Lezione 12 Obiettivi da raggiungere alla fine della lezione Cosa sapere: 1. Conoscere la definizione e i limiti della iperglicemia 2. Conoscere la definizione, i sintomi, le cause principali dell emergenza iperglicemia accompagnata da chetoacidosi 3. Conoscere la definizione, i sintomi, le cause principali dell emergenza iperglicemia non accompagnata da chetoacidosi 4. Riconoscere l iperglicemia e la sintomatologia correlata ad essa 5. Conoscere i valori di controllo in grado di ridurre la frequenza dell evento 6. Conoscere i valori dopo i quali si ha sintomatologia (valori allarme ) 7. Conoscere i principali pericoli dell iperglicemia soprattutto se scarsamente sintomatica o se non considerata importante 8. Conoscere i principi fondamentali che regolano la glicemia 9. Conoscere le cause principali di iperglicemia (dosaggio di insulina, dosaggio degli ipoglicemizzanti orali, dieta squilibrata in quantità o qualità, ecc ) 10.Conoscere i sintomi e loro progressiva comparsa 11.Conoscere i livelli del controllo ottimale o i valori più vicini ad esso (considerando, sempre, comunque il soggetto e quindi la possibilità di potersi o meno avvicinare a valori normali ) 12.Riconoscere la normalità di una relativa iperglicemia postprandiale (picco glicemico da assorbimento degli alimenti) Cosa saper fare: 1. Usare correttamente le tecniche di autocontrollo (anche delle urine) ed ev. autogestione 2. Registrare gli effetti che si verificano sul livello glicemico per eventuali variazioni di dosaggio di insulina, di particolari momenti, ecc 3. Usare correttamente l alimentazione per prevenire l iperglicemia 4. Prendere provvedimenti immediatamente dopo aver registrato il dato 5. Educare i compagni o amici o familiari, ecc del significato dei sintomi, della loro importanza (frequente bisogno di bere e urinare, ecc ) Come dover essere: 1. Convinto che un controllo metabolico ottimale possa prevedere picchi di iperglicemia moderati e controllati 2. Educato sulla possibilità che le complicanze a lungo termine possano essere prevenute con un corretto controllo glicemico 3. Convinto della possibilità di prevenire le complicanze acute nel 90% dei casi con un attenta gestione della propria terapia 4. Convinto delle proprie capacità di intervento sull iperglicemia cronica e sulla malattia in genere 5. Educato sulla possibilità che l emergenza iperglicemia con chetoacidosi possa essere prevenuta con un corretto controllo glicemico e con poche nozioni di base 6. Educato sulla possibilità che l emergenza iperglicemia senza chetoacidosi possa essere prevenuta (anche se non sempre) con un corretto controllo glicemico e con poche nozioni di base
7. Convinto che un iperglicemia grave senza chetoacidosi debba essere trattata in ambiente ospedaliero 8. Consapevole della possibilità di non ottenere subito e facilmente i risultati che si vorrebbero vedere e che costano sforzi maggiori 9. Consapevole che per migliorare il proprio grado di controllo non basti attuare un controllo anche se tecnicamente valido e frequente ma si debba, con il diabetologo, attuare un analisi dei risultati 10. Fiducioso nella possibilità di miglioramento delle tecnologie in grado di facilitare la compliance alla terapia in genere 11.Fiducioso nella possibilità di miglioramento delle conoscenze e delle tecnologie al fine di rendere sempre più favorevole il rapporto controllo ottimale/rischio di iperglicemie 12.Convinto che livelli glicemici cronicamente alti possano aumentare la possibilità di andare incontro a complicanze a lungo termine 13.Convinto dell importanza di un controllo accurato su alcuni cibi per ridurre il rischio di iperglicemia Introduzione Per iperglicemia si intende un aumento dei livelli glicemici al di sopra dei livelli che per il soggetto sono stati concordati (personalizzati) con il diabetologo; tuttavia al fine di dare un idea meno precisa ma più comprensibile possiamo dire che per iperglicemia si può intendere un valore maggiore di 200-250 mg/dl. Questo aumento si può manifestare nel lungo periodo, ad esempio nei soggetti con diabete mellito tipo 2 (non insulino - dipendente) quando il controllo della malattia non