DSM IN TRASFORMAZIONE: TRA ASPETTATIVE E REALTA' TORINO 29 GIUGNO 2016 Alberto Taverna Psicologo ASLTO1
p LE CARATTERISTICHE DEL DSM SONO DEFINITE DAL PROGETTO OBIETTIVO SALUTE MENTALE DEL 1994 E DEL 1999. LO COMPONGONO: I CSM CHE HANNO LA TITOLARITÁ DELLA CURA, SPDC, IL REPARTO OSPEDALIERO, I CENTRI DIURNI E LE STRUTTURE RESIDENZIALI.
UN DSM, COME UNA FAMIGLIA, NON E SOLO UN INSIEME DI INDIVIDUI O DI FUNZIONI, MA HA UNA SUA PERSONALITÁ, UNA SUA ANIMA, DATA DA COME QUESTE FUNZIONI SONO ORGANIZZATE, DAL LORO PESO E DAL SISTEMA DI VALORI E DI OBIETTIVI CHE LI REGOLANO. A SUA VOLTA IL DSM NON E ESTRANEO AI PROBLEMI DELLA SOCIETA' IN CUI OPERA
LA CRISI GLOBALE CHE STIAMO ATTRAVERSANDO HA COMPORTATO UN GRAVE INDEBOLIMENTO DELLA FAMIGLIE E DEL SISTEMA DI WELFARE DI CUI LA SANITÀ FA PARTE. DATO ISTAT DEL 8 GIUGNO 2016: 11 MILIONI DI PERSONE HANNO RINUNCIATO A FORME DI CURA PER MOTIVI ECONOMICI. NEL 10 GIUGNO 2016 LO STESSO ENTE INDICA CHE PER LA PRIMA VOLTA DAL 1929 LA POPOLAZIONE E SCESA DI 130 MILA UNITA
LA COMBINAZIONE DI: - ALTI TASSI DI DISOCCUPAZIONE - RIDUZIONE DEI SALARI EFFETTIVI - CARICO FISCALE HANNO INDEBOLITO LE FAMIGLIE, PER CUI LE DIFFICOLTÀ CLASSICHE DEI NOSTRI PAZIENTI, GLI ASSI CASA- LAVORO, SONO DIVENTATI UN PROBLEMA PER TUTTI I COMPONENTI DELLA FAMIGLIA
LA LA CRISI ECONOMICA NON AUMENTA L INCIDENZA DELLA SCHIZOFRENIA, MA RIDUCE LE RISORSE DEL SISTEMA FAMILIARE E DEL WELFARE. AUMENTANO AL CONTRARIO LE PATOLOGIE MINORI, INDOTTE DALLE DIFFICOLTA SOCIALI
IL SISTEMA SANITARIO HA SUBITO CONTINUE RIDUZIONI NEL BUDGET EFFETTIVO. IN PIEMONTE ABBIAMO UNA RIDUZIONE COSTANTE DELLA SPESA PER LA SALUTE MENTALE DEL 3% COSTANTE NEGLI ULTIMI TRE ANNI. QUESTO A FRONTE DI UN SIGNIFICATIVO AUMENTO DEL COSTO DEI FARMACI E DI ALCUNI SERVIZI ESTERNI.
