Spett.le Centrale Unica di Committenza dell Unione dei Comuni del Medio Brenta (modello 1 ) OGGETTO: Istanza di ammissione alla procedura negoziata senza pubblicazione di bando di gara ai sensi dell art. 122 c. 7 del Dlgs 163/2006 per l affidamento dei lavori di MANUTENZIONE STRAORDINARIA STRADE LP 2016 COMUNE DI VIGODARZERE - CIG: 651795529F, CUP: B37H15002100004 Il sottoscritto..nato il..a in qualità di dell impresa....con sede in..con codice fiscale n.con partita IVA n tel.....fax.. Pec... FA ISTANZA Di ammissione all'appalto in oggetto come Impresa singola Capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale già costituito fra le imprese...... oppure: da costituirsi fra le imprese... ) Mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale già costituito fra le imprese..... oppure da costituirsi fra le imprese Consorzio di tipo... ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 e delle conseguenze previste dall art.75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, a) di essere abilitato ad impegnare l impresa; DICHIARA b) che titolari (per le imprese individuali), soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico o del socio di maggioranza in caso di numero di soci inferiore a 4 (per ogni altro tipo di società) sono: 1. (nome e cognome)
(carica) 2. (nome e cognome) (carica) 3. (nome e cognome) (carica) che i direttori tecnici dell Impresa sono: 1. (nome e cognome) (carica) 2. (nome e cognome) (carica)
3. (nome e cognome) (carica) che nell anno anteriore alla pubblicazione del bando in oggetto sono cessati dalla carica i Signori: 1. (nome e cognome) (carica) 2. (nome e cognome) (carica) 3. (nome e cognome) (carica) c) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) D.Lgs. 163/2006 e di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale, di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa di cui al disciplinare di gara e con specifico riferimento all art. 38, comma 1, lett. a) del D.Lgs 163/20016: che l operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; ovvero in alternativa (in caso di concordato con continuità aziendale)
che l operatore economico si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. n. 267/1942, giusto decreto del Tribunale di del giorno ; per tale motivo dichiara di non partecipare alla gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese e allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis; ovvero in alternativa (in caso di domanda di concordato con continuità aziendale) che l operatore economico ha presentato domanda per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. n. 267/1942, depositando il ricorso in data presso il Tribunale di, ed è stata autorizzata a partecipare alla presente procedura; allega a tal fine autorizzazione n. del ; d) con specifico riferimento alla posizione penale: (qualora nessuno dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui all art. 38, comma 1, lett. c, D.Lgs. 163/2006, abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art.178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui all art. 38, comma 1, lett. c, D.Lgs. 163/2006, abbiano subito condanne) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs.163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art.178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lett.c), D.Lgs. 163/2006: in carica sig. nato a il (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: sig. nato a il (giorno, mese e anno), nella sua qualifica di, (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006: ad esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; e che : l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui allega la relativa documentazione probatori; o, in alternativa l impresa non ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
e) con specifico riferimento alla posizione in ordine al rispetto della normativa in materia di diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1, lett l, D.lgs. 163/06): (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; o, in alternativa:(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; f) che l impresa ha n. dipendenti e che applica agli stessi il seguente contratto collettivo nazionale di lavoro: ; g) con specifico riferimento alla lettera m-quater dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006: di non trovarsi in situazione di controllo con alcuna dei soggetti che hanno presentato la candidatura; o, in alternativa: di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di un soggetto in situazione di controllo ex art. 2359 c.c., e che formulerà autonomamente l offerta; o, in alternativa: di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano in situazione di controllo ex art. 2359 c.c., e che formulerà autonomamente l offerta; h) che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di matricola n INPS: sede di matricola n INPS: sede di matricola n (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) INAIL: sede di codice cliente n INAIL: sede di codice cliente n INAIL: sede di codice cliente n (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) e che si impegna altresì a fornire le medesime informazioni relative alla posizione previdenziale e assicurativa delle imprese subappaltatrici; i) di non trovarsi, per i tutti i soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett b) D.Lgs. 163/2006, nelle situazioni previste dall art. 67 del D.lgs. 169/2011; j) di non trovarsi nella situazione di divieto a contrattare con la Pubblica Amministrazione, previsto dall art. 53, comma 16 ter D.Lgs. 165/2001; k) di essere iscritto alla CCIAA di al n. per la seguente attività ovvero (per i concorrenti con sede in uno stato estero): di essere iscritti nel seguente registro professionale o commerciale estremi di iscrizione dello Stato l) di essere in possesso della certificazione sistema di qualità conforme alle norme della serie UNI EN ISO 9.000 n. rilasciata da in data con scadenza ;
