La protesi d anca Luigi Prosperi AUSL Bologna 1
o Perché parlare di protesi d anca Perché o La popolazione invecchia o I budget si restringono migliorare la qualità delle prestazioni applicare principi e criteri di Governo Clinico Sostenibiltà del sistema valutare o Appropriatezza clinico-organizzativa o Efficacia o Esito di tale procedura è essenziale Luci ed Ombre 2
o Cos è e quando si utilizza una protesi d anca Sostituzione totale o parziale dell articolazione coxo-femorale (eventualmente sostituzione od espianto) Protesi d'anca sostituzione parziale Revisione Codice 8152 8153 DRG sostituzione totale 8151 209 Espianto 8005 Principali indicazioni Artropatie degenerative Artrosi Primitiva e Secondaria Artropatie Infiammatorie Osteonecrosi della testa del femore Fratture del collo femorale Requisiti specifici per l accreditamento delle strutture di ortopedia e traumatologia. Delibera di Giunta 27/2004 Intervento di riconosciuta efficacia La protesi d anca rappresenta un opportunità per quasi tutti i pazienti affetti da patologie dell anca che provocano disturbi cronici e limitazione funzionale significativa National Institute of Health, 1994 3
o La dimensione del problema ANNO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Endoprotesi 1.755 2.124 1.937 2.027 2.233 2.301 2.374 2.129 Primaria 4.288 4.565 4.634 5.033 5.350 5.562 5.818 6.234 Rivestimento 0 6 34 76 113 178 217 199 Reimpianto 720 850 866 857 852 823 937 1010 Altro 83 84 88 94 102 114 77 104 Totale 8.846 9.630 9.561 10.090 10.654 10.983 11.429 11.683 Trend d impianto (Dati RER, da RIPO 2000-2007) Artoprotesi Primaria + 45% Tutti gli impianti + 32% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Sostituzione totale 46.839 49.800 52.549 55.320 58.125 61.302 63.789 Sostituzione parziale 21.459 22.090 21.775 21.805 22.007 22.121 21.987 Revisione 6.143 6.633 6.684 6.854 7.035 7.198 7.235 Totale 74.441 78.523 81.008 83.979 87.167 90.621 93.011 % sul totale 70,55% 68,54% 66,14% 64,36% 62,87% 61,13% 59,78% il bisogno assistenziale della chirurgia protesica dell anca è destinato a crescere con una ipotetica stima di raddoppiare i volumi entro il 2025/2030 4
o Le criticità Difficoltà nella valutazione della qualità delle prestazioni e dell assistenza Difficoltà nella valutazione dell efficacia e dell esito dell intervento PROTESI D ANCA Carenza di un adeguato sistema di osservazione, rilevazione e monitoraggio di tale attività Carenza di una precisa conoscenza della domanda e di una corretta programmazione dell offerta 5
Valutazione della qualità dell assistenza e delle prestazioni di artroprotesi d anca - 1 o Tempo di attesa o tra ricovero ed intervento nelle fratture del collo di femore o per ricovero elettivo o Criteri di appropriatezza per l ammissione e le fasi del processo assistenziale o Scelta della tipologia di impianto o Percentuale di complicanze o Generali : TVP, IMA, mortalità o Locali : Lussazione, Infezione o Proporzione delle revisioni o Clinical Competence e Formazione ( volume dei casi trattati) o Continuità assistenziale ( percorso pre e postoperatorio, riabilitativo, etc ) 6
Valutazione della qualità dell assistenza e delle prestazioni di artroprotesi d anca- 2 o Scelta del tipo di impianto Anno Impianti primari Steli Cotili Re-impianti Steli Cotili Elevatissimo numero di Modelli di Ditte 2000 2001 2002 93 98 94 87 92 90 48 55 48 58 64 59 N. di modelli utilizzati in RER 2003 2004 110 99 94 84 60 40 62 46 2005 110 90 44 45 2006 98 87 55 55 2007 113 100 50 60 16 15 o Complicanze Generali : TVP, IMA, mortalità Locali : Lussazione, Infezione 14 12 10 8 6 4 2 0 11,9 3,4 2,4 1,7 9 3,4 3 1,49 0,2 0,3 0,2 0,40,12 0,2 2 Embolia letale IMA Gastropatie Infezioni Urinarie Infezione Precoce Infezione Tardiva TVP Lussazione Anni 1970 Anni 2000 7