QUESTO COMPORTA UNA RIDUZIONE DELLE RISORSE UMANE, CON PERDITE SIGNIFICATIVE DI FORZA LAVORO E INVECCHIAMENTO DELL ETÀ MEDIA DEL PERSONALE IN SERVIZIO. NON È PERO UN FATTO RECENTE, NÉ LEGATO ALL'ITALIA
NEL NOSTRO PAESE QUASI OGNI GIORNO CHIUDE UN SERVIZIO PSICHIATRICO DI EMERGENZA PER TAGLI DEL PERSONALE E RIDUZIONE DELLE SPESE Da MR. JONES 1993
HOW NOT TO CUT HEALTH CARE COSTS R.S. KAPLAN, D.A. HAAS HARVARD BUSINESS REVIEWS, FEB 2016 WWW.HBR.ORG TAGLIARE I COSTI IN SANITÀ? I CINQUE ERRORI DA EVITARE. UNO STUDIO DELLA HARVARD BUSINESS UNIVERSITY
SECONDO GLI AUTORI, LE TIPOLOGIE DEI PROVVEDIMENTI CHE MAGGIORMENTE VENGONO ATTUATI IN SANITÀ FINALIZZATI ALLA RIDUZIONE DEI COSTI, RIGUARDANO: COSTO DEL PERSONALE, DIMINUZIONE DEGLI SPAZI OPERATIVI, MINORI ATTREZZATURE ED INVESTIMENTI E RIDUZIONE DELLE FORNITURE PER BENI. QUESTO PERO È UN ERRORE CHE DETERMINA IN REALTÀ UN AUMENTO COMPLESSIVO DEI COSTI
L OBIETTIVO PRIMARIO ED AMBIZIOSO DEL PROGETTO, DICHIARATO DAL PROF. B. KAPLAN, È QUELLO DELLA RIDUZIONE DEL 20% O PIÙ DEI COSTI SANITARI, SIA DIRETTI CHE INDIRETTI, SENZA COMPROMETTERE I SERVIZI PRESTATI ED I RISULTATI ACQUISITI NELLA CURA. VALUE BASED HEALTH CARE SIGNIFICA CONSIDERARE I COSTI DELL INSIEME DEI PERCORSI COMPLESSIVI DI CURA
IN SINTESI CALCOLARE I COSTI E I RISPARMI SUI SINGOLI INTERVENTI CHE COMPONGONO IL PROCESSO DI CURA HA SPESSO COME RISULTATO DI SPOSTARE SU ALTRI SETTORI, MAGGIORANDOLO, IL COSTO DELL INTERVENTO. AD ESEMPIO TAGLI NELLA RESIDENZIALITÀ POSSONO PORTARE AD AUMENTO DEI RICOVERI.
IL PROBLEMA DEI COSTI IN PSICHIATRIA È PARTICOLARE. POCHE BRANCHE HANNO UNA VARIABILITÀ COSÌ ELEVATA PER TRATTAMENTO A FRONTE DI ESITI SCARSAMENTE CONFRONTABILI. UN PAZIENTE SCHIZOFRENICO TRATTATO CON XXX AVEVA UN COSTO AL 2012 DI 400 EURO AL MESE EXFACTORY(SALVO RISPARMI DI ACQUISTO ASL), CIOÈ 5000 EURO ANNO PER UNA DURATA IPOTIZZABILE DI DIECI ANNI.
SE POI LO STESSO PAZIENTE FOSSE STATO INSERITO IN COMUNITÀ TERAPEUTICA DI TIPO A, IL COSTO PRO DIE È DI ALMENO 150 EURO AL GIORNO PER UN ANNO 55 MILA EURO. IPOTIZZANDO UNA PERMANENZA DI TRE ANNI SONO 165 MILA EURO.. MA A VOLTE SONO DI PIÙ.
QUESTO PUÓ COMPORTARE ANCHE PROBLEMI ETICI E DI PRIORITÀ IL SOFUSBIVIR E' UN FARMACO CHE PERMETTE LA GUARIGIONE COMPLETA DALL'EPATITE C, IL COSTO DEL TRATTAMENTO E' DI 37 MILA EURO. LA MALATTIA COLPISCE IN ITALIA 500MILA PERSONE CON 9MILA MORTI ANNO. (CORRIERE SALUTE 14 GIUGNO 2014 INTERNAZIONALE GIUGNO 2016) LA REGIONE PIEMONTE HA STABILITO CRITERI SELETTIVI PER ACCEDERE AL TRATTAMENTO
LE VARIABILI E I PROBLEMI ETICI SONO TANTISSIMI. E' INDISPENSABILE STABILIRE DELLE PRIORITÀ E AREE DI COLLABORAZIONE TRA SERVIZI E FAMILIARI.
