Tavolo tecnico interaziendale per la Organizzazione dell'assistenza al Paziente Iperteso nella Provincia di Ferrara PROGETTO DI ORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA AL PAZIENTE IPERTESO NELLA PROVINCIA DI FERRARA: PROTOCOLLO OPERATIVO PREMESSA L'Ipertensione Arteriosa (I.A.) rappresenta un problema che tipicamente coinvolge l'assistenza primaria in tutti i suoi aspetti. Per raggiungere una complementarietà di ruoli dei vari soggetti sanitari coinvolti nelle diverse fasi dell assistenza al paziente iperteso è opportuno prevedere tre livelli: un 1 livello di competenza del Medico di Medicina Generale (MMG) e del Medico Funzionario del Servizio di Medicina di Base, operanti negli ambulatori convenzionati e a domicilio del paziente il primo e nei Distretti sanitari il secondo; un 2 livello, di competenza del Medico Specialista, ospedaliero o dei servizi, e dello Specialista Clinico dell Ipertensione come definito dalle Linee Guida statunitensi (1) e come certificato dalla Società Europea dell Ipertensione, ovvero del Centro Specialistico come definito dalle linee guida dell OMS (2) e della Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa (3). Allo specialista sono richiesti training, esperienza e disponibilità di strumenti specifici nel campo dell ipertensione, con le caratteristiche stabilite dalle competenti associazioni scientifico-professionali (utili anche in una prospettiva di accreditamento), in una struttura con disponibilità di raccordi interdisciplinari con le altre competenze specialistiche, sia mediche che chirurgiche, necessarie ad una gestione integrata dei casi di ipertensione. Nel Protocollo Operativo che segue i riferimenti in corsivo sono relativi a delucidazioni operative concordate per la realtà sanitaria locale e a specifici argomenti trattati nella precedente parte clinica. Bibliografia essenziale 1) The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157(21):2413-2446. 2) 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17(2):151-183. 3) Appendice alle linee guida 1999 dell Organizzazione Mondiale della Sanità a cura della Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa. Ipertensione e Prevenzione Cardiovascolare 1999;6(2):89-98. 1
RUOLO DEL 1 LIVELLO MEDICO DI MEDICINA GENERALE 1) Effettuare prevenzione primaria della Ipertensione Arteriosa (I.A.) a) individuando i soggetti a rischio attraverso un contatto opportunistico; b) esercitando su di essi una adeguata educazione sanitaria; c) consigliando ad essi un controllo annuale o biennale della Pressione Arteriosa (P.A.). L'intervento per contatto opportunistico (case finding) si effettua su persone che si recano in ambulatorio per diversi motivi. L'elevata frequentazione dell'ambulatorio del M.M.G. fa si che un contatto possa avvenire anche annualmente per un elevato numero di pazienti. 2) Accertare la diagnosi di I.A. a) mediante misurazione della P.A. per contatto opportunistico dei pazienti che accedono all'ambulatorio e dei pazienti sintomatici (vedi misurazione della P.A.); b) mettendo in atto quanto previsto dal protocollo clinico sulla base dei valori di P.A. riscontrati (vedi valutazione clinica del paziente iperteso); c) classificando correttamente la I.A., interpretando correttamente i valori normali, borderline e patologici della P.A. misurata in ambulatorio (vedi classificazione); d) consigliando l'automonitoraggio a domicilio ed effettuandone una valutazione adeguata nei pazienti con sospettata iperreattività pressoria (vedi automisurazione da parte del paziente); e) richiedendo allo specialista l'esecuzione del monitoraggio dinamico della P.A. nelle 24 ore quando necessario (vedi monitoraggio dinamico nelle 24 ore). La metodica di misurazione della P.A. e la metodologia di accertamento sono cruciali ai fini di una corretta diagnosi di I.A. 3) Effettuare lo studio eziologico, la stadiazione clinica e la stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti con nuova diagnosi di I.A. a) mediante una adeguata anamnesi ed un accurato esame obiettivo; b) richiedendo ed interpretando gli accertamenti di laboratorio; c) inviando il paziente allo specialista quando gli accertamenti eseguiti pongano il sospetto di causa secondaria; d) mediante la richiesta di consulenze specialistiche per la stadiazione; e ) utilizzando le tabelle OMS per la stratificazione del rischio. I relativamente rari casi di I.A. secondaria possono essere sospettati ad una prima valutazione clinica e di laboratorio dal M.M.G., e vanno sottoposti alla attenzione dello Specialista il quale effettuerà il completamento diagnostico. 2