Valutazione della qualità dell assistenza e delle prestazioni di artroprotesi d anca- 3 Lussazione: Impatto Numerico ed Economico DRGs 209 9.702 Tasso per % n. di lussazioni ipotetico Costo in ipotetico Artroprotesi Totale Primaria 1,77% 19 184.000 Artroprotesi Parziale 2,30% 13 126.000 Revisione 7,42% 12 116.000 Bologna Bologna 44 426.000 DRGs 209 9.702 Tasso per % n. di lussazioni ipotetico Costo in ipotetico Artroprotesi Totale Primaria 1,77% 100 970.000 Artroprotesi Parziale 2,30% 68 660.000 Revisione 7,42% 69 670.000 Regione 237 2.300.000 DRGs 209 9.702 Tasso per % n. di lussazioni ipotetico Costo in ipotetico Artroprotesi Totale Primaria 1,77% 1.180 11.500.000 Artroprotesi Parziale 2,30% 800 7.750.000 Revisione 7,42% 809 7.850.000 Italia 2.789 27.100.000 8
Valutazione della qualità dell assistenza e delle prestazioni di artroprotesi d anca- 4 o Proporzione delle revisioni (maggiori costi) 10 % ANNO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Reimpianto 720 850 866 857 852 823 937 1010 Totale 8.846 9.630 9.561 10.090 10.654 10.983 11.429 11.683 o Clinical Competence e Formazione Volume dei casi trattati Sopravvivenza per modello mediante analisi multivariata di Cox (dati RIPO) N. Rimozioni % di revisioni Modelli con meno di 300 casi 18.526 457 2.5 Modelli con più di 300 casi 22.689 431 1.9 9
Valutazione dell efficacia e dell esito dell intervento l intervento è o della Qualità e Costo della Protesi o Elevatissimo numero o di ditte produttrici attive sul mercato o di modelli in commercio o Variabilità del prezzo unitario o Tracciabilità dell impianti o Studi di technology assessment o Valutazione costo - efficacia o Sorveglianza e Vigilanza o del dispositivo medico o post-marketing o della Durata o Registri insufficienti e/o incompleti o Report e papers non attendibili o di elevata efficacia clinica o ma insufficiente valutazione o degli Outcome o troppi sistemi e/o strumenti di misurazione (Spesso con Metodologia poco Valida, Sensibile ed Affidabile) 10
Strumenti specifici per la valutazione dei risultati per l anca 1. 1951 Thompsom and Epstein Score (TES) 2. 1954 Merle D Aubigne-Postel hip score 3. 1963 Larson hip evaluation chart ( 1 e 2 ) 4. 1969 Harris hip score 5. 1972 Charnley hip score 6. 1973 Hospital for Special Surgery hip score 7. 1982 Hip fracture functional rating scale 8. 1985 Mayo Clinic hip score 9. 1987 McMaster Toronto artrhritis questionnaire (MACTAR) 10. 1987 Lequesne algofunctional index 11. 1988 Western Ontario and McMaster OA index (WOMAC) 12. 1991 Total hip arthroplasty outcome evaluation 13. 1993 Parkland and Palmer mobility score 14. 1994 Patien Specific index hip rating scale (PASI) 15. 1996 Oxford hip score 16. 2000 Functional recovery score 17. 2003 Lower Extremity Measure ( LEM) 18. 2003 Non-arthritic hip score 19. 2003 Rheumatoid and Arthritis Outcome Score (RAOS) 20. 2003 Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score ( HOOS) 21. 2004 AAOS Hip and Knee Score M. Suk,B.P. Hanson, D.C. Norwell, D.L. Helfet. Strumenti e misure dei risultati in ambito muscolo-scheletrico. Manuale AO, AO Publishing, CIC Edizioni Internazionali, Roma 2006. 11
o Le risposte Progetti di miglioramento clinico/assistenziale e gestionale o Acquisire a più livelli ( regionale / nazionale) di informazioni precise e documentate su questo tipo di chirurgia, costruendo database clinici o Programmi di Governo Clinico o per la sorveglianza e monitoraggio della qualità dell assistenza o innovazione clinico-organizzativa o Sviluppo ed impiego di indicatori o di performance per la valutazione dell assistenza o di appropriatezza o sui ricoveri o sulle procedure o sui dispositivi Progetti o Nazionali o Regionali 12
