilia Benedetti Anamnesi alla visita iniziale (Elementi chiave) Durata dei sintomi Anamnesi oculare: glaucoma, altre precedenti patologie oculari, traumi, interventi chirurgici oculari o distacco di retina o rotture; prolungata esposizione al sole o eclisse Farmaci che potrebbero essere correlati con la formazione di edema maculare cistoide Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Acuità visiva Valutazione biomicroscopica alla lampada a fessura della macula, dell interfaccia vitreo-retinica e del disco ottico Esame della periferia retinica per mezzo di oftalmoscopia indiretta Indicazioni per la gestione del foro maculare Stadio Gestione Follow-up 1-A e 1-B Osservazione Follow-up a intervalli di 2-4 mesi in assenza di nuovi sintomi Raccomandata sollecita rivalutazione in caso di comparsa di nuovi sintomi Consigliato test dell acuità visiva monoculare con griglia di Amsler 2 Chirurgia vitreo-retinica* Follow-up 1-2 giorni dopo l intervento e poi dopo 1-2 settimane Frequenza e intervallo delle visite successive variabile in base all esito dell intervento ed al decorso clinico del paziente Se non chirurgia, follow-up ogni 2-4 mesi 2 Vitreofarmacolisi** Follow-up a 1 settimane e a 4 settimane o in caso di nuovi sintomi (per esempio sintomi del distacco di retina) 3-4 Chirurgia vitreo-retinica Follow-up 1-2 giorni dopo l intervento e poi dopo 1-2 settimane Frequenza e intervallo delle visite successive variabile in base all esito dell intervento ed al decorso clinico del paziente * Sebbene spesso venga eseguita la terapia chirurgica, l osservazione è comunque consigliata in casi selezionati. ** Sebbene l ocriplasmina sia stata approvata dalla Food and Drug Administration degli USA per le adesioni vitreo-maculari, il suo utilizzo per il trattamento del foro maculare idiopatico senza trazione o adesione vitreo-maculare può attualmente essere considerato un uso off-label. Provvedimenti Chirurgici e Post-chirurgici nei Pazienti Sottopost a Intervento Informare il paziente dei rischi relativi, benefici dell intervento e alternative chirurgiche, e sull eventualità di dover usare gas intraoculari espansibili o sulla necessità che il paziente assuma posizione prona del capo nel periodo post-operatorio Formulare un piano di cure post-operatorie e informare il paziente a riguardo Informare il paziente glaucomatoso di possibili aumenti della pressione intra oculare (IOP) nel periodo postoperatorio Visitare il paziente entro 1-2 giorni dall intervento e a distanza di 1-2 settimane dallo stesso Educazione del Paziente Informare il paziente di rivolgersi urgentemente al suo oculista in caso di aumento delle miodesopsie, riduzione del campo visivo, metamorfopsie e riduzione dell acuità visiva Informare il paziente che, i viaggi in aereo, i viaggi ad elevate altitudini o l anestesia generale con ossido nitrico dovrebbero essere evitati finché il gas tamponante non sia completamente riassorbito Informare il paziente, che ha avuto un foro maculare in un occhio, della possibilità aumentata del 15% che si manifesti anche nel controlaterale, soprattutto se il vitreo è adeso Informare il paziente con funzionalità visiva residua limitata nel post intervento riguardo la riabilitazione visiva (vedi www.aao.org/smartsight) e i servizi sociali 11

Distacco Posteriore di Vitreo, Rotture Retiniche e Degenerazione a Lattice (Valutazione Iniziale e Follow-up) Traduzione a cura di: Dott. Corrado Gizzi e Dott. Giuseppe Giannaccare Anamnesi alla visita iniziale (Elementi chiave) Sintomi del distacco posteriore di vitreo (DPV) Anamnesi familiare di distacco di retina, malattie genetiche correlate Precedenti traumi oculari Miopia Precedenti interventi chirurgici inclusa la sostituzione del cristallino Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Esame del campo visivo a confronto e ricerca della presenza di un difetto pupillare afferente relativo Valutazione del vitreo: cellule pigmentate, emorragie e addensamenti vitreali Esame della periferia del fondo con indentazione sclerale. Il metodo preferenziale per la valutazione di patologie della periferia vitreoretinica è l oftalmoscopia indiretta con depressione sclerale Esami complementari La tomografia a coerenza ottica può essere utile per valutare e