La promozione dell autonomia e il miglioramento degli esiti in chirurgia

Transcript

1 UCO Chirurgia Generale Direttore: Nicolò de Manzini La promozione dell autonomia e il miglioramento degli esiti in chirurgia Nicolò de Manzini Biagio Casagranda Davide Cosola

2 The reduction in health-care expenditures and more efficient use of medical resources [ ] improving patient outcomes while decreasing overall cost DeBarros M Clin Colon Rectal Surg 2013;26: Kehlet introduced ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS) Current evidence and multimodal therapies to decrease surgical stress reduce lenght of stay in hospital (LOSH)

3 Infusione di liquidi goal-directed Gli elementi del protocollo iniziale Ridotto utilizzo di oppioidi / PCA Profilassi TVP Informazioni Preoperatorie/ condivisione del percorso Mobilizzazione precoce Rialimentazione precoce postoperatoria Profilassi atb short ERAS Prevenzione del PONV / procinetici No premedicazione anestesiologica No prep colica (escluso retto) Ridotto digiuno pre-operatorio / eventuale supporto nutrizionale Intervento videolaparoscopico No SNG Rimozione precoce di drenaggi e cateteri Audit

4 Ridotte infezioni, ridotta mortalità perioperatoria Riabilitazione precoce post-operatoria Indipendentemente dalla durata del ricovero

5

6 UCO Chirurgia Generale Direttore: Nicolò de Manzini

7 UCO Chirurgia Generale Direttore: Nicolò de Manzini UCO Chirurgia Generale Direttore: Nicolò de Manzini

8 Team interdisciplinare indispensabile per applicare tutti i parametri INFORMAZIONE / AGGIORNAMENTO MOTIVAZIONE CONTROLLO

9

10 Oltre le tecnologie: ruolo del team e dell audit interno nella Fast Track. Team interdisciplinare motivato + nuove tecnologie Perdite ematiche Linforragia Tempo operatorio Tasso di conversione Dubbio di alterata vascolarizzazione Utilizzo di drenaggi Confezionamento stomie Complicanze mediche Necessità di analgesici.

11 Oltre le tecnologie: ruolo del team e dell audit interno nella Fast Track. Team interdisciplinare motivato + nuove tecnologie Percorso goal directed, personalizzato e globale: sul paziente, sui suoi parametri, sulla riduzione dei fattori di rischio, sull identificazione del grado di rischio del paziente Adeguamento del percorso ERAS nei pazienti che si scostano dal decorso regolare

12 Percorso assistenziale Colloquio con il pz Preparazione all intervento chirurgico Intervento in laparoscopia/ poco invasivo/stan dardizzato Fast-track e dimissione precoce /protetta Oncologo/fisi atra/geriatra Follow-up

13 Parlare- comunicare -accompagnare Colloquio preoperatorio Preparazione preoperatoria Ricovero Dimissione Protetta: RSA, domicilio Accompagnata: Contatto telefonico sistematico (obiettivi!!!) Visite di controllo

14 70 anni nel 1956 Frail is the new Elderly 70 anni nel 2016

15 Il percorso ideale della chirurgia d elezione nella persona fragile Colloquio, piano terapeutico, piano sociale Stabilire sede e data della via d uscita Programmare la data dell intervento

16 Ruolo del team e dell audit interno nell ERAS Team interdisciplinare miglior gestione del paziente che esce dal protocollo standard Pazienti con necessità di prolungato controllo del dolore post-operatorio Pazienti con vomito/ileo post operatorio Estensione degli ambiti di intervento Preoperatorio Postoperatorio Items non chirurgici Pazienti con difficoltà alla riabilitazione Cause di scostamento da un protocollo fast-track per la motoria/respiratoria chirurgia colorettale in elezione

17 Audit : nostra esperienza 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% other protocol omission surgeon choose clinical condition fast-track

18 Il Paziente colorettale DIMISSIBILE Criteri presi in considerazione per scegliere la dimissione: Status del paziente (comorbidità, ASA, stato nutrizionale) Tipo di trattamento (Emidx, Emisx, RRA, TME, ISR +o- Cht-RT neoad.) Clinica (adesione al protocollo, controllo del dolore, ripristino del transito intestinale, assenza di complicanze mediche o chirurgiche) Laboratorio (trend in discesa degli indici di flogosi) Imaging Tra il DIMISSIBILE e il DIMESSO ci sta anche il SOCIALE!!!

19 Obiettivi dei marcatori bioumorali Al chirurgo servono indicatori precoci di possibili complicanze chirurgiche anche tardive Analisi del liquido di drenaggio (IL 6, IL 10, TNFalfa, lisozima, LPS) risultati contrastanti in letteratura (NB: tendenza alla riduzione dell utilizzo dei drenaggi nella pratica clinica) Test di laboratorio: PCR e PCT attualmente i più utilizzati e accreditati

20 Il ruolo della Procalcitonina Migliore AUC: PCR < 100 mg/l in 4 GPO NPV: 95% Nessun vantaggio dal dosaggio della PCT Migliore AUC: POD 3: PCR < 169 mg/l e PCT < 2.7 ng/ml POD 5: PCR < 125 mg/l e PCT < 2.3 ng/ml NPV: 96.9% (PCT 3 POD) L associazione migliora la diagnosi (significativamente solo in 5 POD)

21 Ruolo del team nell implementazione dei percorsi ERAS: Nuovi parametri (goal directed fluidotherapy, ICG) Estendere il concetto di goal directed recovery con particolare riferimento ai pazienti che non rientrano nel percorso standard per motivi clinici Coinvolgere nuove figure professionali per i percorsi di riabilitazione (FKT, supporti nutrizionali) Estendere il coinvolgimento alle strutture territoriali per implementare i percorsi extra ospedalieri

22 ERAS The true focus of ERAS ( ) is the understanding and prevention of the causative factors of perioperative stress and loss of homeostasis This has resulted in reduced rates of morbidity, faster recovery and shorter length of stay in hospital (LOSH) in case series from dedicated centres and in randomised trials LA DIMISSIONE PRECOCE E IL RISULTATO DI UN BUON PROGRAMMA ERAS, NON IL SUO OBIETTIVO

23

24 CONCLUSIONI: Coinvolgimento nelle scelte del personale implicato nel team interdisciplinare Aggiornamento di tutto il team sulle nuove tecnologie e sui relativi effetti benefici al decorso clinico del paziente Flessibilità: saper cambiare strada, adattare le cure al paziente Audit: percorso utile e riproducibile per il monitoraggio e la sensibilizzazione L osservanza al protocollo va adattata, la logistica segue Gotlib Conn et al. Implementation Science (2015)

25 UCO Chirurgia Generale Università di Trieste Grazie per l attenzione