LA TIrOIDE Una farfalla in delicato equilibrio. EDUCATIONAL CLINICA CASTELLI
INDICE La tiroide: una farfalla in delicato equilibrio... 3 PrIMA PArTE La tiroide: cos è e come funziona... 4 Le patologie della tiroide... 6 Ipotiroidismo... 6 Ipertiroidismo... 7 Gozzo e noduli... 8 I tumori della tiroide... 9 SECONDA PArTE L approccio diagnostico-terapeutico in Clinica Castelli... 10 La diagnosi.... 10 La terapia medico-chirurgica.... 12 Coordinatori Scientifici dell Educational: Dr.ssa Danila Camozzi, Medico Endocrinologo - Servizio di Diabetolgia Dr. Alessandro Colli, Responsabile U.O. Otorinolaringoiatria Dr.ssa raffaella Taino, Responsabile Progetto Oncologico G.L.O.C.
LA TIROIDE: UNA farfalla IN DELICATO EqUILIbrIO Situata alla base del collo, la tiroide assomiglia a una farfalla, perché costituita da due lobi a forma di ali. La ghiandola tiroidea svolge un ruolo cruciale nel controllo del metabolismo corporeo: influisce sul battito cardiaco, tasso di colesterolo, peso corporeo, livello energetico, massa muscolare, condizioni della pelle, vista, ciclo mestruale, stato mentale e altre funzioni. Per circa 7 milioni di italiani, soprattutto donne, è fonte di problemi e nonostante sia fondamentale per la nostra salute, non esiste ancora una diffusa consapevolezza sull importanza della tiroide e sulle patologie che possono condizionarne il funzionamento. 3 CLINICA CASTELLI
LA TIROIDE: COS è E COME funziona La tiroide è una ghiandola endocrina collocata nella parte più bassa e anteriore del collo, al di sotto della cartilagine tiroidea - il cosiddetto pomo di Adamo - e al di sopra dello sterno. È costituita da due lobi, ciascuno di circa 5 cm di diametro, uniti fra loro per mezzo di una giunzione di tessuto chiamata istmo. Nonostante le piccole dimensioni, la tiroide svolge un ruolo chiave per lo sviluppo, i processi metabolici e il consumo di energia dell organismo. La tiroide influenza l attività di buona parte dell organismo attraverso gli ormoni che produce e secerne nel circolo sanguigno: la tiroxina (T4) e la triiodotironina (T3). Per sintetizzare questi due ormoni la tiroide ha bisogno dello iodio, una sostanza chimica contenuta nel sale marino iodato, nel pesce e in molti frutti di mare. Un insufficiente apporto di questa sostanza può provocare, soprattutto durante la gravidanza e l infanzia, gravi conseguenze allo sviluppo. Le funzioni della tiroide sono regolate dal TSH, un ormone prodotto dall ipofisi, la ghiandola posta alla base del cranio. Quando la tiroide funziona meno del necessario e i livelli di TSH nel sangue sono elevati si parla di ipotiroidismo, mentre quando la funzione tiroidea è eccessiva e i livelli del TSH si abbassano si parla di ipertiroidismo. Negli esiti degli esami di laboratorio l eccesso di ormoni tiroidei (ipertiroidismo) è caratterizzato da livelli bassi di TSH associati a valori elevati di FT4 e FT3, le frazioni libere rispettivamente del T4 e del T3, e cioè non legate alle proteine plasmatiche di trasporto dell ormone. Al contrario, la carenza di ormoni tiroidei (ipotiroidismo) viene segnalata dalla presenza di alti valori di TSH unita a bassi livelli di FT3 e FT4.
