LINEE GUIDA DI PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA (LUGLIO 2013) A.O. LUIGI SACCO - MILANO Introduzione Le linee-guida aziendali (LGAZ) riprendono a grandi linee per la parte introduttiva i contenuti delle linee-guida nazionali (LGN) 1
1) Fattori di rischio di infezione del sito chirurgico (ISC) I fattori che influenzano l incidenza di infezione del sito chirurgico (ISC) sono numerosi: Classe di intervento Classificazione degli interventi chirurgici Classe Puliti Puliti-contaminati Contaminati Sporchi Definizione Non riscontro di alcun processo flogistico Mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non violata Nessuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria Violazione della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria senza perdite di materiale verso l esterno Presenza di segni di flogosi acuta (senza pus) Visibile contaminazione della ferita (p.e. perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l intervento) Ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell intervento) Interventi in presenza di pus Su viscere cavo precedentemente perforato Su ferite composte/aperte (verificatesi oltre le 4 ore prima dell intervento)) Per gli interventi di elezione la profilassi antibiotica è raccomandata nella chirurgia pulita (per le sole condizioni in cui l eventuale complicanza postoperatoria mette a rischio la vita del paziente) e nella chirurgia pulita-contaminata. Nel caso della chirurgia contaminata la scelta di eseguire una profilassi piuttosto che una terapia andrà valutata separatamente per ogni tipologia di intervento o situazione sulla base delle prove disponibili Per quanto riguarda la chirurgia sporca viene raccomandato di iniziare da subito una terapia. Per gli interventi eseguiti in urgenza le raccomandazioni contenute in questa linea guida sono limitate alla chirurgia pulita (p.e. intervento per un aneurisma dell aorta addominale o riduzione a cielo aperto di frattura chiusa) e al taglio cesareo, intervento che, qualora avvenga a travaglio in atto e/o dopo rottura delle membrane, dovrebbe essere considerato di tipo pulito-contaminato. Gli interventi eseguiti in urgenza e classificati come contaminati o sporchi richiedono una terapia antibiotica piuttosto che una profilassi e quindi esulano dallo scopo di questa linea-guida Impianto di materiale protesico L impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del sito chirurgico, in quanto riduce le difese dell ospite. In presenza di materiale protesico è infatti sufficiente una carica batterica bassa per causare l infezione. Solitamente è raccomandata una profilassi antibiotica quando l intervento comporta l impianto di materiale protesico 2
Durata della degenza prima dell intervento Nelle 48 ore successive all ingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e possono essere causa di contaminazione nel corso dell intervento. Ciò favorisce l insorgenza di infezioni del sito chirurgico dovute a germi multi resistenti e può quindi essere causa di allungamento della degenza postoperatoria. Per tale ragione è importante limitare i tempi di degenza preoperatoria; nel caso in cui ciò non sia possibile o in occasione di nuovi interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovrà tenere conto di ciò nella scelta dell antibiotico da usare in profilassi. Durata dell intervento La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita e questo rischio si somma a quello della classe di intervento. Gli interventi di durata superiore al 75 percentile per la procedura in esame sono considerati prolungati e quindi a rischio aumentato Malattie concomitanti L American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell intervento chirurgico. La presenza di un punteggio ASA >2 si associa ad un aumentato rischio di infezione della ferita e tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata. Punteggio ASA Punteggio ASA Definizione 1 Paziente sano 2 Paziente con lieve malattia sistemica 3 Paziente con grave malattia sistemica che ne limita le attività, ma non è invalidante 4 Paziente con malattia sistemica invalidante che causa continua minaccia di morte 5 Paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza l intervento La durata dell intervento e le malattie concomitanti hanno un impatto rilevante sul rischio di infezione e concorrono a definire, insieme alla classe dell intervento, un indice di rischio Indice di rischio (Culver): viene attribuito 1 punto se l intervento è contaminato o sporco, 1 punto se il codice ASA è 3,4 o 5, 1 punto se la durata dell intervento è superiore a quella definita dal 75% percentile. 3