La determinazione dello stadio clinico è fondamentale ai fini della impostazione terapeutica e di follow-up. Richiede una valutazione funzionale degli organi bersaglio, fondamentalmente reni, cuore e vasi, ed encefalo. Gli accertamenti consistono in una funzionalità renale, una valutazione cardiologica ed un esame del fundus oculi, che vengono effettuati a tutti i pazienti con nuova diagnosi di I.A.. Altri accertamenti e consulenze sono effettuate su indicazioni cliniche. La richiesta degli esami di laboratorio per il completamento della stratificazione del rischio cardiovascolare viene effettuata contestualmente alla richiesta degli accertamenti per la stadiazione nei pazienti con nuova diagnosi di I.A. 4) Impostare ed effettuare il trattamento non farmacologico e farmacologico al 1 e 2 stadio della malattia ipertensiva a) mediante attività educativo-comportamentale: approccio informativo-dietetico, con attività di counseling su problemi attivi e attività di rinforzo sugli interventi effettuati; b) impostando il trattamento farmacologico, tenendo in considerazione il rischio cardiovascolare stratificato e le patologie concomitanti; c) sorvegliando le modalità di assunzione dei farmaci; d) valutando i risultati ottenuti a breve termine mediante un follow-up ravvicinato; e) accertando l'insorgenza di effetti collaterali. 5) Inviare il paziente allo specialista per un intervento educativo o un intervento terapeutico in caso di: a) insuccesso dell'intervento educazionale; b) insuccesso dell'intervento farmacologico; c) presenza di segni clinici di danno d organo o patologie associate (3 stadio della malattia ipertensiva). 6) Collaborare alla impostazione del trattamento con lo specialista per le forme secondarie 7) coordinare il follow-up a) determinare gli obiettivi ed i tempi di valutazione degli stessi nel paziente in terapia non farmacologica; b) determinare gli obiettivi ed i tempi di valutazione dei valori di P.A. nel paziente neodiagnosticato in terapia farmacologica; c) determinare i tempi di rivalutazione dei valori di P.A. (in ambulatorio o con automisurazione) nel paziente iperteso noto; d) determinare i tempi e coordinare gli accessi alle consulenze specialistiche per la rivalutazione periodica del coinvolgimento degli organi bersaglio e la rivalutazione del rischio cardiovascolare stratificato. Gli accessi avranno indicativamente cadenza biennale nel paziente a basso rischio globale e almeno annuale nel paziente a rischio più alto. 3
Il follow-up prevede: la rivalutazione dell'efficacia degli interventi non farmacologici; la rivalutazione ravvicinata della P.A. fino al raggiungimento degli obiettivi della terapia nei nuovi pazienti; la rivalutazione periodica della P.A. (circa 3 mesi) nei pazienti stabilizzati e la rivalutazione a lungo termine (12-24 mesi) dello stadio clinico e dei fattori di rischio cardiovascolare, attraverso la determinazione della funzionalità renale, della glicemia, dei lipidi plasmatici, del fundus oculi ed una consulenza Cardiologica in tutti i pazienti. MEDICO FUNZIONARIO DEL SERVIZIO MEDICINA DI BASE 1) Rilasciare la esenzione per patologia mediante la presa d'atto della certificazione specialistica, attivandosi affinché tale esenzione sia rilasciata a tutti gli aventi diritto. 2) Favorire e sorvegliare il funzionamento del progetto a) mediante lo snellimento degli accessi al 2 livello per le I.A. neodiagnosticate e la programmazione degli accessi per follow-up periodico; b) mediante la creazione di canali preferenziali per gli affetti da I.A. e malattia cardiovascolare conclamata; c) mediante la proposta di revisioni del progetto o di incontri fra le parti nel caso di anomalo funzionamento dello stesso. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////// RUOLO DEL 2 LIVELLO MEDICO SPECIALISTA La gestione integrata del paziente iperteso e la gestione del danno d'organo coinvolgono le tipiche competenze multisistemiche della Medicina Interna, oltre che di molte specialità sia mediche che chirurgiche che, nel loro insieme, svolgono le funzioni di 2 livello in questo tipo di paziente. La definizione dei danni d organo per la stadiazione e la stratificazione del rischio è effettuata attraverso accertamenti e consulenze specialistiche negli AMBULATORI DISTRETTUALI o Centri dell Ipertensione laddove esistenti, che vengono individuati sul territorio ferrarese come segue: Codigoro: Centro dell Ipertensione dell U.O: di. Cardiologia UTIC dell Ospedale del Delta, ambulatorio oculistico e ambulatorio neurologico; Cento: Centro dell Ipertensione dell U.O. di Cardiologia, ambulatorio oculistico e ambulatorio neurologico; Portomaggiore: ambulatori di Medicina/Cardiologia Ambulatoriale, oculistico e neurologico; Copparo: ambulatori di Medicina, oculistico e neurologico; Ferrara: Centro di Riferimento Provinciale. 4
Il CENTRO DI RIFERIMENTO PROVINCIALE per l Ipertensione Arteriosa viene individuato a Ferrara, presso l Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna, in quanto dotata al suo interno di tutte le competenze professionali, le strutture ed i servizi necessari, ed avrà anche funzioni di 2 livello per il territorio di Ferrara. Il Centro di Riferimento Provinciale dovrà essere articolato in modo tale che le figure sanitarie ed i percorsi diagnostici coinvolti siano chiaramente individuati, e possano operare e, rispettivamente, essere attuati in modo organicamente coordinato. 1) Collaborare all'accertamento della presenza di I.A. La collaborazione all'accertamento della presenza di I.A. si effettua mediante esecuzione di monitoraggio dinamico, presso gli Ambulatori Distrettuali ed i Centri dell Ipertensione ove individuati, e presso il Centro di Riferimento Provinciale di Ferrara. 2) Completare lo studio eziologico, per la parte di competenza a) valutando i nuovi casi di I.A. diagnosticati dal M.M.G., già in possesso degli accertamenti effettuati e che pongano il sospetto di secondarietà, in modo da completare la diagnosi, ove possibile, anche attraverso accertamenti invasivi che richiedano regimi di day-hospital o di ricovero; b) completando lo studio attraverso la consulenza di altri specialisti o la richiesta di accertamenti supplementari strumentali o di laboratorio (richiesta redatta direttamente); c) inviando, quando ritenuto necessario, al Centro di Riferimento Provinciale i casi più complessi, di difficile trattamento o di pertinenza di una specialità non disponibile in loco. d) oppure rinviando il paziente al M.M.G. con referto completo. 3) Collaborare alla definizione dello stadio clinico e alla stratificazione del rischio cardiovascolare eseguendo direttamente accertamenti strumentali o richiedendo accertamenti supplementari. 4) Collaborare alla impostazione del trattamento ed alla razionalizzazione dello stesso a) rivalutando il trattamento farmacologico nel caso di insuccesso dello stesso; b) impostando il trattamento dei danno d'organo o delle forme secondarie in tutti i casi in cui siano reperibili in loco le necessarie competenze; c) suggerendo eventuali modificazioni dei trattamenti già impostati quando sia necessario. 5) Collaborare alla ridefinizione periodica dello stadio clinico ed alla stratificazione del rischio (follow-up) 5
eseguendo le visite periodiche necessarie negli ipertesi accertati e rivalutandone la terapia. 6) Prendendo in carico, nei limiti delle competenze presenti nel singolo Ambulatorio Distrettuale o Centro dell Ipertensione ove presente, pazienti affetti da I.A. con danno d'organo clinicamente in atto (stadio 3 ) eseguendo le necessarie visite specialistiche con proposta di follow-up, terapia o approfondimento diagnostico; ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////// CENTRO DI RIFERIMENTO PROVINCIALE Il Centro di Riferimento Provinciale coordina l eventuale contributo delle varie competenze specialistiche dell Azienda S. Anna a seconda delle necessità, assicurando a ciascun caso una visione clinica globale della patologia ipertensiva, che è tipicamente multisistemica. I suoi compiti sono: 1) Contribuire alla definizione dell eziologia secondaria anche attraverso accertamenti invasivi che richiedono regimi di day-hospital o di ricovero; 2) Impostare il trattamento delle forme secondarie; 3) Impostare il trattamento dei casi più complessi o refrattari alla terapia; 4) Collaborare con le altre Strutture e Istituzioni preposte a programmare e ad attuare l educazione sanitaria della popolazione, la formazione e l aggiornamento del personale sanitario e parasanitario, e la ricerca clinico-epidemiologica nel campo dell I.A.; 5) Collaborare a verificare la qualità dell azione di sanità pubblica contro l I.A. e la rispondenza delle attività di diagnosi e cura agli standard professionali e alle linee guida. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6