Sale: poco e iodato La carenza di iodio rappresenta un grave problema di salute pubblica: nonostante l avvio di programmi nazionali per la promozione del sale iodato, nel mondo circa 2 miliardi di persone soffrono di carenza di iodio. L insufficienza di iodio rappresenta la prima causa di danni neurologici evitabili che si manifestano con una ridotta capacità intellettuale, uno scarso rendimento scolastico e una minor capacità lavorativa. È anche la principale causa di gozzo e dell alta prevalenza dei noduli tiroidei. Per questo motivo l Organismo Mondiale della Sanità, l ONU e l UNICEF hanno adottato, a partire dagli anni 90, delle linee guida programmatiche per eliminare la carenza di iodio nel mondo. Assumere sale iodato è il metodo più semplice e meno costoso per sopperire alla mancanza di iodio: è sufficiente utilizzarlo come condimento in minima quantità (2-3 grammi al giorno) per avere un apporto quotidiano adeguato di iodio. 5 CLINICA CASTELLI
LE PATOLOGIE DELLA TIrOIDE Le malattie della tiroide si possono distinguere in disfunzioni (ipertiroidismo e ipotiroidismo), alterazioni morfologiche (gozzi e noduli) e tumori (benigni e maligni). IPOTIROIDISMO Si tratta della disfunzione più diffusa, che insorge quando la tiroide non è in grado di produrre una quantità sufficiente di ormoni. I sintomi spesso non sono evidenti e, di conseguenza, difficilmente si è consapevoli di soffrire di ipotiroidismo. Anche se la disfunzione appare lieve, se non curata può progredire e mostrare sintomi più evidenti: stanchezza, raucedine, difficoltà nella deglutizione, repentini cambiamenti di umore, vuoti di memoria, intolleranza al freddo, pelle e capelli secchi. Le cause più comuni sono legate a ereditarietà, insufficiente assunzione di iodio, asportazione totale o parziale della ghiandola tiroidea, uso di farmaci antitiroidei. Individuare casi di ipotiroidismo può risultare difficile, poiché spesso i sintomi sono piuttosto vaghi e vengono confusi con altre condizioni, come il naturale processo d invecchiamento, la menopausa o lo stress. Inoltre, molte persone non si sottopongono ad alcuna visita o cura per anni, a causa della mancanza d informazione. Fortunatamente, anche le forme più lievi di ipotiroidismo possono essere individuate grazie al test del TSH (ormone ipofisario), che permette di diagnosticare le disfunzioni tiroidee ad uno stadio iniziale della patologia. Per curare l ipotiroidismo è necessario ristabilire la normale concentrazione dell ormone tiroideo nel sangue, somministrando la quantità che manca. 6
LE PATOLOGIE DELLA TIrOIDE IPERTIROIDISMO Con il termine di ipertiroidismo s intende una situazione caratterizzata dall aumento di ormoni tiroidei in circolo. Poiché questi ormoni sono i principali regolatori del metabolismo, una loro eccessiva produzione determina un aumento delle reazioni metaboliche. Dimagrimento, accelerazione del ritmo cardiaco, nervosismo, tremori alle mani, ansia, insonnia, debolezza muscolare, sudorazione eccessiva sono i sintomi più frequenti. Talvolta, chi soffre di ipertiroidismo presenta bulbi oculari sporgenti e doloranti (esoftalmo) e ingrossamento della ghiandola (gozzo). L ipertiroidismo, più comune nelle donne rispetto agli uomini, può avere diverse cause; la più frequente è il morbo di Basedow, che insorge soprattutto nelle donne giovani e consiste nella anomala formazione di anticorpi che stimolano la tiroide a produrre un eccessiva quantità di ormoni. Alcuni farmaci, inoltre, possono provocare l ipertiroidismo detto factitio : è il caso in cui si assumono quantità eccessive di ormoni tiroidei esogeni, magari con l intento di dimagrire; questa abitudine deve essere scoraggiata in maniera assoluta, perché il dimagrimento provocato da ipertiroidismo si accompagna alla perdita della massa magra, ossia dei muscoli - tra cui quello cardiaco - e della massa ossea, che viene pericolosamente indebolita. La terapia e la cura dell ipertiroidismo possono risultare abbastanza complesse e richiedono un programma a lungo termine, con l obiettivo di ridurre la quantità di ormone tiroideo secreto dalla ghiandola. Il trattamento dell ipertiroidismo prevede una cura farmacologica che permette di arrestare la produzione dell ormone tiroideo, una cura a base di iodio radioattivo che permette di neutralizzare l iperattività della tiroide e, infine, l intervento chirurgico volto a rimuovere una parte o tutta la ghiandola. 7 CLINICA CASTELLI