2) Benefici e rischi della profilassi antibiotica perioperatoria La decisione finale riguardante i benefici e i rischi della profilassi antibiotica per il singolo paziente dipenderà da: - il rischio di infezione del sito chirurgico, che terrà conto dei rischi legati all intervento e dei rischi legati al paziente - la potenziale gravità dell eventuale infezione del sito chirurgico - l efficacia della profilassi per quel determinato intervento - le conseguenze della profilassi per quel determinato paziente (p.e. un aumentato rischio di colite o diarrea associata a Clostridium difficile) 4
3) Per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di ISC? Legenda: A = raccomandata B = attentamente considerata C = incertezza D = non raccomandata E = sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali CHIRURGIA CARDIACA E TORACICA Profilassi raccomandata (A) -Inserzione di pace-maker/defibrillatore cardiaco -Chirurgia a cuore aperto, inclusi bypass aorto-coronarici e impianto di protesi valvolari CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA Profilassi raccomandata (A) -Chirurgia della testa e del collo pulita-contaminata e contaminata Profilassi non raccomandata (C-D) -Adenotonsillectomia -Chirurgia dell orecchio (pulita e pulita-contaminata) compresa la miringoplastica -Chirurgia del naso e dei seni nasali e paranasali (setto plastiche/rinosettoplastiche) -Chirurgia della testa e del collo pulita CHIRURGIA GENERALE Profilassi fortemente raccomandata (A) -Chirurgia colorettale 5
Profilassi raccomandata (A ) -Appendicectomia -Chirurgia biliare aperta -Chirurgia epatica resettiva -Chirurgia pancreatica -Mammoplastica addittiva Profilassi raccomandata (A-B) (tener conto però dei tassi di infezione a livello locale) -Chirurgia oncologica della mammella (mammoplastica riduttiva) -Gastrostomia endoscopica -Chirurgia dello stomaco e del duodeno -Procedure pulito-contaminate non menzionate esplicitamente altrove -Chirurgia esofagea -Chirurgia dell intestino tenue Profilassi non raccomandata (D) -Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico -Chirurgia laparoscopica dell ernia con o senza utilizzo di materiale protesico -Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze -Biopsia escissionale di struttura linfatica superficiale Profilassi non raccomandata (D) (a livello locale possono essere identificate eccezioni) -Colecistectomia laparoscopica CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA Profilassi raccomandata (A ) -Parto cesareo Profilassi raccomandata (A) (tener conto però dei tassi di infezione a livello locale) -Aborto indotto -Isterectomia addominale -Isterectomia vaginale Profilassi non raccomandata -Salpingo-ovariectomia bilaterale -Salpingo-ovariectomia monolaterale -Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto ovarico 6
CHIRURGIA ORTOPEDICA Profilassi fortemente raccomandata (A) -Impianto di protesi d anca (indipendentemente dall uso di cemento addizionato con antibiotico) -Impianto di protesi di ginocchio Profilassi raccomandata (A ) -Fissazione di frattura chiusa -Inserimento di dispositivo protesico (non meglio specificato) -Riparazione di frattura dell anca -Chirurgia del rachide Profilassi non raccomandata (D) -Chirurgia ortopedica senza protesi (elettiva): asportazione/sutura/incisione di lesione di muscoli, tendini e fasce della mano; altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo o sottocutaneo; altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini e fasce; meniscectomia artroscopia; sinoviectomia artroscopia CHIRURGIA UROLOGICA Profilassi raccomandata (A ) -Resezione transuretrale della prostata -Biopsia prostatica trans rettale -Prostatectomia radicale -Cistectomia radicale -Interventi sul parenchima renale (nefrotomia e nefrostomia) -Nefrectomia -Asportazione di idrocele (della tunica vaginale) Profilassi raccomandata (A) (tener conto però dei tassi di infezione a livello locale) -Litotripsia con onda d urto Profilassi non raccomandata (D) -Resezione transuretrale di tumori vescicali 7