PROGETTO DI ORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA AL PAZIENTE IPERTESO NELLA PROVINCIA DI FERRARA INDICATORI DI QUALITA': INDICATORE Nuove esenzioni patologia 031 /popolazione generale Tototale esenzioni patologia 031 /Popolazione generale Distribuzione dell impiego di antipertensivi in patologia 031 Numero ricoveri per ipertensione essenziale/popolazione generale Numero ricoveri ipertensionecorrelati/popolazione generale Numero accessi al 2 e 3 livello/ tot. esenzioni patologia 031 STRUTTURA PROCESSO ESITO Processo Processo Processo FONTI TEMPI STANDARD NUMERO ASL Medicina di Base ASL Medicina di base ASL Serv. farmaceutico 12 mesi Storico Globale 12 mesi Storico Globale 12 mesi Storico Globale Processo DRG 12 mesi Storico Globale Processo/Esito DRG 12 mesi Storico Globale Processo ASL Sist. informativo 12 mesi Storico Globale SIGNIFICATO E PERCORSI Gli indicatori di qualità, per la tipologia del progetto ed il livello organizzativo a cui esso viene riferito, non possono che essere indicatori GENERALI, raccolti con modalità centralizzata, valutanti aspetti inerenti il PROCESSO di assistenza. Indicatori riferiti agli esiti del processo assistenziale (malattie acute cardiovascolari, morti cardiovascolari, ecc.), per la complessità dell esito e il breve tempo del progetto, non si ritengono utili per una corretta valutazione, mentre potrebbe esserlo il livello di compenso terapeutico raggiunto da ogni singolo paziente, ma tale dato non si presta ad essere raccolto dall attuale modello organizzativo. Pur non essendo indicato nello schema, potrebbe essere utile, nella fase avanzata del Progetto, l utilizzo di un questionario sulla percezione del proprio stato di salute e sulla soddisfazione dei pazienti (ad es. SF36), somministrabile in maniera random. 7
1) Nuove esenzioni pat. 031/popolazione generale: Significato: misura l efficienza del percorso. Dovremmo assistere ad un progressivo incremento delle nuove esenzioni 031 negli anni di applicazione del progetto, espressione di maggiore incisività diagnostica. Percorso: direttamente dai dati della Medicina di Base. 2) Totali esenzioni pat. 031/popolazione generale Significato: misura l efficienza del percorso. Standard: tendenza estrapolata dalla prevalenza teorica del 20% (prevalenza dell ipertensione nelle popolazioni europee occidentali). Essendo la esenzione 031 riferita ai pazienti con danni d organo (stadio 2 ) e non avendo tutti gli ipertesi già danni d organo, il dato atteso può essere ricavato dalla bibliografia. Percorso: direttamente dalla Medicina di Base. 3) Distribuzione dell impiego di classi di farmaci antipertensivi nei pazienti con esenzione pat. 031 Significato: indicativo della tendenza prescrittiva. Utile per avviare una discussione culturale. Può anche fornire indicazioni sulla compliance del paziente alla terapia. Percorso: dati forniti dal Servizio Farmaceutico. 4) Numero ricoveri ospedalieri per ipertensione essenziale/popolazione generale Significato: considerati ricoveri impropri; indicativo dell efficienza del progetto relativamente soprattutto al 2 e 3 livello. Percorso: dai DRG dei ricoveri ospedalieri. 5) Numero ricoveri ospedalieri ipertensione-correlati/popolazione generale Significato: considerati ricoveri appropriati, indicatore complesso, da interpretare dopo disaggregazione dei dati. Percorso: dai DRG dei ricoveri ospedalieri. 6) Numero accessi al 2 e 3 livello/totale esenzioni pat. 031 Significato: misura l efficienza del percorso. Percorso: dati del sistema informativo dell ASL. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 8
Il presente Protocollo è stato elaborato ed approvato all unanimità dai componenti del Tavolo Tecnico Interaziendale per la Organizzazione dell'assistenza al Paziente Iperteso nella Provincia di Ferrara presenti alla riunione del 24.10.2001. Prof. Francesco Portaluppi Dott. Marcello Bosi Dott. Angelo Cavicchi Dott. Giuseppe Ferri Dott. Franco Ippolito Dott. Vincenzo Mazzini Dott. Dario Pelizzola 9