Progetti Nazionali ISS in collaborazione con il Ministero - Settore Salute - ha attivato 5 progetti di ricerca finalizzata sul tema protesi di anca 1. 2002/2004 - Progetto EIPA - Esiti di Interventi di artroprotesi d Anca, Coordinato dal Dipartimento di Tecnologie e Salute. 2. 2002/2007 - PNLG - Piano Nazionale Linee Guida Revisione sistematica sulle protesi d anca: affidabilità dell impianto. Coordinato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. 3. 2002/2004 - Progetto RIPOP - Registro Implantologia Protesica Ortopedica Poliregionale - Progettazione di un registro nazionale di protesi d anca e sua implementazione in cinque regioni. Coordinato dagli I.O.R. di Bologna. (solo Emilia-Romagna e Puglia avevano una attività di registrazione degli impianti) 2005 - il Progetto è ripartito ( 19 Regioni e 2 Province Autonome si sono rese disponibili a realizzare una Federazione di Registri Regionali coordinati dell ISS. Rapporto ISTISAN 05/1. 4. 2002/2005 - Progetto QUAANCA - Qualità degli interventi di Artroprotesi d Anca. Studio degli esiti a medio termine. Coordinato dalla Regione Puglia con la partecipazione di Lazio, Campania, Emilia-Romagna e Toscana. 5. 2003/2005 - Progetto, "Analisi costo-efficacia degli interventi di artroprotesi d'anca. Coordinato dal Servizio Presidi Ospedalieri della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della Regione Emilia-Romagna. 13
Progetti Regionali -1 o RIPO ( Registro Implantologia Protesica Ortopedica). nato nel 1990 presso gli Istituti Ortopedico Rizzoli 1996 - altri centri della Regione 2000 - tutte le 68 UOC di Ortopedia o 2001/2002 - Indagine regionale sull adozione dei protocolli di profilassi antibiotica perioperatoria. o 2003 - Progetto per la prevenzione delle infezioni in chirurgia. o 2003/2005 - Coordinamento del Progetto Nazionale "Analisi costo efficacia degli interventi di artroprotesi d'anca". o 2004 - Qualificazione dei percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali in protesica d anca e ginocchio. Requisiti specifici per l accreditamento delle strutture di ortopedia e traumatologia. o 2006 - Progetto di innovazione nelle procedure di acquisto di devices ad alto costo (defibrillatori, pacemaker e protesi d anca). o 2007 - Progetto : Analisi e follow-up sui costi degli elementi di artroprotesi d anca in regione. Coordinato dal Gruppo Regionale Tecnologie Sanitarie (GRTS - monitora l utilizzo e la gestione dei Dispositivi Medici). 14
Progetti Regionali -2 o 2006 Istituzione della Commissione Ortopedica Regionale (DG 1066/2006) Con funzioni di promozione di attività di governo clinico attraverso: o definizione di criteri per la valutazione dei processi assistenziali, dei risultati clinici e dei programmi di prevenzione o individuazione di iniziative di monitoraggio e sorveglianza della qualità dell assistenza o formulazione di proposte relative agli assetti clinici e organizzativi e dei percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi per il miglioramento della qualità dell assistenza o sorveglianza e la supervisione sull accessibilità dei servizi e ai tempi di attesa o supporto tecnico-scientifico nelle attività di governo clinico, formazione, innovazione clinica e organizzativa e valutazione dell assistenza. o 2006 - Progetto SIGLA (Sistema integrato Gestione Liste di Attesa) Accesso per priorità in chirurgia ortopedica. Elaborazione e validazione di uno strumento di prioritizzazione (Dossier 147-2007) o 2008 Avvio del Registro Regionale delle Protesi di Spalla o 2008 - Progetto Appropriatezza Protesi d Anca (in progress) o 2009 - Avvio del Progetto per la Raccolta delle Protesi Espiantate (R.E.P.O) o 2010 - Avvio del Registro Regionale delle Protesi di Tibio-Tarsica 15