CHIRURGIA VASCOLARE Profilassi raccomandata (A ) -Amputazione di arto inferiore -Chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale e dell arto inferiore Profilassi non raccomandata (D) -Tromboendoarteriectomia (TEA) della carotide -Endoarteriectomia -Legatura/stripping di vene varicose -Altra occlusione chirurgica di vasi 8
4) Quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria? Quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione? I più studi di tipo RCT II un solo studio di tipo RCT III studi di coorte con controlli IV studi retrospettivi con controlli V studi di casistica senza controlli VI opinioni di esperti o comitati come riportato in linee-guida o consensus conference L antibiotico dovrà avere uno spettro di azione che garantisca l efficacia nei confronti dei probabili contaminanti (VI/B). E opportuno che in ogni realtà chirurgica locale sia effettuato un monitoraggio delle specie batteriche responsabili delle infezioni post-operatorie e della loro sensibilità agli antibiotici utilizzati in profilassi. Ciò sarà possibile solo se il materiale proveniente da ciascuna ISC sarà inviato al laboratorio di microbiologia per l esame colturale e l antibiogramma ( ). I pazienti con storia di allergia alla penicillina non devono essere sottoposti a profilassi con antibiotici beta-lattamici (IV/B). Quando le linee-guida raccomandano in prima scelta l uso di antibiotici beta-lattamici si deve sempre prevedere un alternativa per i pazienti allergici a penicilline e cefalosporine ( ). Le cefalosporine di III e IV generazione, i monobattami, i carbapenemi, la piperacillina/tazobactam non sono da usare a scopo profilattico. E preferibile riservare tali antibiotici, efficaci sui multiresistenti, agli usi terapeutici ( ). Non è dimostrata la superiorità dei glicopeptidi nella prevenzione delle ISC causate dagli stafilococchi. L uso eccessivo di tali farmaci rischia di vanificarne l efficacia nella terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococco. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata a situazioni selezionate e comunque in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica, chirurgia vascolare) e solo in presenza di un alta incidenza di ISC, verificata attraverso la sorveglianza clinica e microbiologica delle ISC a livello locale ( ). La singola dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide, nella maggior parte dei casi, con una dose terapeutica medio-alta ( ). La profilassi antibiotica deve essere somministrata per via endovenosa ( ). Nella maggior parte dei casi la profilassi antibiotica ddve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che precedono l incisione della cute (II/A). La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio e la somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell inizio dell intervento. Non esistono prove a supporto di una maggiore efficacia della profilassi prolungata; nella maggioranza dei casi è sufficiente la somministrazione di un unica dose di antibiotico (quella, appunto, somministrata 30-60 minuti prima dell incesione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del postoperatorio non è giustificata (I/A). 9
In caso di interventi di lunga durata si suggerisce di somministrare una dose intraoperatoria se l operazione è ancora in corso dopo un tempo dall inizio dell intervento pari al doppio dell emivita del farmaco impiegato ( ). La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico (da eseguire successivamente alla reintegrazione di liquidi) è indicata nell adulto se nel corso dell intervento si verifica una perdita di sangue superiore ai 1.500 millilitri o se è stata eseguita un emodiluizione oltre i 15 ml per chilogrammo (IV/B). L estensione della profilassi alle prime 24 ore del post-operatorio può essere giustificata in situazioni cliniche definite, quando l indice di rischio di infezioni post-operatorie è alto ( ). 10