m) (eventualmente, per gli operatori esteri aventi sede, residenza o domicilio nei paesi della c.d. black list ) di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del DM 14.12.2010 in data n. ; n) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; o) di aver formulato l offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto; p) dichiara di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili alle prestazioni in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge l appalto, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; q) di aver esaminato il progetto, compreso il computo metrico estimativo, che ritiene, previo approfondito esame dal punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente eseguibile ed afferma esplicitamente sin d ora che nessuna riserva, di alcun genere, ha da formulare al riguardo; r) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; s) di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità d accesso e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori; t) di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; u) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto e di aver formulato l offerta tenendo conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza; v) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera invito, nel Capitolato speciale d appalto, nello schema di contratto, nel DPR 62/2013 e nel codice di comportamento adottato dal Comune di Vigodarzere approvato con deliberazione di Giunta Comunale n. 29 del 27.03.2014, nonché le clausole pattizie di cui al Protocollo del legalità sottoscritto dalla Regione del Veneto in data 23.07.2014 ai fini della prevenzione dei tentativi d infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture e consultabile sul sito della Giunta regionale; w) di accettare la consegna dei lavori, sotto riserva di legge, nelle more di stipulazione del contratto; y) dichiara di aver adempiuto agli obblighi del D.Lgs. 81 del 09.04.2008, e di aver redatto il proprio documento di valutazione dei rischi che, in caso di aggiudicazione sarà prodotto all Amministrazione appaltante; x) di accettare la clausola della lettera di invito in base alla quale la stazione appaltante non autorizzerà subappalti a favore delle imprese partecipanti alle operazioni di selezione e non risultate aggiudicatarie; z) di non partecipare alla gara in più di un'associazione temporanea, consorzio o soggetto di cui all art. 34, comma 1, lettere d), e) ed f) del D.Lgs. 163/2006, ovvero di non partecipare simultaneamente in forma individuale ed in associazione temporanea o consorzio. aa) (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b, c, D.Lgs. 163/2006) di concorrere per conto dei seguenti consorziati o, in alternativa che il consorzio non concorre alla gara per conto di alcuna consorziata, intendendo eseguire direttamente i lavori con la propria organizzazione di impresa; bb) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; La propria quota di partecipazione al Raggruppamento sarà.%; la percentuale dei lavori che verranno eseguiti è del.%; cc) (compilare solo nel caso di avvalimento) - di avvalersi dei seguenti requisiti necessari per la partecipazione alla gara:
; - che l impresa è: (indicare estremi identificazione della ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese) dd) fatta salva la disciplina prevista dalla Legge n. 241/1990 e s.m.i. e dall art. 13 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., di acconsentire ad eventuali richieste di accesso agli atti da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell ambito delle offerte ovvero a giustificazione delle stesse; in alternativa di non acconsentire ad eventuali richieste di accesso da parte di altri concorrenti per le parti di informazioni che costituiscono secondo motivata e comprovata dichiarazione allegata - segreti tecnici o commerciali; ee) domicilio eletto per le comunicazioni: Via/Piazza n. Cap Comune Provincia numero di fax indirizzo e-mail indirizzo PEC, ai quali inviare eventuali comunicazioni o quant altro. data timbro e firma del concorrente
Spett.le Centrale Unica di Committenza dell Unione dei Comuni del Medio Brenta (Modello 2 ) OGGETTO: D procedura negoziata senza pubblicazione di bando di gara ai sensi dell art. 122 c. 7 del Dlgs 163/2006 per l affidamento dei lavori di MANUTENZIONE STRAORDINARIA STRADE LP 2016 COMUNE DI VIGODARZERE - CIG: 651795529F, CUP: B37H15002100004 DICHIARAZIONE PER IL SUBAPPALTO Il sottoscritto nato il... a.... in qualità di dell impresa...con sede a. in Via/Piazza.. n.. con codice fiscale n con partita IVA n ai sensi dell art. 118 del D.Lgs 163/06 e art 170 del DPR 207/2010 e successive modifiche ed integrazioni, relativa alla gara per l appalto dei lavori in oggetto, D I C H I A R A Che in caso di aggiudicazione dei lavori, l impresa intende subappaltare o concedere in cottimo la realizzazione delle seguenti opere: descrizione dell opera Percentua Categoria le 1 opere di: 2 3 4 opere di: opere di: opere di:
Fa presente, altresì, che i lavori della categoria prevalente oggetto di eventuale subappalto non eccedono il 20% dell importo totale dei lavori appartenenti alla medesima categoria. timbro della società e firma del legale rappresentante
Modello 3 BOLLO Spett.le Centrale Unica di Committenza dell Unione dei Comuni del Medio Brenta OGGETTO: Procedura negoziata senza pubblicazione di bando di gara ai sensi dell art. 122 c. 7 del Dlgs 163/2006 per l affidamento dei lavori di MANUTENZIONE STRAORDINARIA STRADE LP 2016 COMUNE DI VIGODARZERE - CIG: 651795529F CUP: B37H15002100004. Importo a base d appalto al netto degli oneri della sicurezza 388.232,08. OFFERTA Il sottoscritto nato il... a.... in qualità di dell impresa...con sede a. in Via/Piazza.. n.. con codice fiscale n con partita IVA n (oppure, in caso di Raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari, non ancora formalmente costituiti) Il sottoscritto nato il... a.... in qualità di dell impresa...con sede a. in Via/Piazza.. n.. con codice fiscale n con partita IVA n Capogruppo Il sottoscritto nato il... a.... in qualità di
dell impresa...con sede a. in Via/Piazza.. n.. con codice fiscale n con partita IVA n mandante o consorziata OFFRE il ribasso percentuale del % (in lettere percento) sull elenco prezzi posto a base di gara, al netto degli oneri per la sicurezza DICHIARA ALTRESI 1. di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza, anche alla luce delle disposizioni di cui all'art. 131 del DLgs 163/2006; a tal fine si prende atto che gli oneri previsti dal progetto per la sicurezza ammontano a. 4.000,00 e che gli stessi non sono soggetti a ribasso d asta; 2. che, ai sensi dell art. 87, comma 4 del D.Lgs. 163/2006, i costi relativi alla sicurezza connessi alla propria attività, da sostenere per l esecuzione dei lavori, e ricompresi negli importi offerti, sono complessivamente pari ad euro. 3. che il costo del personale, ricompreso nell importo offerto, è determinato in. così composto: N. unità personale Livello qualifica Ore lavoro Totale costo manodopera per livello DATA FIRMA