stadiare il distacco posteriore di vitreo Se non può essere valutata la periferia retinica, effettuare l ecografia B-scan. Se non vengono riscontrate anormalità sono consigliati frequenti controlli Chirurgia e cure postoperatorie per i pazienti che ricevono trattamento Informare il paziente sui rischi relativi all intervento, sui benefici e sulle alternative alla chirurgia Formulare un piano di cure post-operatorio e informare il paziente di queste disposizioni Avvisare il paziente di contattare prontamente un oculistica se si manifestano sintomi quali miodesopsie o una riduzione del campo visivo o della acuità visiva Anamnesi alla visita di follow-up Anamnesi oculare relativa al periodo di follow-up Traumi oculari, inclusa la chirurgia, relativi al periodo di follow-up Esame obiettivo di follow-up Acuità visiva Valutazione delle condizioni del vitreo con attenzione alla presenza di pigmento, emorragie o aderenze Esame della periferia del fondo con indentazione sclerale Tomografia a coerenza ottica se è presente una trazione vitreo-maculare Se i mezzi diottrici sono opachi eseguire ultrasonografia B-scan Educazione del paziente Spiegare al paziente ad alto rischio di distacco di retina i sintomi del distacco posteriore di vitreo (DPV) e del distacco di retina, e dell importanza di controlli ripetuti Spiegare ai pazienti ad alto rischio di distacco di retina l importanza di informare il proprio oculista immediatamente, se dovessero manifestare un incremento delle miodesopsie, una riduzione del campo visivo o dell acuità visiva 12

Gestione Opzioni di trattamento Tipo di lesione Lesione a ferro di cavallo acuta sintomatica Lesione opercolata acuta sintomatica Dialisi acute sintomatiche Rottura retinica traumatica Lesione a ferro di cavallo asintomatica (senza DR subclinico) Lesione opercolata asintomatica Foro atrofico asintomatico Degenerazione a lattice asintomatica senza fori Degenerazione a lattice asintomatica con fori Dialisi asintomatica Occhi con fori atrofici, degenerazione a lattice o rotture a ferro di cavallo asintomatiche nel caso in di DR nell occhio controlaterale Trattamento* Trattamento immediato Trattamento non necessario Trattamento immediato Solitamente da trattare Spesso può essere monitorata senza trattamento Trattamento raramente raccomandato Trattamento raramente raccomandato n trattare a meno che il distacco posteriore di vitreo (DPV) causi una lesione a ferro di cavallo Solitamente il trattamento non è richiesto n vi è consenso unanime al trattamento e assenza di evidenza al trattamento n vi è consenso unanime al trattamento e assenza di evidenza al trattamento DPV = distacco posteriore di vitreo ; DR = distacco di retina *Ci sono insufficienti evidenze per raccomandare la profilassi di rotture di retina asintomatiche in pazienti che devono essere sottoposti a intervento di cataratta 13

Cataratta (Valutazione Iniziale e Follow-up) Traduzione a cura di: Dott.ssa Laura Sapigni e Dott.ssa Cecilia Benedetti Anamnesi alla visita iniziale Sintomi Anamnesi oculare Anamnesi sistemica Valutazione della funzionalità visiva soggettiva Esame obiettivo iniziale Acuità visiva, con correzione Valutazione della miglior acuità visiva (con correzione quando indicato) Esame obiettivo esterno Parallelismo degli assi visivi oculare e motilità Funzionalità e reattività pupillare Misurazione della pressione intraoculare (IOP) Biomicroscopia con lampada a fessura Valutazione delle condizioni mediche e fisiche Gestione Il trattamento è indicato quando la funzionalità visiva non soddisfa le necessità del paziente e l intervento di cataratta porterebbe a u n miglioramento visivo L intervento di cataratta è indicato quando la riduzione del visus è indotta dalla lente o quando è necessario visualizzare il fundus in un occhio che ha presumibili potenzialità visive L intervento non dovrebbe essere eseguito nelle seguenti condizioni: lenti o sussidi visivi forniscono un visus che soddisfi le necessità dei pazienti, la chirurgia non può migliorare la funzionalità visiva; il paziente non può sottoporsi con sicurezza all intervento per la coesistenza di condizioni cliniche o oculari sfavorevoli; non possono essere eseguite le adeguate cure postoperatorie Le stesse indicazioni all intervento