SE E INDISPENSABILI DEFINIRE LE PRIORITÀ DI TRATTAMENTO NON SI PUÓ IGNORARE CHE I DSM ASSOMMANO SU DI SÉ FUNZIONI MOLTO DIVERSE E A VOLTE CONTRADDITTORIE: CURA ASSISTENZA CONTROLLO SOCIALE NON DI RADO QUESTE FUNZIONI ENTRANO IN CONTRASTO TRA DI LORO
LA PSICHIATRIA IN ITALIA SEGUE 219 MILA UTENTI, DEI QUALI IL 23% SONO SCHIZOFRENICI. IL COSTO MEDIO PER PERSONA TRATTATA E DI 5400 EURO ANNO IL BUDGET PER LA PSICHIATRIA PIEMONTESE E DI CIRCA 300 MILIONI DI EURO. NELLA TO1 IL BUDGET PER LA RESIDENZIALITA E DI CIRCA 15 MILIONI DI EURO. IN LINEA CON QUELLO ITALIANO CHE E IL 49%
IN PIEMONTE LA RESIDENZIALITA HA UN INDICE DI 3.2, X 5000 ABITANTI, CONTRO 1 DELLA MEDIA ITALIANA. I POSTI LETTO SONO COSI DISTRIBUITI: GA 1362 CA 208 CP A+B 1263
CON L INTENTO DI VALUTARE L EFFICACIA DEI TRATTAMENTI OFFERTI DALL OTTOBRE 2014 IL DSM ASL TO1 HA AVVIATO UN PROGETTO di VALUTAZIONE DEGLI ESITI IN GRUPPO APPARTAMENTO STUDI di VALUTAZIONE DEGLI ESITI SI RENDONO SEMPRE PIU NECESSARI PER VALUTARE L EFFICACIA (EFFECTIVENESS) DEI TRATTAMENTI E INDIRIZZARE COERENTEMENTE LE POLITICHE SANITARIE
LO STUDIO CONDOTTO SU UN CAMPIONE DI: - 172 pazienti in GA - 52 pazienti in DOMICILIARITÁ HA EVIDENZIATO ELEMENTI INTERESSANTI PER COMPRENDERE LE CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE A CUI I TRATTAMENTI SONO RIVOLTI. TRA I DATI PIÚINTERESSANTI SI SEGNALANO
SCOLARITA CONDIZIONE PROFESSIONAL E CAPACITA CIVILE Licenza elementare GA DOM 14 8.9 7.7 8.2 Licenza media 91 58.0 53.8 57.1 Diploma 45 28.7 30.8 32.7 Laurea 7 4.5 1.9 2.0 Non occupato 39 23.6 23 45.1 Occupato 1 0.6 2 3.9 Pensionato 103 62.4 22 43.1 Lavoro protetto 4 2.4 4 7.8 Altro 18 10.9 0 0 Inabilitato 7 4.5 0 0 Capace 97 62.6 38 77.6 Amministrato 22 14.2 7 14.3 Tutelato 27 17.4 3 6.1 In attesa 2 1.3 1 2.0
GLI ESITI MOSTRANO NEI GA UN MIGLIORAMENTO STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO NEL TEMPO SUL FUNZIONAMENTO GLOBALE (GAF), PARI A 2 PUNTI CHE, SEPPUR CLINICAMENTE ESIGUI, APPAIONO SIGNIFICATIVI TENUTO CONTO CHE IL 40% del CAMPIONE GA è IN TRATTAMENTO DA PIU DI 5 ANNI E NEL 65% DEI CASI PROVIENE DA PRECEDENTE STRUTTURA
EMERGE INOLTRE CHE LA DIMENSIONE PSICOPATOLOGICA NON SI MODIFICA NEL TEMPO, NÉ IN GA NÉ IN DOM, SEPPURE IL PUNTEGGIO MEDIO DELLA BPRS MAGGIORE NEL GRUPPO GA CONFERMI LA MAGGIORE GRAVITÁDEI PAZIENTI INSERITI IN GA, COME CONFERMATO ANCHE ALLA SCALA HONOS.
SU ALCUNE VARIABILI IN PARTICOLARE, REGISTRATE DALLA SCALA HONOS, IL GA SEMBRA DIMOSTRARSI EFFICACE:
RISPETTO ALLA QUALITÁ di VITA (Q-LES-Q) NON SI REGISTRANO DIFFERENZE SIGNIFICATIVE NEL TEMPO, MA SE GUARDIAMO ALLLE PERCENTUALI DI MIGLIORATI E STABILI
L UTENZA VALUTA ESITI SODDISFACENTI DEL TRATTAMENTO RICEVUTO RISPETTO SOPRATTUTTO A:
E
NECESSITÀ DI UN PATTO DI CURA CON I FAMILIARI SIA NEL CAMPO CLINICO, SIA IN QUELLO DELL'ASSISTENZA QUESTO SI DEVE DECLINARE SIA NEI CONFRONTI DEL RAPPORTO INDIVIDUALE DI UNA FAMIGLIA CON IL SISTEMA CURANTE, SIA DELLE FAMIGLIE COME GRUPPO SOCIALE.
