Bite terapeutici 1 Lo stretto legame tra il sistema stomatognatico e le caratteristiche posturali può portare a disturbi funzionali che interessano vari distretti corporei. In particolare, alcune disfunzioni occlusali e articolari possono causare (o essere causate da) disturbi di altre parti dell organismo: nel caso la disfunzione origini a livello del sistema stomatognatico e si estenda ad altri distretti, si parlerà di patologia discendente, mentre se il disturbo occlusale o articolare è dovuto a problemi già presenti in altre parti dell organismo, si parlerà di patologia ascendente. In questi casi, può rivelarsi utile la realizzazione di un bite studiato secondo criteri posturali e funzionali, nel tentativo di migliorare la situazione clinica generale attraverso un riequilibrio delle dinamiche muscolari. Realizzazione del bite Nella realizzazione dei bite terapeutici, risulta particolarmente importante disporre di corrette registrazioni cliniche: nello specifico, si considerano indispensabili almeno una corretta rilevazione dell arco facciale e una cera di centrica rilevata con paziente in deglutizione e con posizione eretta. 1 2 1) I modelli montati sull articolatore adattabile. Si monta prima il modello superiore per mezzo delle informazioni trasmesse con l arco facciale, poi si relaziona il modello inferiore al superiore per mezzo di una cera rilevata in bocca alla paziente, in questo caso facendola camminare e deglutire per rilevare la corretta relazione tra gli antagonisti nella posizione di deglutizione. 2) I modelli vengono scomposti in tre settori estraibili individualmente (gruppo anteriore e gruppi posteriori) per le indagini relative alla localizzazione dei deficit gnatologici. 3) Rimosse le cere, la dimensione verticale viene rialzata del minimo prescritto dal clinico per permettere la realizzazione della placca terapeutica. 3
Bite terapeutici 2 4 5 6 7 4) Dettaglio del modello inferiore dove andrà realizzata la placca terapeutica. 5) Il modello viene preparato con cera per boxing e isolato per la realizzazione del bite con tecnica sale e pepe. 6 e 7) È consigliabile, già in fase di costruzione della placca, eseguire un controllo del rapporto con l arcata antagonista prima ancora della polimerizzazione della resina, facendo eseguire all antagonista dei movimenti per la ricerca della stabilità occlusale e della protezione anteriore. 8) Prima della cottura nella polimerizzatrice, si notano i segni lasciati sulla resina dall arcata antagonista, sia in fase statica che in fase dinamica. 9) Bite dopo la polimerizzazione e una iniziale rifinitura con micromotore e frese dedicate. 10) Con l aiuto dell articolatore e della carta di articolazione, si esegue un attenta rifinitura ricercando la funzionalità delle superfici della placca terapeutica. 8 9 10
Bite terapeutici 3 11 12 11 e 12) Verifica della disclusione, prima immediata e poi uniforme, dei settori posteriori nei movimenti di lateralità sui due lati. È indispensabile ricercare la massima funzionalità del bite, soprattutto in relazione alla stabilità occlusale, alla protezione anteriore e soprattutto alla sua capacità di garantire una disclusione immediata dei settori posteriori nelle dinamiche tangenziali. 13 14 15 16 13-16) La disclusione va verificata in tutte le fasi dinamiche, nei movimenti di protrusione pura e mista (deviazioni laterali).
Bite terapeutici 4 17 18 19 20 17-20) Varie fasi delle dinamiche in protrusiva e lateralità. Si noti la disclusione omogenea dei settori posteriori grazie ad un adeguata protezione anteriore data dal design delle parti anteriori della placca. Prima della lucidatura, il clinico dovrà effettuare un controllo osteopatico del paziente, sia senza la placca che con la placca in situ. L assenza della lucidatura permette di valutare con maggiore correttezza i segni lasciati dalle carte di articolazione. Ovviamente, al termine delle varie operazioni di verifica e delle eventuali modifiche, il bite andrà lucidato e ricontrollato nuovamente. Controllo della funzione articolare della paziente.