sono valide anche per l occhio controlaterale (lo scopo principale è mantenere la funzione binoculare) Gestione preoperatoria Il chirurgo ha le seguenti responsabilità: Valutare il paziente pre -operatoriamente Accertarsi che i sintomi, i risultati e le indicazioni all intervento siano stati valutati accuratamente Informare il paziente circa i rischi, i benefici e i risultati attesi dall intervento Pianificare l intervento, inclusa la selezione della IOL Visionare gli esiti delle valutazioni diagnostiche e pre chirurgiche con il paziente Programmare il piano di cure postoperatorio e informare il paziente sulle precauzioni da rispettare Follow-up I pazienti ad alto rischio dovrebbero essere visitati entro 24 ore dall intervento Solitamente i pazienti dovrebbero essere visitati entro 48 ore dalla chirurgia La frequenza e la tempistica delle visite successive dipendono dalla refrazione, dalla funzionalità visiva e dalle condizioni dell'occhio. Follow-up più frequenti sono solitamente necessari per pazienti ad alto rischio. La visita post-operatoria dovrebbe consistere in: o Anamnesi, inclusa la comparsa di nuova sintomatologia o l uso di farmaci nel post-operatorio o Valutazione della funzionalità visiva soggettiva o Valutazione della funzionalità visiva (acuità visiva, con e senza foro stenopeico) o Misurazione della pressione intraoculare (IOP) o Biomicroscopia alla lampada a fessura Capsulotomia Nd:YAG laser Il trattamento è indicato quando la funzionalità visiva non soddisfa le necessità del paziente a causa dell opacità del sacco capsulare posteriore o quando viene ostacolata la visualizzazione del fundus Istruire il paziente circa i sintomi del distacco posteriore di vitreo, delle rotture retiniche e del distacco di retina. E sulla necessità di una valutazione immediata qualora si presentino questi sintomi Educazione del paziente Informare i pazienti monocoli funzionali circa i benefici e i rischi della chirurgia, incluso quello di cecità 14

Cheratite Batterica (Valutazione Iniziale) Traduzione a cura di: Dott.ssa Nicole Balducci e Dott.ssa Cecilia Benedetti Anamnesi Sintomi oculari (per es., dolore, rossore, secrezione, visione annebbiata, fotofobia, durata dei sintomi, esordio dei sintomi) Uso delle lenti a contatto (per es., calendario di utilizzo, uso durante la notte, tipo di lenti a contatto, tipo di soluzione per lenti, igiene, lavaggio con acqua di rubinetto, utilizzo per nuotare, in vasca idromassaggio o sotto la doccia) Anamnesi oculare, inclusi fattori di rischio come la cheratite erpetica, pregresse cheratiti batteriche, traumi, occhio secco e pregressa chirurgia oculare inclusa la chirurgia refrattiva Anamnesi patologica generale Farmaci oculari attuali e recenti Farmacoallergie Esame obiettivo Acuità visiva Aspetto generale del paziente, comprese le condizioni della cute Esame del volto Posizione del bulbo oculare Palpebre e loro chiusura Congiuntiva Apparato nasolacrimale Sensibilità corneale Biomicroscopia alla lampada a fessura o Margini palpebrali o Congiuntiva o Sclera o Cornea o Camera anteriore, valutandone la profondità e la presenza di flogosi o Vitreo anteriore o Occhio controlaterale per ricercare una possibile patologia sottostante Test diagnostici Gestire la maggior parte dei casi acquisiti in comunità con la terapia empirica, senza strisci o colture Indicazioni per strisci e colture: o Cheratite severa o minacciosa, di sospetta origine microbica, prima di iniziare la terapia o Un grande infiltrato corneale centrale che si estende fino alla metà dello stroma profondo o Di natura cronica o n responsiva alla terapia antibiotica ad ampio spettro o Caratteristiche cliniche suggestive di cheratite fungina, amebica o micobatterica L ipopion, che si verifica in occhi con cheratite batterica, di solito è sterile, e non dovrebbe essere eseguito il prelievo di acqueo o vitreo a meno che non vi sia un sospetto elevato di endoftalmite microbica Gli scraping corneali per la coltura dovrebbero essere inoculati direttamente su terreni di coltura appropriati per massimizzare la resa della coltura. Se questo non è fattibile, posizionare il campione in mezzi di trasporto. In entrambi i casi, incubare immediatamente le colture o portarle tempestivamente al laboratorio. Gestione