5) Misure di prevenzione delle ISC secondo la linea-guida dei Centers for Disease Control and Prevention USA MISURE PREOPERATORIE 1.Preparazione del paziente - Identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l intervento fino alla risoluzione dell infezione - Evitare la tricotomia a meno che i peli nell area di incisione non interferiscano con l intervento. Se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell intervento e utilizzando rasoi elettrici - Controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio - Incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l astinenza nei 30 giorni precedenti l intervento - somministrare ai pazienti chirurgici, se indicati, gli emoderivati: il loro uso non aumenta il rischio di ISC - far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico (o con semplice sapone detergente) la sera prima dell intervento - lavare e pulire accuratamente l area dell incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio - utilizzare un appropriata preparazione antisettica per la cute 2.Preparazione dell equipe chirurgica - tenere le unghie corte ed evitare l uso di unghie artificiali - effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 minuti e lavare mani e avambracci fino ai gomiti - dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da far scolare l acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili 3.Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto - istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni di malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente - mettere a punto protocolli specifici per l allontanamento o la riammissione dal lavoro in caso in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria - a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative ed eseguire colture appropriate delle lesioni - non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezioni nei pazienti. 11
MISURE INTRAOPERATORIE 1.Sistemi di ventilazione - nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti - garantire almeno 15 ricambi l ora di cui 3 di aria fresca - filtrare tutta l aria, ricircolante e fresca, con filtri appropriati - far entrare l aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento - non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per prevenire ISC - tenere le porte della sala operatoria chiuse 2.Pulizia e disinfezione dell ambiente - in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o attrezzature con sangue o altri liquidi biologici pulire prima del successivo intervento utilizzando un disinfettante approvato dall apposita commissione locale - non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati o sporchi - non usare tappetini adesivi all ingresso dell area operatoria 3.Campionamento microbiologico ambientale - non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali dell aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche 4.Sterilizzazione degli strumenti chirurgici - sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli approvati - ricorrere alla sterilizzazione flash solo per gli strumenti da riutilizzare immediatamente 5.Indumenti e teli chirurgici - all ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copricapo per coprire capelli e barba - l uso di soprascarpe non modifica l incidenza di ISC - indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un camice sterile - usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati - cambiare l abbigliamento chirurgico se visibilmente sporco o contaminato con sangue o altro materiale 6.Asepsi e tecniche chirurgiche - rispettare le norme di asepsi quando si posizionano un catetere vascolare, cateteri d anestesia spinale o epidurale o quando si somministrano farmaci per via endovenosa - manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico - posticipare la chiusura della ferita o lasciare l incisione aperta, per portarla a guarigione per seconda intenzione quando il sito chirurgico è pesantemente contaminato - laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso, posiizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile 12
7.Medicazione della ferita - proteggere le ferite chirurgiche per 24-48 ore con medicazioni sterili - lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver toccato il sito chirurgico Le misure di prevenzione sono determinanti per contenere le ISC; infatti la maggior parte degli studi che valutano l efficacia dei vari schemi di profilassi antibiotica perioperatoria sono stati realizzati nel rispetto di tali regole ( ). Il mancato rispetto delle misure di prevenzione può annullare l efficacia della profilassi antibiotica ( ). 13
