Modulo 2 il ruolo delle tecniche di anestesia/analgesia locoregionale ecoguidate Ch. Ambulatoriale Ch. Laparoscopica Ch. Mammaria Ch. Ortopedica Trauma Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli - Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo - Vito Torrano - Renato Vellucci 1
Enhanced Recovery After Surgery percorsi clinici perioperatori multidisciplinari ripresa funzionale chirurgia maggiore la prima sfida non è scoprire qualcosa di nuovo, ma integrare quello che già conosciamo nella pratica clinica quotidiana Reducing variation in surgical care: Requires innovative methods for getting evidence into surgical practice David R Urbach, Nancy N Baxter BMJ. 2005 June 18; 330(7505): 1401 1402. 2
risposta endocrina perfusione coronarica attività diaframmata perfusione tissutale blocco delle afferente neurali mobilità intestinale resistenza insulina analgesia risposta infiammatoria Evidence Basis for Regional Anesthesia in Multidisciplinary Fast-Track Surgical Care Pathways. Carli F. et al.reg Anesth Pain Med 2011;36: 63-72) the Procedure-Specific pain management (PROSPECT) collaboration, www.postoppain.org 3
Anestesia Loco-regionale cea cpnbs opioid sparing effect opioids PCA 4
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 5 2016
2003 2004 15% 44% 22% 2005 2006 cea-cpnb-pca infusione continua al bisogno POPSI-I Minerva Anestesiol. 2009 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 6 2016
2003 2004 15% 44% 22% 2005 2006 cea-cpnb-pca infusione continua al bisogno nessun cambiamento POPSI-I Minerva Anestesiol. 2009 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 POPSI-II Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 7 2014 2015 2016
O ut c o m e Anestesia Loco-regionale 8
Mortalità Morbilità Cardiovascolare O ut TVP & EP Perdite Ematiche c o Durata della Chirurgia Eventi Avversi Analgesia Post-operatoria DCPO m e Degenza Ospedaliera Riabilitazione Power Bias Old Publications Heterogeneity 9
metodologia analgesia anestesia moderna opioid sparing ERAS Regional or general anesthesia for fast-track hip and knee replacement - what is theevidence? Kehlet H and Aasvang EK F1000Research 2015, 4(F1000 Faculty Rev):1449 10
Preparazione Intestinale Valutazione Preoperatoria Digiuno Preoperatorio Tecnica Chirurgica Analgesia outcome Fluidi Tecnica Anestetica Gestione Drenaggi Profilassi TVP Profilassi Antibiotica 11
una percentuale significativa di pazienti lamenta un dolore moderato-severo durante la degenza ospedaliera 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il trattamento del dolore acuto postoperatorio rappresenta un diritto del paziente ed un passaggio fondamentale per la sua corretta gestione perioperatoria Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 12
10 9 8 7 6 5 4 recupero funzionale rallentato tromboembolismo venoso ritenzione urinaria ileo paralitico infezioni polmonari complicanze cardiovascolari 13
1990 dolore persistente Chirurgia Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000; 93: 1123 33 14 Macrae WA, Davies HTO. Chronic postsurgical pain. In: Crombie IK, ed. Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press, 1999: 125 42
La gestione del dolore acuto post-operatorio puo essere ottimizzata attraverso l analisi di outcomes specifici per la procedura chirurgica considerata singole EBM procedure chirurgiche http://www.postoppain.org/ 15
La gestione del dolore acuto post-operatorio puo essere ottimizzata attraverso l analisi di outcomes specifici per la procedura chirurgica considerata Isterectomia TC resezione del colon VLC Emorroidectomia Ernioplastica inguinale chirurgia mammaria prostatectomia Toracotomia PTA PTG http://www.postoppain.org/ 16
Analgesia Epidurale L analgesia epidurale nel dolore post-operatorio ha una efficacia analgesica superiore in modo statisticamente significativo rispetto all analgesia sistemica con oppioidi (Livello A) complicanze respiratorie ileo paralitico catabolismo proteico complicanze cardiovascolari ritenzione urinaria, ipotensione, blocco motorio Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 17
Corso BASE SIAARTI Analgesia Epidurale Nonostante i noti vantaggi è sempre importante, prima di decidere di posizionare un catetere peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente in quanto l analgesia epidurale non è scevra di rischi. Tra le complicanze più importanti si ha: ematoma epidurale (1:10.300), sindrome della cauda equina, paralisi, lesioni midollari, per una incidenza complessiva di tutte le complicanze di 1:3600 (1:1800-1:25000) (Livello A) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 18
Analgesia Epidurale Nonostante i noti vantaggi è sempre importante, prima di decidere di posizionare un catetere peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente in quanto l analgesia epidurale non è scevra di rischi. Tra le complicanze più importanti si ha: ematoma epidurale (1:10.300), sindrome della cauda equina, paralisi, lesioni midollari, per una incidenza complessiva di tutte le complicanze di 1:3600 (1:1800-1:25000) (Livello A) L analgesia epidurale richiede un monitoraggio neurologico e dei parametri vitali più stretto rispetto al blocco spinale single shot o periferico continuo (Livello E) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 19