è ottimale per molti mesi senza, ad esempio, che si possano avvertire particolari sintomi; qualche volta l iperglicemia, invece, si può manifestare acutamente, si possono registrare degli aumenti della glicemia che possono durare poche ore, molte ore o giorni. In genere i momenti in cui è più facile riscontrare un iperglicemia sono: nel diabete di tipo 1 o insulino - dipendente al mattino a digiuno (vedi Lez.: 1-8) oppure nell immediato periodo post - prandiale nel diabete mellito di tipo 2 la situazione è analoga ma più spesso il momento peggiore è proprio quello post - prandiale. Premettendo che il singolo valore iperglicemico può sempre comparire nella giornata, soprattutto nel diabete mellito tipo 1 instabile, e quindi non deve essere motivo né di allarme eccessivo né di sconforto, bisogna dire che questi valori, se opportunamente registrati e se opportunamente valutati possono far migliorare lo schema terapeutico attuato; ad esempio se un dato, isolato, di iperglicemia alle ore 22.30 del sabato sera o un dato isolato della domenica pomeriggio tende a ripetersi (in questa funzione di visualizzazione e monitoraggio i programmi computerizzati sono di grande aiuto) significa che esistono una o più condizioni in grado di causare questo fenomeno; tali condizioni, una volta individuate, devono essere prontamente corrette. Certamente esistono delle iperglicemie e delle ipoglicemie isolate non altrimenti spiegabili; tuttavia un attenta valutazione e monitoraggio dei valori, degli eventi ad essi correlati (pasti, stress, attività fisica, riposo, ecc ) e degli orari può ridurre i margini di fatalità. Diversamente dall evento isolato l iperglicemia che perdura nelle ore e nei giorni (iperglicemia cronica) non è un evento da considerare solo come evento straordinario. I sintomi principali dell iperglicemia, in generale possono essere così descritti: Poliuria (aumento della quantità di urine emesse); questo sintomo deve essere considerato come il principale poiché l aumento della sete è solo un meccanismo di compensazione Polidipsia (aumento della sete che assume spesso la caratteristica di insaziabile ) Ricomparsa di alcuni sintomi che si erano manifestati all esordio della malattia (per coloro i quali sanno di essere diabetici) come il prurito genitale registrabile soprattutto nel sesso femminile, l astenia (stanchezza) registrabile e descritta soprattutto nel sesso maschile, disturbi della vista con occasionale falso miglioramento della stessa. In qualche occasione, tuttavia l iperglicemia assume la connotazione di vera e propria emergenza. Questo è il caso dell iperglicemia che innesca un processo di difficile dominio da parte del paziente e che necessita di un trattamento pronto da attuarsi in ambiente specialistico ospedaliero. Le due emergenze che sono descritte di seguito, tuttavia, per quanto evenienze gravi in tutto e per tutto sono, molto spesso, prevenibili e arginabili in prima persona dallo stesso soggetto tanto che una di esse (l iperglicemia con chetoacidosi) non dovrebbe più presentarsi nella casistica di un buon servizio di diabetologia (che per essere tale deve offrire programmi ed interventi educazionali) Per tale motivo di seguito saranno descritti: Iperglicemia con chetoacidosi (tipica del diabete tipo 1) (vedi Lez.: 1-8) Iperglicemia senza chetoacidosi (tipica del diabete tipo 2) (vedi Lez.: 1-8) Iperglicemia cronica (vedi Lez.: 8)Iperglicemia con chetoacidosi
Nel caso in cui in un giovane affetto da diabete mellito di tipo 1 si registrino dei valori iperglicemici non occasionali bisognerà immediatamente provvedere al dosaggio dei corpi chetonici urinari (acetone nelle urine). Come abbiamo visto (vedi Lez.: 8) i corpi chetonici compaiono nel sangue quando, per mancanza di insulina, gli zuccheri presenti nel sangue non possono essere bruciati (vedi Lez.: 1) e, al loro posto vengono bruciati i grassi. In questo caso, ovviamente, si avrà come sintomo importante, un improvviso quanto imponente dimagramento. Tuttavia prima di aspettare di accertare un dimagramento sarà opportuno valutare con gli appositi strumenti la presenza di corpi chetonici nelle urine. Come regola