ABBIAMO VISTO FINORA LE DIMENSIONI DEL TEMA RESIDENZIALITA. IL SISTEMA NON E ULTERIORMENTE AMPIABILE. LA DGR 30 TENTA DI INTRODURRE UN PRINCIPIO DI PARTECIPAZIONE ALLA SPESA NEI GA. NON CREDO CHE UN SUPER TICKET POSSA RISOLVERE IL PROBLEMA. LA SOLUZIONE È UNA PARTECIPAZIONE ATTIVA DELLE FAMIGLIE COME SISTEMA NELLA CO-GESTIONE DEI PROCESSI ORGANIZZATIVI E DI GESTIONE DELLA RESIDENZIALITÀ LEGGERA
IL DSM HA L OBBLIGO DI GARANTIRE LE CURE NECESSARIE, MA CON GLI STRUMENTI CHE HA A DISPOSIZIONE NON SEMPRE POTRA GARANTIRE A CIASCUNO IL PERCORSO IDEALE.
COME? LA SOLUZIONE DA STUDIARE È LA CREAZIONE DI UN FONDO FIDUCIARIO TRUST CHE POSSA GESTIRE IL PATRIMONIO IMMOBILIARE CHE I PAZIENTI HANNO E CHE I FAMILIARI VORREBBERO LASCIARE, CON LE GARANZIE DI ASSISTENZA E CONSERVAZIONE DELLA PROPRIETÀ, AFFIDATO A UN ORGANISMO COMPOSTO DA FAMILIARI E FIDUCIARI
GLI ATTUALI SISTEMI DI TUTELA HANNO UNA NATURA CONSERVATIVA E NON PERMETTONO DI VALORIZZARE IL PATRIMONIO CHE I NOSTRI UTENTI A VOLTE POSSIEDONO. UNA GESTIONE SOLIDALE PER CUI, FERMO RESTANDO LA GARANZIA PER CHI CI ABITA, IL FONDO POSSA FORNIRE UNA PROSPETTIVA DI ACCOGLIENZA ANCHE A CHI NE È O SARÀ ESCLUSO.
LE FORME VANNO STUDIATE, MA I VANTAGGI PER LE FAMIGLIE SAREBBERO MOLTEPLICI: - GARANZIA PER IL PAZIENTE - AUMENTO DEL PESO POLITICO E DI GESTIONE PARTECIPATA DELLE POLITICHE SANITARIE IN SALUTE MENTALE - POSSIBILITÀ DI ATTIVARE PROSPETTIVE DI LAVORO NELLA MANUTENZIONE DEI BENI
DA UN PUNTO DI VISTA PSICOLOGICO LA FUNZIONE PRINCIPALE E DI RIUSCIRE A TRASFORMARE IL LUTTO O IL DOLORE DA UN MOMENTO DI ROTTURA A UN MOTORE PER RICOSTRUIRE NUOVI LEGAMI.
MI RENDO CONTO CHE IN ITALIA NON CI SONO FORSE LE CONDIZIONI CULTURALI, SOCIALI E ANTROPOLOGICHE PER QUESTA SOLUZIONE, MA L'ALTERNATIVA È TRA CAVALCARE L'ONDA DEL CAMBIAMENTO O ESSERNE SOMMERSI, FORSE I TEMPI SONO MATURI CONSIDERANDO LA RECENTE LEGGE DOPO DI NOI (Maggio 2016).
DUE MORALI: A CIASCUNO SECONDO I SUOI BISOGNI DA CIASCUNO SECONDO LE SUE POSSIBILITA K. Marx NON CHIEDERTI COSA PUO FARE LA COMUNITA PER TE, MA COSA PUOI FARE TU PER LA COMUNITA J.F. Kennedy