Singole unità operative chirurgiche La profilassi antibiotica perioperatoria è prescritta dal medico responsabile di reparto, che terrà in debita considerazione le linee-guida aziendali, ed attuata, salvo diversa indicazione, nei minuti immediatamente precedenti l induzione dell anestesia, dal personale infermieristico della sala operatoria di supporto all anestesista. Per ogni specialità chirurgica (Chirurgia 1 e 2, Cardiochirurgia, Cardiologia interventistica, Ortopedia. Urologia, Otorinolaringoiatria, Ginecologia-Ostetricia, Oculistica) sono utilizzate tabelle specifiche, nelle quali sono riportati i principi ispiratori delle linee guida nazionali per la singola specialità e le linee guida aziendali al luglio 2013. 14
UU.OO. Chirurgia 1 e 2 Linee-guida nazionali (LGN) in chirurgia generale: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi fortemente raccomandata (A) -Chirurgia colo-rettale Profilassi raccomandata (A ) -Appendicectomia -Chirurgia biliare aperta -Chirurgia epatica resettiva -Chirurgia pancreatica -Mammoplastica addittiva Profilassi raccomandata (A-B) (tener conto però dei tassi di infezione a livello locale) -Chirurgia oncologica della mammella (mammoplastica riduttiva) -Gastrostomia endoscopica -Chirurgia dello stomaco e del duodeno -Procedure pulito-contaminate non menzionate esplicitamente altrove -Chirurgia esofagea -Chirurgia dell intestino tenue Profilassi non raccomandata (D) -Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico -Chirurgia laparoscopica dell ernia con o senza utilizzo di materiale protesico -Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze -Biopsia escissionale di struttura linfatica superficiale Profilassi non raccomandata (D) (a livello locale possono essere identificate eccezioni) -Colecistectomia laparoscopica 15
Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia generale: a) Tiroide/paratiroidi, mammella, vascolare, LGAZ Concordanza altro con LGN (X) standard nessuna profilassi X durata maggiore di 3 ore, punteggio ASA > 2, cefazolina 2g X pazienti anziani, obesi, diabetici, neoplastici durata maggiore di 3 ore, punteggio ASA > 2, pazienti anziani, obesi, diabetici, neoplastici allergici ai beta-lattamici ciprofloxacina 200 mg infusione 60 b) Ernie e laparoceli (con utilizzo di materiale protesico), splenectomia urgente LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g X allergici ai beta-lattamici ciprofloxacina 200 mg infusione 60 c) Fegato/vie biliari LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g o cefuroxima 2g o X (II scelta) piperacillina 4g o amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g allergici ai beta-lattamici clindamicina 600 mg X d) Apparato digerente superiore LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g ev X allergici ai beta-lattamici clindamicina 600 mg ev X e) Apparato digerente inferiore LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g ev + metronidazolo X 500 mg allergici ai beta-lattamici gentamicina 160 mg + X metronidazolo 500 mg ev f) Proctologia LGAZ Concordanza con LGN (X) standard ampicillina/sulbactam 3g ev allergici ai beta-lattamici gentamicina 160mg + metronidazolo 500mg ev 16
g) Polmone LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g X allergici ai beta-lattamici clindamicina 600 mg X Linee-guida nazionali (LGN) in chirurgia vascolare: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi raccomandata (A ) -Amputazione di arto inferiore -Chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale e dell arto inferiore Profilassi non raccomandata (D) -Tromboendoarteriectomia (TEA) della carotide -Endoarteriectomia -Legatura/stripping di vene varicose -Altra occlusione chirurgica di vasi 17
Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia vascolare: a) Chirurgia vascolare semplice (varici o interventi su carotide senza protesi) LGAZ Concordanza con LGN (X) standard nessuna profilassi X pazienti con ASA >2 cefazolina 2g X allergici ai beta-lattamici ciprofloxacina 200mg b) Chirurgia vascolare (carotide con utilizzo di materiale protesico, chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale o dell arto inferiore, impianto di endoprotesi aortica) LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g X standard allergici ai beta-lattamici clindamicina 600 mg X In caso di impianto di protesi vancomicina 15mg/Kg (dose massima 1g) da infondere in 1 ora c) Chirurgia vascolare amputazione (amputazione di arto inferiore, in assenza di infezione in atto) LGAZ Concordanza con LGN (X) standard valutazione caso per caso X standard in allergici ai beta-lattamici valutazione caso per caso X 18