generale il soggetto con diabete mellito di tipo 1 o insulino - dipendente dovrebbe misurare la chetonuria (presenza di corpi chetonici nelle urine) ogni volta che si paventi la possibilità di un iperglicemia o due o tre volte al giorno nel caso di iperglicemia nei periodi di stress (vedi Lez.: 8). Cause Le cause più frequenti di iperglicemia e chetoacidosi (vedi anche Lez.: 8) sono: 1. Dimenticanza della terapia insulinica 2. Esordio di diabete mellito insulino - dipendente o tipo 1 (il paziente non sa di essere diabetico insulino - dipendente) 3. Alimentazione eccessiva o troppo ricca in grassi 4. Malattie concomitanti in grado di aumentare il fabbisogno insulinico (vedi sopra: cause principali di iperglicemia) 5. Fasi particolari dello sviluppo (tendenza più frequente della chetosi in corso di età puberale, ecc ) 6. Stress fisici o attività fisica attuata durante periodi di scarso controllo o di scarsa insulinizzazione; in questi casi l attività fisica (vedi Lez.: 9) determinerà fenomeni negativi e peggiorerà anziché migliorare la situazione. Sintomatologia I sintomi più frequenti della iperglicemia con chetoacidosi sono: Aumento della quantità delle urine emesse (poliuria) Aumento della sete (polidipsia) Affaticamento, stancabilità, stanchezza, sino alla prostrazione: la stanchezza, detta astenia, è un sintomo che è presente, in genere, durante tutte le ore del giorno; cioè il paziente denuncia un periodo di stanchezza ; la stancabilità o affaticabilità è un facile esaurimento delle proprie risorse di forza; la prostrazione è assimilabile alla sensazione che si sente dopo una fatica grandissima. Sonnolenza Turbe del visus o della vista (come ad es. difficoltà a mettere a fuoco le immagini) Irritabilità Perdita di peso (vedi sopra) Nausea, vomito Crampi e dolori addominali Sensazione di respiro difficoltoso, affannoso; si può registrare un aumento del numero degli atti respiratori detto tachipnea e una loro particolare ritmicità Odore acetonemico dell alito che assomiglia all odore dalle mele rancide, aspro e inconfondibile In questi casi, senza arrivare agli ultimi sintomi descritti che sono premonitori del coma chetoacidosico, si dovrà provvedere a: Chiamare il medico curante (o la guardia medica) Cercare di mantenere il corpo idratato (piccole dosi di acqua + alcalosio o citrosodina + succo d arancia un po zuccherato) Consigli Non sospendere assolutamente l insulina: anche se non si mangia a causa del vomito l insulina servirà a bruciare gli zuccheri presenti nel sangue in eccesso (iperglicemia) e ad usare, indirettamente, i corpi chetonici Eventualmente aumentare il dosaggio dell insulina che spesso risulta insufficiente (anche una banale forma influenzale può determinare un netto aumento delle richieste) oppure se il pasto non può essere effettuato eseguire piccoli boli (5-8 unità) di insulina regolare e di analogo (meglio) sottocute e ricontrollare la glicemia, glicosuria e chetonuria dopo
una o due ore. Questa operazione può essere ripetuta più volte. In caso di insuccesso, tuttavia, chiamare il medico. Incrementare in maniera sensibile il grado di controllo (glicemia, glicosuria, chetonuria) Bere se possibile a piccoli sorsi frequentemente Tuttavia prima di chiudere questo paragrafo bisognerebbe sottolineare che l iperglicemia non occasionale accompagnata da chetoacidosi deve considerarsi evento prevedibile e quindi dominabile sin dall inizio, infatti solo la sospensione o la riduzione della terapia insulinica o l eventuale concomitanza di eventi stressanti può essere causa di iperglicemia con chetoacidosi. Iperglicemia senza chetoacidosi (iperglicemia - iperosmolare) Questa forma di iperglicemia riguarda, in special modo, il diabete mellito non insulino - dipendente (o tipo 2). In questo tipo di diabete, infatti, non è possibile osservare la formazione dei corpi chetonici e quindi si ha raramente la presenza di chetoacidosi. Apparentemente, quindi, la situazione sembrerebbe meno grave; tuttavia bisogna qui ricordare che ci si trova di fronte, in questi casi, a soggetti non giovani, spesso anziani e che, qualche volta, non sono a conoscenza di essere diabetici. Queste