I colliri antibiotici rappresentano il trattamento di scelta nella maggioranza dei casi Usare inizialmente antibiotici topici ad ampio spettro nel trattamento empirico di presunte cheratiti batteriche Per cheratiti centrali o gravi (per es., coinvolgimento stromale profondo o infiltrato più grande di 2 mm con vasta suppurazione), utilizzare una dose di carico (per es., ogni 5-15 minuti per le prime 30-60 minuti), seguita da applicazioni frequenti (per es., ogni 30-60 minuti circa). Per cheratiti meno gravi, è appropriato un regime di dosaggio meno frequente. Usare la terapia sistemica per le cheratiti gonococciche Al momento della presentazione della sospetta cheratite batterica, per i pazienti in trattamento con corticosteroidi topici oculari, ridurre o eliminarne l utilizzo fino a quando l'infezione non sia stata controllata Si può aggiungere un corticosteroide topico quando l infiltrato corneale compromette l'asse visivo, dopo almeno 2-3 giorni di progressivo miglioramento in seguito al trattamento con antibiotici topici. Continuare gli antibiotici topici ad alto dosaggio e scalarli gradualmente. Esaminare i pazienti entro 1-2 giorni dopo l'inizio della terapia con corticosteroidi topici 15

Cheratite Batterica (Raccomandazioni per la Gestione) Traduzione a cura di: Dott.ssa Nicole Balducci e Dott. Giuseppe Giannaccare Educazione del paziente Informare i pazienti con fattori di rischio predisponenti a cheratiti batteriche riguardo al loro rischio relativo, ai segni e sintomi di infezione, e raccomandar loro di consultare immediatamente un oculista qualora si manifestassero segni o sintomi di allarme Educare sulla natura distruttiva della cheratite batterica e sulla necessità di un rigoroso rispetto della terapia Informare circa la possibilità di perdita visiva permanente e la necessità di una futura riabilitazione visiva Educare i pazienti portatori di lenti a contatto circa l aumentato rischio di infezione associato al loro utilizzo, all'uso durante la notte, e all'importanza di seguire le tecniche di igiene delle lenti a contatto Riabilitazione visiva, se non sono candidati alla chirurgia (vedi www.aao.org/smartsight) Terapia antibiotica della cheratite batterica [A:III] Organismo Antibiotico Concentrazione topica Dose sottocongiuntivale Nessun organismo o più tipi di organismi indentificati Cefazolina con Tobramicina o gentamicina o 50 mg/ml 9-14 mg/ml 100 mg in 0.5 ml 20 mg in 0.5 ml Cocchi Gram-positivi Bastoncelli Gram-negativi Cocchi Gram-negativi Micobatteri non tubercolari cardia fluorochinoloni * Cefazolina Vancomicina Bacitracina Fluorochinoloni * Tobramicina o gentamicina Ceftazidime Fluorochinoloni Ceftriaxone Ceftazidime Fluorochinoloni Amikacina Claritromicina Azitromicina Fluorochinoloni Sulfacetamide Amikacina Trimetoprim/ Sulfametossazolo: Trimetoprim Sulfametossazolo Variabile 50 mg/ml 15-50 mg/ml 10.000 UI Variabile 9-14 mg/ml 50 mg/ml Variabile 50 mg/ml 50 mg/ml Variabile 20-40 mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml Variabile 100 mg/ml 20-40 mg/ml 16 mg/ml 80 mg/ml 100 mg in 0.5 ml 25 mg in 0.5 ml 20 mg in 0.5 ml 100 mg in 0.5 ml 100 mg in 0.5 ml 100 mg in 0.5 ml 20 mg in 0.5 ml 20 mg in 0.5 ml * Pochi cocchi gram-positivi sono resistenti a gatifloxacina e moxifloxacina rispetto agli altri fluorochinoloni. Besifloxacina 6 mg / ml; ciprofloxacina 3 mg / ml; gatifloxacina 3 mg / ml; levofloxacina 15 mg / ml; moxifloxacina 5 mg / ml; ofloxacina 3 mg / ml; tutte disponibili in commercio a tali concentrazioni. Per le specie di Enterococcus e Staphylococcus resistenti e per i pazienti con allergia alla penicillina. Vancomicina e bacitracina non hanno alcuna attività verso i gram-negativi e non dovrebbero essere utilizzate come agente singolo nel trattamento empirico della cheratite batterica. La terapia sistemica è necessaria per sospetta infezione da gonococco. Dati tratti da Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132:819-30. 16