U.O. Cardiochirurgia Linee-guida nazionali (LGN) in chirurgia cardiaca: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi raccomandata (A) -Chirurgia a cuore aperto, inclusi bypass aorto-coronarici e impianto di protesi valvolari Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia cardiaca: Cardiochirurgia LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 1g per 4 (per 48 X ore) standard allergici ai beta-lattamici vancomicina 15mg/Kg + X gentamicina 3-4mg/kg impianto di materiale protesico vancomicina 15mg/Kg (max 1 g) 19
U.O. Cardiologia Linee-guida nazionali (LGN) in cardiologia interventistica: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi raccomandata (A) -Inserzione di pace-maker/defibrillatore cardiaco Linee Guida Aziendali (LGAZ) in cardiologia interventistica: Cardiologia interventistica (emodinamica ed elettrofisiologia) LGAZ Concordanza con LGN (X) standard cefazolina 2g X allergici ai beta-lattamici clindamicina 600 mg X 20
U.O. Ortopedia Linee-guida nazionali (LGN) in chirurgia ortopedica: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi fortemente raccomandata (A) -Impianto di protesi d anca (indipendentemente dall uso di cemento addizionato con antibiotico) -Impianto di protesi di ginocchio Profilassi raccomandata (A ) -Fissazione di frattura chiusa -Inserimento di dispositivo protesico (non meglio specificato) -Riparazione di frattura dell anca -Chirurgia del rachide Profilassi non raccomandata (D) -Chirurgia ortopedica senza protesi (elettiva): asportazione/sutura/incisione di lesione di muscoli, tendini e fasce della mano; altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo o sottocutaneo; altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini e fasce; meniscectomia artroscopia; sinoviectomia artroscopia 21
Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia ortopedica: Ortopedia LGAZ Concordanza con LGN (X) senza impianto di protesi con punteggio ASA sino ad 1 nessuna profilassi X senza impianto di protesi con ASA >1 cefazolina 2g ev X senza impianto di protesi allergici ai beta lattamici teicoplanina 600 mg ev in 100ml di SF con impianto di protesi (interventi percutanei) cefazolina 2g ev X con impianto di protesi (interventi mininvasivi o a cielo cefazolina 2g ev + 1g X3 X aperto) nel post-operatorio con impianto di protesi allergici ai beta-lattamici teicoplanina 600 mg ev in 100ml di SF Fratture esposte 1 grado cefazolina 2g ev + X gentamicina 240 mg infusione 60 Fratture esposte 1 grado allergici ai beta-lattamici teicoplanina 600 mg ev in 100ml di SF Fratture esposte di 2-3 grado cefazolina 2g ev + di fatto terapia gentamicina 5mg/Kg + metronidazolo 500 mg Fratture esposte di 2-3 grado allergici ai beta-lattamici teicoplanina 6-8 mg/kg mg /12 ore per I e II giorno, quindi 6-8 mg/kg/die dal III giorno (fino a max 5 giorni) + gentamicina 5mg/Kg + metronidazolo 500mg di fatto terapia 22
U.O. Urologia Linee-guida nazionali (LGN) in chirurgia urologica: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi raccomandata (A ) -Resezione transuretrale della prostata -Biopsia prostatica trans rettale -Prostatectomia radicale -Cistectomia radicale -Interventi sul parenchima renale (nefrotomia e nefrostomia) -Nefrectomia -Asportazione di idrocele (della tunica vaginale) Profilassi raccomandata (A) (tener conto però dei tassi di infezione a livello locale) -Litotripsia con onda d urto Profilassi non raccomandata (D) -Resezione transuretrale di tumori vescicali Si sospende l adozione delle linee guida aziendali in attesa delle direttive del Dr. Gaboardi 23
U.O. Otorinolaringoiatria Linee-guida nazionali in chirurgia otorinolaringoiatrica: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi raccomandata (A) -Chirurgia della testa e del collo pulita-contaminata e contaminata Profilassi non raccomandata (C-D) -Adenotonsillectomia -Chirurgia dell orecchio (pulita e pulita-contaminata) compresa la miringoplastica -Chirurgia del naso e dei seni nasali e paranasali (setto plastiche/rinosettoplastiche) -Chirurgia della testa e del collo pulita Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia otorinolaringoiatrica: Otorinolaringoiatria LGAZ Concordanza chirurgia dell orecchio pulita e chirurgia di naso, seni nasali e paranasali, chirurgia delle tonsille e chirurgia di testa e collo pulita indipendentemente