Progetto Appropriatezza Protesi d Anca (in progress) Raccomandazioni e Criteri per la scelta del tipo di impianto più appropriato in pazienti con indicazione di protesi primaria totale di anca. 16
Progetto Appropriatezza Protesi d Anca (in progress) Le variabili considerate sono: 1) Età: 5 classi <50, 50-59, < 70, 70-80, > 80 2) Sesso: 2 classi : M o F 3) Qualità osso: 2 classi : normale / deficiente 4) Rischio ASA: 3 classi : I-II vs. III vs. IV 5) Attività fisica: 2 classi : normale per età / elevata 6) Peso: 2 classi : < 100 kg / >= 100 kg Metodo RAND-DELPHI Le dimensioni studiate sono: 1) Tipo di protesi: standard, a conservazione di collo, di rivestimento 2) Fissazione della protesi: cementata, ibrida, non cementata 3) Tipo di accoppiamento: Metallo-metallo, Ceramicaceramica, Ceramica polietilene, Metallo poletilene 17
Progetto Appropriatezza Protesi d Anca (in progress) Età / Peso 18
Progetto Appropriatezza Protesi d Anca (in progress) I risultati al prossimo convegno 19
Azienda USL di Bologna o Partecipato a tutti i progetti ed obiettivi regionali o Attivato progetti interni o Programma Percorsi della Riabilitazione (definizione e realizzazione di percorsi assistenziali per specifiche patologie per una dimissione precoce e la riabilitazione domiciliare) o Progetto : Continuità assistenziale nel paziente con frattura del terzo prossimale del femore o Programma Liste di Attesa o Accreditamento Ortopedie (dicembre 2009) (percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali) 20
PROTESI D ANCA o Conclusioni / 1 Il tema della protesi per la sostituzione d anca è di largo interesse per tutti le componenti del Sistema Sanitario Nazionale ( cittadini, clinici, management ) poiché o è frequente, con un trend in costante aumento o incide considerevolmente sui costi sanitari o per i volumi di attività o perché l industria immette continuativamente sul mercato modelli nuovi, anche se non sempre innovativi o valutazione difficile o di sicurezza (monitoraggio di sopravvivenza degli impianti) o di efficacia e di costo-efficacia delle protesi o può essere facilitata dalla disponibilità di database clinici dedicati, il Registro Regionale (RIPO) comprende un ampio follow-up (9 anni) 21
PROTESI D ANCA o Conclusioni / 2 Le criticità e le possibili risposte: Tempistica Appropriatezza clinica Riduzione complicanze Appropriatezza organizzativa Valutazione di qualità, costo e durata della protesi Accessibilità in urgenza per frattura collo femorale Monitoraggio liste d attesa per l intervento d elezione Definizione dei criteri di appropriatezza per la scelta del tipo di impianto Individuazione di uno strumento clinico condiviso per la valutazione dei risultati Adesione a LG, implementazione protocolli applicativi Formazione, sviluppo clinical competence Qualificazione dei percorsi diagnostico-terapeutici (best practice) e produzione di procedure per la gestione delle diverse fasi assistenziali Promozione di modelli per la Continuità Assistenziale: integrazione in fase intrah (UO Ortopedia/UO Riabilitazione, etc) ed extrah (MMG, ADI, Sociale, Privato accreditato, etc) Messa a punto di un Registro Nazionale, che permetta di effettuare studi sull efficacia degli impianti anche attraverso il confronto tra l operatività delle strutture Tracciabilità dell impianto Variabilità di tipologia e costi dei modelli in commercio: applicazione di modelli di costo-efficacia 22
GRAZIE 23