Blefariti (Valutazione Iniziale e di Follow-up) Traduzione a cura di: Dott.ssa Nicole Balducci e Dott. Giuseppe Giannaccare Anamnesi Sintomi e segni oculari (per es., rossore, irritazione, bruciore, lacrimazione, prurito, residui sulle ciglia, intolleranza alle lenti a contatto, fotofobia, frequente ammiccamento) Momento della giornata in cui i sintomi peggiorano Durata dei sintomi Presentazione unilaterale o bilaterale Fattori aggravanti (per es., fumo, allergeni, vento, lenti a contatto, bassa umidità, retinoidi, dieta e consumo di alcol, makeup oculare) Sintomi correlati a malattie sistemiche (per es., rosacea, allergie) Terapie topiche e sistemiche attualmente o precedentemente assunte (per es., antistaminici o farmaci anticolinergici o farmaci utilizzati in passato che potrebbero avere effetti sulla superfice oculare [per es., isotretinoina]) Recente contatto con individui infetti (per es., pediculosi) Anamnesi oculare (per es., precedente chirurgia oculare e palpebrale, traumi locali, comprese le lesioni meccaniche, termiche, chimiche e da radiazioni, blefaroplastica, pregressi orzaioli e calazi) Esame obiettivo iniziale Acuità visiva Esame obiettivo esterno o Cute o Palpebre Biomicroscopia alla lampada a fessura o Film lacrimale o Margine palpebrale anteriore o Ciglia o Margine palpebrale posteriore o Congiuntiva tarsale (palpebre eversione) o Congiuntiva bulbare o Cornea Gestione Trattare i pazienti con blefarite inizialmente con impacchi caldi e igiene palpebrale Può essere prescritto un antibiotico topico, come l'eritromicina o bacitracina, da applicare una o più volte al giorno o prima di coricarsi sulle palpebre, per una o più settimane Per i pazienti con disfunzione delle ghiandole di Meibomio, i cui sintomi e segni cronici non sono adeguatamente controllati con l'igiene delle palpebre, possono essere prescritte tetracicline per via orale e antibiotici topici Un breve trattamento a base di corticosteroidi topici può essere utile per l infiammazione della superficie oculare o delle palpebre. Dovrebbe essere utilizzata la dose minima efficace di corticosteroidi ed evitata la terapia a lungo termine, se possibile. Valutazione di follow-up Le visite di follow-up dovrebbero comprendere: o Anamnesi o Misurazione dell acuità visiva o Esame obiettivo esterno o Biomicroscopia alla lampada a fessura Se viene prescritta la terapia con corticosteroidi, rivalutare il paziente entro un paio di settimane per misurare la PIO, valutare la risposta alla terapia e la compliance al trattamento Educazione del paziente Istruire i pazienti sulla cronicità e la possibilità di recidive della malattia Informare i pazienti che spesso i sintomi possono essere migliorati, ma raramente eliminati Pazienti affetti da lesioni infiammatorie palpebrali con caratteristiche di sospetta malignità dovrebbero essere inviati ad appropriati specialisti Test diagnostici Esami colturali possono essere indicati per i pazienti con blefariti anteriori ricorrenti con grave infiammazione così come per i pazienti che non rispondono alla terapia La biopsia della palpebra può essere indicata per escludere la possibilità di carcinoma in caso di asimmetria marcata, di resistenza alla terapia o per calazi singoli ricorrenti che non rispondono bene alla terapia Consultarsi con il patologo prima di ottenere la biopsia se si sospetta un carcinoma a cellule sebacee 17

Congiuntiviti (Valutazione Iniziale) Traduzione a cura di: Dott.ssa Nicole Balducci e Dott.ssa Maria Grazia Tedeschi Anamnesi Segni e sintomi oculari (per es., prurito, secrezione, irritazione, dolore, fotofobia, visione offuscata) Durata dei sintomi e decorso temporale Fattori esacerbanti Presentazione unilaterale o bilaterale Caratteristiche della secrezione Recente contatto con un individuo infetto Trauma (meccanico, chimico, ultravioletto) Mucus fishing Utilizzo di lenti a contatto (tipo di lenti, igiene e regime di utilizzo) Sintomi e segni potenzialmente correlati a malattie sistemiche (per es., infezioni del tratto genitourinario, disuria, disfagia, infezioni delle vie respiratorie superiori, lesioni della pelle e delle mucose) Allergie, asma, eczema Uso di farmaci sistemici o topici Anamnesi patologica oculare (per es., precedenti episodi di congiuntiviti e precedente chirurgia oculare Compromissione del sistema immunitario Malattie sistemiche attuali o pregresse Abitudini di vita (per es., fumo, lavoro e hobby, viaggi e attività sessuale Test diagnostici Esami culturali, strisci per la citologia e colorazioni speciali sono indicati nei casi di