dal punteggio ASA chirurgia dell orecchio pulita e chirurgia di naso, seni nasali e paranasali, chirurgia delle tonsille e chirurgia di testa e collo pulita indipendentemente dal punteggio ASA allergici ai betalattamici chirurgia dell orecchio pulita-contaminata o contaminata, chirurgia di naso, seni nasali, paranasali, intervento contaminato in endoscopia, chirurgia della testa e del collo, pulita-contaminata e contaminata chirurgia dell orecchio pulita-contaminata o contaminata, chirurgia di naso, seni nasali, paranasali, intervento contaminato in endoscopia, chirurgia della testa e del collo, pulita-contaminata e contaminata allergici ai betalattamici cefazolina 2g rifampicina 300 mg ceftriaxone 2g ev rifampicina 300 mg con LGN (X) 24
U.O. di Ginecologia e Ostetricia Linee-guida nazionali (LGN) in chirurgia ostetrico-ginecologica: Legenda: A = profilassi raccomandata B = profilassi attentamente considerata C = incertezza D = profilassi non raccomandata E = profilassi sconsigliata = migliore pratica raccomandata in base all esperienza clinica degli estensori delle linee-guida nazionali Profilassi raccomandata (A ) -Parto cesareo Profilassi raccomandata (A) (tener conto però dei tassi di infezione a livello locale) -Aborto indotto -Isterectomia addominale -Isterectomia vaginale Profilassi non raccomandata -Salpingo-ovariectomia bilaterale -Salpingo-ovariectomia monolaterale -Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto ovarico 25
Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia ostetrico-ginecologica: Ginecologia-Ostetricia LGAZ Concordanza con laparoscopia diagnostica e interventi chirurgici minori, conizzazione della cervice, isteroscopia diagnostica/operativa, interventi sugli annessi laparoscopia diagnostica e interventi chirurgici minori, conizzazione della cervice, isteroscopia diagnostica/operativa, interventi sugli annessi Con ASA >2 laparoscopia diagnostica e interventi chirurgici minori, conizzazione della cervice, isteroscopia diagnostica/operativa, interventi sugli annessi allergici ai beta-lattamici ordinaria chirurgia ginecologica (miomectomie, isterectomie) nessuna profilassi cefazolina 2g ev clindamicina 600 mg (se lo si ritiene necessario) cefoxitina 2g LGN (X) X ordinaria chirurgia ginecologica (miomectomie, clindamicina 600 mg + X isterectomie) allergici ai beta-lattamici gentamicina 3 mg/kg chirurgia ostetrica (parto cesareo elettivo) cefazolina 2g X chirurgia ostetrica (parto cesareo elettivo) allergici ai betalattamici clindamicina 600 mg X aborto indotto doxiciclina 200 mg X parto cesareo non elettivo cefoxitina 2g (seconda X scelta: piperacillina 4g) oppure amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g/30 min parto cesareo non elettivo in allergici ai beta-lattamici clindamicina 600 mg + gentamicina 3 mg/kg oppure ciprofloxacina 400 mg X X X X 26
U.O. di Oculistica Linee Guida Aziendali (LGAZ) in chirurgia oculistica: Oculistica Tutti gli interventi Solo interventi prolungati o complicati Collirio Netilmicina Tobramicina Chinolonico rotazione ogni 4 mesi (4 volte al giorno per le 48 ore precedenti l intervento) + lavaggio congiuntivale con iodopovidone 5% per 3 minuti prima dell intervento + instillazione congiuntivale al termine dell intervento di associazione corticoantibiotica (netilmicina + desametasone) Collirio Netilmicina Tobramicina Chinolonico rotazione ogni 4 mesi (4 volte al giorno per le 48 ore precedenti l intervento) + lavaggio congiuntivale con iodopovidone 5% per 3 minuti prima dell intervento + iniezione sottocongiuntivale al termine dell intervento di cefalosporina + desametasone) 27
Indice Introduzione pag. 1 Fattori di rischio di infezione del sito chirurgico (ISC) pag. 2 Benefici e rischi della profilassi antibiotica perioperatoria pag. 4 Per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di ISC? pag. 5 Quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria? Quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione? pag. 9 Misure di prevenzione delle ISC secondo la linea-guida dei Centers for Disease Control and Prevention USA pag. 10 Singole Unità Operative chirurgiche pag. 14 UU.OO. Chirurgia 1 e 2 pag. 15 U.O. Cardiochirurgia pag. 19 U.O. Cardiologia pag. 20 U.O. Ortopedia pag. 21 U.O. Urologia pag. 23 U.O. Otorinolaringoiatria pag. 24 U.O. Ostetricia-Ginecologia pag. 25 U.O. Oculistica pag. 27 28