considerazioni spiegano molto bene come i pazienti arrivino a livelli molto elevati di glicemia (anche molto maggiori di 1000 mg/dl) prima di rivolgersi al medico. Il ruolo dei familiari, in questo caso, è determinante nello scoprire e quindi prevenire la complicanza ricorrendo alle cure mediche per il loro congiunto. Molto importante, in queste occasioni, risulta il dosaggio della glicosuria (glucosio nelle urine) che dovrebbe essere sempre praticabile in ogni caso ove sia presente un soggetto con diabete mellito di tipo 2 (il dosaggio è estremamente semplice da interpretare e poco costoso!) In pratica in questa situazione iperglicemica grave si verifica quanto segue: Iperglicemia (aumento dei livelli glicemici nel sangue) e perdita di glucosio attraverso le urine (il rene non riesce a trattenere tutto lo zucchero che passa cioè la quantità di zucchero che passa attraverso il rene è nettamente superiore alla capacità di trattenerlo) e perdita di acqua che accompagna lo zucchero (poliuria = sintomo dominante) disidratazione sete intensa (polidipsia = sintomo dominante) e necessità di introdurre notevoli quantità di liquidi (spesso non essendo a conoscenza della malattia diabetica il paziente introduce acqua zuccherata peggiorando, ovviamente, la situazione) iperglicemia (e qui si ricomincia da capo). Questo è un tipico esempio di circolo vizioso che non è altro che un circolo negativo che si autoalimenta e che trova possibilità di essere interrotto mediante un appropriata terapia insulinica e reidratante che si può attuare solo ed esclusivamente in ambiente ospedaliero. Quando in un soggetto, normale o diabetico che sia, il glucosio passa nel glomerulo renale viene filtrato totalmente cioè passa completamente nel tubulo e quindi si ritrova completamente nell ultrafiltrato (che si può definire come un urina ancora non perfettamente formata o, se vogliamo una pre - urina. A questo punto il riassorbimento renale del glucosio trattiene lo zucchero riassorbendolo dall ultrafiltrato; ma questa capacità non è infinita essendo, infatti, saturata a valori di glicemia di circa 180 mg/dl (la quantità di zucchero che passa nell ultrafiltrato è tanto elevata da superare la capacità massima di riassorbimento). Questo momento viene definito soglia renale per il glucosio. In parole più semplici: quando la glicemia (livello di glucosio nel sangue) supera circa i 180 mg/dl il glucosio stesso è rintracciabile nelle urine. Questo fenomeno non è registrabile, invece, per valori di glicemia minori del valore di circa 180 mg/dl. Il valore di glicemia sopra il quale si ritrova glucosio nelle urine è, appunto, definita: soglia renale per il glucosio. Cause Non vi sono cause specifiche tuttavia possiamo tentare di elencare quelle più frequentemente osservabili: Malattia infettiva intercorrente (anche forme influenzali) Stress (chirurgico, ictus cerebri, fratture, ecc ) In caso di neodiagnosi (il paziente non sa di essere diabetico) Uso di farmaci ad azione iperglicemizzanti (cortisone o diuretici) Nessuna causa apparente Sintomatologia I sintomi più frequenti della iperglicemia senza chetoacidosi sono: Aumento della quantità delle urine emesse (poliuria) Aumento della sete (polidipsia) Affaticamento, stancabilità, stanchezza, sino alla prostrazione: la stanchezza, detta astenia, è un sintomo che è presente, in genere, durante tutte le ore del giorno; cioè il paziente denuncia un periodo di
stanchezza. La stancabilità o affaticabilità è un facile esaurimento delle proprie risorse di forza; la prostrazione è assimilabile alla sensazione che si sente dopo una fatica grandissima. Sonnolenza Turbe del visus o della vista (come ad es. difficoltà a mettere a fuoco le immagini) Perdita di peso (vedi sopra) In questi casi, senza arrivare agli ultimi sintomi descritti che sono premonitori del coma iperglicemico non chetoacidosico, si dovrà provvedere a: - Chiamare il medico curante (o la guardia medica) - Cercare di mantenere il corpo idratato (piccole dosi di acqua ma frequenti) Consigli La condizione di iperglicemia grave non chetoacidosica necessita di immediate cure eseguibili solo in ambiente specializzato