sospetta congiuntivite neonatale infettiva In caso di sospetta congiuntivite gonococcica sono raccomandati strisci per la citologia e colorazioni speciali Confermare la diagnosi della congiuntivite da Clamidia dell'adulto e del neonato con test immunodiagnostici e/o culturali Eseguire una biopsia della congiuntiva bulbare e prendere di un campione da un'area sana adiacente al limbus in un occhio con infiammazione attiva quando si sospetta un pemfigoide oculare Una biopsia a tutto spessore della palpebra è indicata nei casi di sospetto carcinoma sebaceo La microscopia confocale può essere utile per valutare alcune forme di congiuntivite (es: atopica, cheratocongiuntivite limbare superiore) Gli esami della funzionalità tiroidea sono indicati nei pazienti con cheratocongiuntivite limbare superiore che non hanno patologie tiroidee note. Esame obiettivo iniziale Acuità visiva Esame obiettivo esterno o Cute (segni di rosacea, eczema, seborrea) o Anomalie delle palpebre e degli annessi (gonfiore, decolorazione, mal posizionamento, lassità, ulcerazione, noduli, ecchimosi, neoplasia) o Congiuntiva (pattern di iniezione, emorragia sottocongiuntivale, chemosi, cambiamento cicatriziale, simblefaron, masse, secrezione) Biomicroscopia alla lampada a fessura o Margini palpebrali (infiammazione, ulcerazione, secrezione, noduli o vescicole, detriti di colore ematico, cheratinizzazione) o Ciglia (perdita di ciglia, croste, squame cutanee, lendini, trichiasi) o Puntini e canalini lacrimali (protrusione, secrezione) o Congiuntiva tarsale e del fornice o Congiuntiva bulbare/limbus (follicoli, edema, noduli, chemosi, lassità, papille, ulcerazione, cicatrizzazione, flittene, emorragie, corpi estranei, cheratinizzazione) o Cornea o Camera anteriore/iride (reazione infiammatoria, sinechie, difetti di transilluminazione) o Coloranti vitali (congiuntiva e cornea) 18

Congiuntiviti (Raccomandazioni nella Gestione) Traduzione a cura di: Dott.ssa Nicole Balducci e Dott. Maria Grazia Tedeschi Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Gestione Evitare l'uso indiscriminato di antibiotici topici o corticosteroidi perché gli antibiotici possono indurre tossicità e i corticosteroidi può potenzialmente prolungare infezioni da adenovirus e peggiorare le infezioni da virus dell herpes simplex Trattare la congiuntivite allergica lieve con un agente antiistaminico/vasocostrittore da banco o antagonisti del recettore H1 dell istamina di seconda generazione per via topica. Se la condizione è ricorrente o persistenti, utilizzare uno stabilizzatore dei mastociti. Per le cheratocongiuntiviti correlate all utilizzo di lenti a contatto, interrompere l utilizzo delle lenti a contatto per 2 o più settimane Se sono indicati i corticosteroidi, prescrivere la minima potenza e frequenza basandosi sulla risposta del paziente e sulla tollerabilità Se vengono utilizzati corticosteroidi, eseguire la misurazione della pressione intraoculare basale e a intervalli periodici ed effettuare la dilatazione della pupilla Utilizzare antibiotici sistemici per congiuntiviti causate da Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Trattare i partner sessuali per ridurre al minimo la reiterazione e la diffusione della malattia quando la congiuntivite è associata a malattie sessualmente trasmesse e inviare i pazienti e i loro partner sessuali al medico specialista appropriato. Inviare i pazienti con manifestazione di una malattia sistemica da un medico specialista appropriato. Valutazione di follow-up Le visite di follow-up dovrebbero includere o Anamnesi relativa al periodo di follow-up o Acuità visiva o Biomicroscopia alla lampada a fessura Se vengono utilizzati corticosteroidi, eseguire una misurazione periodica della pressione intraoculare e un esame in midriasi per valutare cataratta e glaucoma Educazione del paziente Istruire i pazienti con forme contagiose come ridurre o evitare la diffusione della patologia nella comunità Informare i pazienti che possono richiedere terapie ripetute a breve termine con corticosteroidi topici sulle potenziali complicanze legate al loro utilizzo Avvisare i pazienti con congiuntivite allergica che potrebbe essere utile il lavaggio frequente dei vestiti e un bagno/doccia prima di andare a dormire 19