LE PATOLOGIE DELLA TIrOIDE GOzzO E NODULI Il gozzo è un aumento di volume della tiroide, spesso accompagnato da alterazioni della funzionalità tiroidea, sia in difetto (ipotiroidismo) sia in aumento (ipertiroidismo). Il gozzo determina disturbi dovuti alla compressione degli organi vicini: senso di soffocamento o di ingombro alla base del collo, difficoltà a respirare soprattutto in posizione sdraiata, difficoltà a deglutire, abbassamento del tono di voce. Alcuni gozzi non modificano la funzionalità tiroidea; tuttavia, anche questi necessitano di un trattamento farmacologico o chirurgico se l aumento di volume è eccessivo. I noduli tiroidei sono frequenti e spesso non danno alcun sintomo. Generalmente non alterano la funzionalità tiroidea, ma necessitano di essere studiati a fondo per escludere sia patologie tumorali sia possibili disfunzioni future. Il riscontro di uno o più noduli tiroidei non deve allarmare, ma è importante ricorrere alla consulenza di uno specialista che, dopo aver richiesto gli esami opportuni, valuterà se sia il caso di monitorarlo con periodiche ecografie o se instaurare una terapia farmacologica o chirurgica. 8
I TUMORI DELLA TIrOIDE Benigni o maligni, i tumori della tiroide sono provocati dalla crescita anomala di un gruppo di cellule tiroidee. Sono più frequenti nelle donne e nelle persone con familiarità per carcinoma tiroideo; inoltre, è alto il rischio per chi è stato esposto a dosi elevate di radiazioni al collo durante l infanzia o l adolescenza. Esistono quattro tipi principali di tumore della tiroide: il carcinoma papillifero o papillare, il carcinoma follicolare, il carcinoma midollare e il carcinoma anaplastico. I carcinomi papillari e follicolari sono i più frequenti, spesso localizzati nella sola tiroide e qualche volta diffusi ai linfonodi del collo e raramente sono distanziati. Le probabilità di guarigione sono molto alte. Il carcinoma midollare può essere ereditario e i membri della stessa famiglia che ne sono affetti sviluppano il carcinoma midollare in giovane età. Test genetici consentono di stabilire quali sono i membri della famiglia che sicuramente svilupperanno il tumore e che dovranno sottoporsi all intervento preventivo di tiroidectomia totale. Il carcinoma anaplastico della tiroide è molto raro ed è più frequente in età avanzata. Una volta accertata la presenza del tumore, è necessario effettuare ulteriori accertamenti per verificare se le cellule neoplastiche si sono diffuse ad altri organi. La stadiazione è importante per la scelta del trattamento più indicato. 9 CLINICA CASTELLI
L APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IN CLINICA CASTELLI Per la diagnosi e cura delle patologie tiroidee, Clinica Castelli offre un servizio completo che coinvolge lo Specialista Endocrinologo, il Chirurgo Otorinolaringoiatra e, per i pazienti affetti da tumore della tiroide, i medici del G.L.O.C. - Gruppo di Lavoro Oncologico di Clinica Castelli, progetto nato per favorire il coordinamento delle strategie terapeutiche e offrire un supporto concreto di assistenza al paziente. LA DIAGNOSI La diagnosi avviene in seguito a una visita specialistica, durante la quale l Endocrinologo valuta la morfologia della tiroide e la presenza di sintomi o segni indicativi di alterata funzione tiroidea. L approfondimento diagnostico prevede specifiche analisi di laboratorio, come il Test del TSH e il dosaggio delle frazioni libere degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4) ed esami strumentali, come l ecografia, la scintigrafia, l agoaspirato, la TAC e la Risonanza Magnetica. TEST DEL TSH Consiste nel prelievo di un campione di sangue che viene analizzato in laboratorio per calcolare il valore del TSH, l ormone prodotto dall ipofisi per stimolare la ghiandola tiroidea. Sulla base di una scala di valori, si determina se tale valore rientra nella norma (eutiroidismo), se è inferiore alla norma (ipertiroidismo) oppure superiore (ipotiroidismo). Se c è il sospetto di una disfunzione della tiroide è opportuno richiedere al proprio Medico o a uno Specialista Endocrinologo di controllare il dosaggio dell ormone TSH. Il test TSH non permette soltanto di effettuare una diagnosi accurata e precoce, ma ricopre un ruolo di primo piano nella definizione della terapia: il risultato del test serve al medico per stabilire il dosaggio dei farmaci in caso di ipotiroidismo o ipertiroidismo e di modificarlo nel corso del trattamento. 10
L APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IN CLINICA CASTELLI ECOGRAFIA Si tratta di un indagine semplice e non invasiva. L ecografia fornisce informazioni morfologiche sulla ghiandola (forma, dimensioni, presenza di noduli) sui linfonodi delle aree vicine e, in particolare, i criteri di probabilità sulla natura benigna o maligna dei noduli. I criteri per definire il sospetto di malignità sono: le dimensioni del nodulo; i margini della lesione (sospetto di malignità se sono sfumati e irregolari); la presenza di microcalcificazioni. In presenza di uno o più di questi fattori l Endocrinologo può consigliare al paziente di effettuare l agoaspirato e l esame citologico del nodulo tiroideo. AGOASPIRATO ED ESAME CITOLOGICO Per analizzare le cellule del nodulo tiroideo e verificarne la malignità si ricorre all agoaspirato, un intervento poco invasivo con cui si preleva una piccola quantità di cellule tiroidee: sotto controllo ecografico, con un ago sottile si punge il nodulo e si aspira del materiale cellulare che viene poi applicato su un vetrino per essere esaminato. Nella maggior parte dei casi, l agoaspirato non crea disagi. In caso di dolore o gonfiore nelle ore successive, è sufficiente assumere degli antinfiammatori. TAC E RM In casi particolari e limitati è necessario ricorrere alla Diagnostica per Immagini. Tac e Risonanza Magnetica permettono, infatti, di evidenziare il tumore e le metastasi, di valutarne il rapporto con gli organi circostanti e prendere le opportune decisioni terapeutiche. 11 CLINICA CASTELLI
La terapia medico-chirurgica Le opzioni terapeutiche e chirurgiche per il tumore tiroideo sono diverse e talvolta combinate tra loro. I nuovi approcci medico-chirurgici permettono di ottenere alte percentuali di guarigione completa o lunghi periodi di remissione con un buon controllo della malattia. A questo proposito, il lavoro in équipe dei vari specialisti coinvolti - l Endocrinologo, il Chirurgo, il Radiologo e l Oncologo - è fondamentale poiché permette di individuare la miglior scelta terapeutica per ogni singolo paziente. Intervento chirurgico Si ricorre all intervento chirurgico in presenza di tumori (benigni e maligni), struma (gozzo) e ipertiroidismo, quando non può essere curato efficacemente con la terapia medica. Gli interventi di tiroidectomia, ovvero di asportazione della tiroide, vengono effettuati in anestesia generale e consistono nell asportazione completa (tiroidectomia totale) o parziale (emitiroidectomia, lobectomia) della tiroide stessa. La decisione di effettuare una tiroidectomia totale dipende dallo stadio della malattia: più l asportazione chirurgica è radicale, meno probabilità ci saranno di riscontrare recidive. Dopo l intervento il paziente è ricoverato per uno o due giorni; il dolore postoperatorio è generalmente ben tollerato e l eventuale terapia con ormoni tiroidei, se necessaria, viene iniziata nei giorni successivi. Circa una settimana dopo la dimissione viene effettuata una medicazione ambulatoriale. La regione anteriore della base del collo, sede dell intervento, rimane leggermente gonfia per alcune settimane per poi ritornare normale senza bisogno di alcuna cura. I rischi dell intervento chirurgico sono rari e dovuti alla particolare conformazione anatomica della tiroide. È possibile che si verifichi una situazione di disfonia da alterata funzione dei nervi laringei che regolano il movimento delle corde vocali. I nervi laringei, a stretto contatto con la tiroide, sono estremamente sensibili a piccoli traumi, stiramenti e infiammazioni che sono una 12