ospedaliero. Non è pensabile di affrontare questa situazione in ambiente domiciliare. Il ruolo più importante, tuttavia, è ancora una volta da svolgere prima del ricovero attraverso un riconoscimento precoce della situazione clinica o delle sue più frequenti cause scatenanti. Si ricorda qui che non è affatto necessario essere già diabetici per andare incontro a questa grave situazione: molto spesso il diabete assume questa forma clinica per esordire. La perdita di peso, la polidipsia (sete importante spesso insaziabile), la poliuria (aumento della quantità delle urine emesse durante il giorno e la notte), i segni della disidratazione (lingua secca, pelle secca e raggrinzita) devono immediatamente, in un soggetto anziano, far pensare a questa grave evenienza. Prima di chiudere questo paragrafo è doveroso sottolineare che anche se questa forma è meno prevedibile della forma precedente (iperglicemia con chetoacidosi) l iperglicemia non occasionale deve considerarsi evento prevedibile e quindi dominabile sin dall inizio; l eventuale concomitanza di eventi stressanti può essere causa di iperglicemia grave senza chetoacidosi. Iperglicemia cronica Con questo termine si intende un aumento della glicemia al di sopra di 180-200 mg/dl che perdura nel lungo periodo (settimane, mesi, anni). Sebbene questa iperglicemia non sia una emergenza e quindi non trovi giusta collocazione in questa lezione la sua importanza e soprattutto i sintomi che può provocare (aumento della quantità di urine emesse, aumento della sete, stanchezza, infezioni dell apparato genitale, ecc ) sono simili all iperglicemia iperosmolare e ci sembra giusto trattare questa situazione prima della lezione sulle complicanze a lungo termine proprio perché queste, in massima parte, sono causate dall iperglicemia cronica. Oramai è assodato che l iperglicemia cronica è concausa delle complicanze croniche andando ad agire su un substrato genetico (cioè su un individuo che geneticamente è predisposto allo sviluppo delle complicanze). Non tutti i diabetici sviluppano complicanze a lungo termine ed alcuni diabetici non le sviluppano affatto neanche in presenza di controllo glicemico non accettabile. Questi pazienti protetti rappresentano circa il 20% di tutti i pazienti (2 su 10). Questo suggerisce che circa il 75% dei pazienti (più di 7 su 10) tende a sviluppare le complicanze a lungo termine in presenza o, se vogliamo a causa, dell iperglicemia cronica. Molti studi epidemiologici (Oslo - Malmoe - Pirart - Job - Steno - Kroc - Oxford - Aarhus - Dallas, ecc ) hanno dimostrato, con un certo grado di attendibilità, la connessione esistente tra iperglicemia cronica e complicanze a lungo termine. Lo studio DCCT conclusosi nel 1993 ha ulteriormente confermato i risultati degli studi precedenti dando un nuovo impulso al trattamento intensivo controllato della glicemia. Come l iperglicemia cronica è in grado di determinare le complicanze a lungo termine? In che modo uno stesso fattore cioè l iperglicemia è in grado di determinare diverse lesioni? Una parziale risposta deriva dall osservazione che l iperglicemia cronica è in grado, attraverso le lesioni dei piccoli vasi sanguigni, di creare lesioni in vari organi solo apparentemente diverse. Infatti: 1. Negli occhi il danno retinico capillare comporta edema, formazione di nuovi vasi ed emorragia determinando diminuzione della capacità visiva ed anche le cataratte si sviluppano più velocemente e gravemente 2. L insufficienza renale cronica si sviluppa per lesione dei capillari glomerulari (la membrana basale dei capillari e la struttura che è presente all esterno dei capillari tende ad aumentare e ad occludere il capillare stesso) (vedi Lez.: 13) 3. Nel nervo diabetico la lesione degli assoni, la demielinizzazione segmentaria degli stessi, associata ad ev. lesioni dei piccoli capillari che nutrono il nervo portano alle disfunzioni nervose (vedi Lez.: 13) 4. L aterosclerosi dei grossi e dei medi vasi è responsabile della macroangiopatia diabetica che si esprime come vedremo con aumentata frequenza di coronaropatia vasculopatie cerebrali e arteriopatie periferiche degli
arti (vedi Lez.: 14)