Bite terapeutici 5 Controllo del bite in protrusiva e nelle due lateralità. Il controllo clinico dovrà prevedere anche una verifica del rapporto di equilibrio tra i vari punti di repere dei diversi distretti corporei: generalmente, per questo tipo di analisi, vengono utilizzati la verticale di Barré e il podoscopio. Verticale di Barré La verticale di Barré consiste in un filo a piombo posto su una linea virtuale perpendicolare al pavimento, da utilizzare per valutare il rapporto di equilibrio fra vari punti di repere corporei. Il soggetto deve rimanere immobile, rilassato, con le braccia lungo il corpo e lo sguardo puntato in avanti all altezza degli occhi. In questa posizione si può tracciare una linea virtuale, detta appunto verticale di Barré, che sul piano frontale unisce: occipite; C7; L3; plica interglutea; metà della distanza intermalleolare. In una postura fisiologica, tra questi punti si instaura un rapporto di posizione che li porta ad essere allineati tra loro in proiezione frontale. Qualora invece tali punti non siano allineati, ma si trovino lateralizzati rispetto alla verticale, si potranno diagnosticare una sindrome ascendente, discendente, mista o disarmonica, da valutare secondo lo schema seguente. Ascendente Discendente Mista Disarmonica Foto: Luca Russo 2013 in www.posturafacile.it
Bite terapeutici 6 Attraverso la valutazione della verticale di Barré è possibile capire se la problematica riscontrata sia causativa o adattativa dello squilibrio posturale. Sindrome ascendente. La causa dello squilibrio posturale va ricercata al di sotto del baricentro (probabilmente sul recettore podalico). Sindrome discendente. La causa dello squilibrio posturale va ricercata al di sopra del baricentro (probabilmente sul recettore oculo-motore o stomatognatico). Sindrome mista. La causa dello squilibrio posturale può essere dovuta sia a un alterazione del recettore podalico che a di quello oculo-motore o di quello stomatognatico. Sindrome disarmonica. La causa dipende da problematiche differenti dalle cause sopra descritte: whiplash (colpo di frusta), cicatrici tossiche, traumi psicosomatici, disturbi neuro-vestibolari, disturbi neurologici ecc. Valutazione della paziente con la verticale di Barré e nelle due proiezioni sagittali destra e sinistra. Podoscopio Il podoscopio è uno strumento che permette di valutare l impronta plantare grazie alla distribuzione dei carichi sui due piedi, evidenziata dalla differente intensità luminosa. Lo strumento è costituito da una struttura portante in legno o in metallo, con un piano superiore trasparente in cristallo retro-illuminato, per consentire una migliore visione dell immagine della pianta del piede.
Bite terapeutici 7 Valutazione della paziente sul podoscopio. Anche senza la verticale di Barré, si nota chiaramente una lateralizzazione caratteristica di una sindrome discendente. Il paziente sale sul podoscopio a piedi nudi e rimane per alcuni minuti in posizione rilassata. Dal piano inferiore, lo specchio rimanda al clinico un immagine che gli consente una comoda e precisa valutazione dell impronta, per esempio per valutare se si è in presenza di un piede piatto, cavo o normale. La pedana consente anche la valutazione visiva della distribuzione dei carichi sui due piedi, evidenziata dalla differente intensità luminosa dell impronta plantare sotto carico, da rivalutare eventualmente anche attraverso una successiva elaborazione grafica digitale delle immagini. Come per gli altri esami clinici, la valutazione dell appoggio plantare statico viene rieseguita ad ogni modifica operata sugli altri settori nel corso della visita (per esempio, controllando la differenza con e senza bite): le immagini di volta in volta così ottenute vengono infine confrontate per valutare l impatto sull appoggio plantare da parte delle modifiche effettuate.