normale conseguenza degli interventi chirurgici. La gran parte dei pazienti con disfonia post-operatoria guarisce nel corso di alcune settimane. Altra conseguenza dell intervento chirurgico è l ipoparatiroidismo, dovuto all asportazione o alla sofferenza delle ghiandole paratiroidee. Le paratiroidi sono quattro minuscole ghiandole endocrine che secernono il paratormone (PTH), un ormone con il compito di mantenere il livello di calcio costante nel sangue. Questa condizione può essere transitoria oppure definitiva (solo il 2% degli interventi di tiroidectomia). In tal caso il paziente deve assumere, oltre all ormone tiroideo, anche del calcio e della vitamina D e deve controllare regolarmente il livello di calcio nel sangue. 13 CLINICA CASTELLI
LA TERAPIA MEDICO-ChIrUrgICA TERAPIA ORMONALE Il buon funzionamento della tiroide è necessario per la crescita e per il mantenimento di una normale condizione fisica e intellettiva. In seguito all asportazione completa della tiroide occorre seguire una terapia a base di ormoni tiroidei per tutta la vita. L indicazione terapeutica con ormoni viene valutata dal medico caso per caso. La terapia con Levotiroxina, l ormone tiroideo sintetico, deve essere seguita da tutti i pazienti che hanno effettuato l intervento di tiroidectomia (asportazione della tiroide) oppure in seguito alla diagnosi di ipotiroidismo. Per stabilire il giusto dosaggio ormonale, nelle prime fasi della cura occorre fare dei dosaggi del TSH e di FT4 ogni 45-60 giorni. Gli ormoni tiroidei possono essere somministrati a scopo sostitutivo: una corretta terapia sostitutiva prevede che il TSH rientri all interno dei limiti di normalità. In alcuni casi può essere necessario abbassare il livello di TSH sotto il valore minimo della norma, in quanto il TSH è un ormone stimolante sia delle cellule sane sia di quelle tumorali. In pazienti ad alto rischio di recidive, infatti, l ormone tiroideo può proteggere o rallentare la ricomparsa di nuovi tumori. Questo tipo di terapia viene chiamata soppressiva ed è indicata dopo un intervento chirurgico di tiroidectomia totale, quando il tumore asportato ha alcune caratteristiche oppure per tentare di bloccare la crescita di noduli tiroidei benigni. È preferibile evitare dosi soppressive sopra i 60 anni di età, durante la menopausa, in caso di alto rischio di osteoporosi e di cardiopatia, soprattutto se si tratta di una patologia tiroidea nodulare benigna. Una volta raggiunta la dose desiderata, è opportuno prevedere dei controlli ormonali a intervalli regolari e comunque ogni qual volta si presentino dei sintomi quali eccessiva e prolungata stanchezza, ripetuti episodi di tachicardia, variazioni di peso inspiegabili, alterazioni dell alvo e un eccessivo, anomalo senso di freddo o di caldo. 14
CLINICA CASTELLI Clinica Castelli è una Casa di Cura polispecialistica, nata a Bergamo nel 1933 e accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale. La Clinica è suddivisa in tre Dipartimenti, ciascuno dei quali si compone di Unità Operative specifiche. Il Dipartimento di Area Chirurgica comprende le Unità di Chirurgia Generale, di Oculistica e di Otorinolaringoiatria. Il Dipartimento di Area Medica è composto da due Unità Operative: Cardiomedicina e Medicina Interna, che include il Servizio di Diabetologia. Il Dipartimento dei Servizi Sanitari comprende il Servizio di Radiologia e Diagnostica per Immagini, il Servizio di Anestesia e Rianimazione, il Laboratorio Analisi e il Servizio di Gastroenterologia-Chirurgia ed Endoscopia Digestiva. Tiroide: l approccio diagnostico-terapeutico in Clinica Castelli Per la diagnosi e cura delle patologie tiroidee, Clinica Castelli offre un servizio completo che coinvolge lo Specialista Endocrinologo, il Chirurgo Otorinolaringoiatra e, per i pazienti affetti da tumore della tiroide, i medici del G.L.O.C. Gruppo di Lavoro Oncologico di Clinica Castelli. Il lavoro in équipe dei vari Specialisti coinvolti è fondamentale per individuare la scelta terapeutica adeguata per ogni singolo paziente.
CLINICA CASTELLI Via G. Mazzini 11-24128 Bergamo - Italia CUP +39 035 280 820 Tel. +39 035 283 111 - Fax +39 035 247 792 www.clinicacastelli.it - info@clinicacastelli.it