ERAS GESTIONE PERIOPERATORIA MIGLIORAMENTO DELLE TECNICHE CHIRURGICHE E ANESTESIOLOGICHE complicanze respiratorie ileo paralitico catabolismo proteico complicanze cardiovascolari ritenzione urinaria, ipotensione, blocco motorio Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 20
rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente effetto opioid sparing contesto 21
quanto e per quanto? con che finalita? 22
Componente Infiammatoria 23
glucocorticoidi DOLORE AFFATICAMENTO INFIAMMAZIONE singola dose di METILPREDNISOLONE (125 mg e.v) 24
desametasone 8mg PONV metilprednisolone 125 mg e.v 25mg 25
26
miglior controllo antalgico e minor consumo di analgesici rapida ripresa della funzione intestinale ridotta degenza ospedaliera Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Vigneault L, Turgeon AF, Cote D, et al. Can J Anaesth. 2011;58:22 37. Preoperative systemic lidocaine for postoperative analgesia and recovery after abdominal surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Sun Y, Li T, Wang N, Yun Y, Gan TJ.. Dis Colon Rectum. 2012;55:1183 1194. Metaanalysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Bonnet F. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Br J Surg. 2008;95:1331 1338 27
protocolli evidence based procedura specifici 28
29
Analgesia Epidurale alternative Blocchi Nervosi Periferici procedure minimamente invasive Patient-Controlled Analgesia analgesia multimodale Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 30
Analgesia Epidurale alternative Blocchi Nervosi Periferici Negli ultimi anni i blocchi continui periferici sono stati usati con successo nel trattamento del dolore acuto postoperatorio (Livello A) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010. Short version. Savoia G, Alampi D, Amantea B, SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010 Aug;76(8):657-67. 31
Corso BASE SIAARTI Transversus Abdominis Plane BLOCK 32 G J l l e n n M o cd
33
...Eason and Wyatt tpv BLOCK since 1979 34
Blocco sensitivo riproducibile Risposta corticale abolita Inibizione della risposta allo stress chirurgico Stabilita emodinamica Riduzione del consumo di oppioidi Bassa incidenza di eventi avversi tecnica analgesica perfetta 35
catetere paravertebrale riproducibilita' 36
37
38
PVB TAP 39
PACU: NRS>3 5mg morfina Gruppo ALR: 12/60 hanno necessitata di morfina in PACU 40
41
42
Il blocco del plesso lombare e piu' efficace in termini di blocco sensitivo e motorio dei bervi femorocutaneo laterale e otturatorio 43
Il blocco del plesso lombare non e comunemente eseguito a causa dei potenziali effetti collaterali Blocchi periferici profondi e blocchi neurassiali Raccomandazioni Simili 44
45
sedersi sul letto... spostarsi dal letto alla sedia... dolore camminare con e senza supporto... 46 PNB LIA PNB+LIA
Anestesia Loco-regionale debolezza muscolare piu blocchi? Infusione continua? competenze esecuzione e gestione 47
Local Infiltration Analgesia 1. assenza blocco motorio 2.3. economica facile Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008; 79:174 183 48
a moving needle high volume low concentration infiltrazione dei tessuti periprotesici Anestetico Locale Epinefrina ketorolac Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008; 79:174 183 49
12h morfina PACU 20mg 4h: 8mg 8h:19mg 24h: 35mg 32h: 48mg 48h: 58mg 50
1 2 h pre-op gabapentin 600 mg - paracetamolo SR 2 g - celecoxib 400 mg anestesia spinale 10 mg bupivacaina iperbarica Local infiltration analgesia sufentanil - oxycontin celecoxib 200 mg e paracetamolo 2 g BID - gabapentin 300 mg e 600 mg da POD 0 a POD 7 51
Recupero Funzionale 52
2h preop 8h postop 16h postop 100 mg idrocortisone 100 mg idrocoortisone 100 mg idrocortisone 53
54
blocco femorale adductor canal block LIA 55
placebo 0.125% levobupivacaina 8 ml/h 56
dolore funzione motoria 57
Gold Standard PTG adductor canal block definizione anatomica del canale degli adduttori 58
Chirurgia Ortopedica minore 59
60
Corso BASE SIAARTI Anestesia Loco-regionale & Chirurgia Ambulatoriale 61
Chirurgia Ambulatoriale della Spalla 509 21 months postoperative pain 62
dolore non controllato 2 % 93 % soddisfatti 63
postoperative pain 64
3.6 % fallimento secondario 24 h ne vale la pena? limiti organizzativi 65
Enhanced Recovery After Surgery perfusione tissutale perfusione coronarica attività diaframmata resistenza insulina ALR mobilità intestinale analgesia risposta endocrina risposta infiammatoria paziente intervento chirurgico finalita' 66
Enhanced Recovery After Surgery finalita' trattamento del dolore recupero funzionale 67
Enhanced Recovery After Surgery invasivita della manovra dal centro alla periferia 68